李彥君，楊朝坤，李明前，曹 安

（1.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637600；2.宜賓市第二人民醫(yī)院胸心外科，四川 宜賓 644000）

胸腔鏡肺葉切除術(shù)（thoracoscopic lobectomy）已成為治療早期肺癌的首選手術(shù)[1-3]，術(shù)后常規(guī)安置胸腔引流管，其目的是排出氣體和液體，恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓，并且可以早期發(fā)現(xiàn)出血或乳糜漏[4-6]。但胸腔引流管會(huì)加重患者術(shù)后疼痛、降低活動(dòng)能力并且影響肺功能恢復(fù)[7，8]，這與ERAS 概念相違背[9]，因此優(yōu)化胸腔引流管非常有必要。本研究主要分析胸腔鏡肺葉切除術(shù)后置入16F 引流管接負(fù)壓球引流的可行性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月-2020 年12 月于宜賓市第二人民醫(yī)院胸外科行三孔胸腔鏡肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的肺癌患者135 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)方式為三孔胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)；②術(shù)后病理診斷為肺癌，TNM 分期為Ⅰ～ⅢA 期；③術(shù)程順利，無膈神經(jīng)、支氣管、大血管等損傷，無明顯肺漏氣，無明顯活動(dòng)性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部切除或肺段切除者或未行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃；②胸腔廣泛致密粘連致整個(gè)胸膜剝離創(chuàng)面較大；③中轉(zhuǎn)開胸者；④合并其他惡性腫瘤者。根據(jù)引流方式不同將患者分為試驗(yàn)組77 例，對(duì)照組58 例。試驗(yàn)組男26 例，女51 例；年齡31～76 歲，平均年齡（56.64±8.73）歲；TNM 分期：Ⅰ期58 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期2 例；切除部位：上葉42 例，中葉9 例，下葉26 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0 例，糖尿病6 例，COPD 4 例，冠心病3 例；吸煙18 例。對(duì)照組男17 例，女41 例；年齡35～73 歲，平均年齡（57.76±8.76）歲；TNM分期：Ⅰ期44 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期5 例；切除部位：上葉35 例，中葉6 例，下葉17 例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3 例，糖尿病5 例，COPD 8 例,冠心病2 例；吸煙11 例。兩組年齡、性別、TNM 分期、切除部位、基礎(chǔ)疾病、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身靜脈麻醉，選擇患者第7 肋腋中線為觀察孔，置入Trocar 及胸腔鏡探查胸腔情況，腋后線偏后第9 肋間為副操作孔，第3 或第4 肋間腋前線做長約3～4 cm 的主操作孔。VATS 手術(shù)方式應(yīng)用單向式胸腔鏡肺葉切除法[10]，然后在影像和直視相結(jié)合下清掃各組淋巴結(jié)。右側(cè)手術(shù)常規(guī)清掃2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃5、6、7、8、9、10 組淋巴結(jié)。關(guān)胸前仔細(xì)止血，修補(bǔ)縫合較明顯的漏氣點(diǎn)，并充分鼓肺，盡最大可能減少殘腔。

引流管應(yīng)用方法如下：①試驗(yàn)組：雙側(cè)下葉肺癌根治術(shù)后于胸腔鏡孔留置16F 引流管（胸腔內(nèi)引流管全程開多個(gè)側(cè)孔），經(jīng)支氣管殘端旁由肺門后方放至胸頂，而雙側(cè)上葉或中葉肺癌根治手術(shù)后于胸腔鏡孔留置16F 引流管（胸腔內(nèi)引流管全程開多個(gè)側(cè)孔），經(jīng)支氣管殘端旁由肺門前方放至胸頂，末端均接負(fù)壓球（江陰市康捷醫(yī)療科技有限公司），見圖1；②對(duì)照組：手術(shù)切口及肺癌根治手術(shù)同觀察組，術(shù)畢經(jīng)胸腔鏡孔斜向上方放置32F 硅膠引流管，前端緊靠胸頂，引流管最后1 個(gè)側(cè)孔距離胸壁約2 cm，末端接水封瓶，見圖2。

圖1 16F 引流管接負(fù)壓球引流

圖2 傳統(tǒng)胸腔閉式引流

1.3 術(shù)后處理 每24 h 記錄1 次引流量，并保持負(fù)壓球干癟，呈負(fù)壓狀態(tài)。術(shù)后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽咳痰、早期下床活動(dòng)，必要時(shí)刺激患者咳嗽?；颊咝写策呅夭縓 射線片檢查，若肺部復(fù)張良好，無明顯氣體引出且胸腔引流量＜100 ml/24 h，則可拔除引流管。術(shù)后疼痛處理均靜脈或口服非阿片類藥物[11]。患者出院前復(fù)查X 射線，顯示無明顯液氣胸以及肺不張即可出院。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后引流效果（胸腔引流管留置時(shí)間、胸腔總引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、住院費(fèi)用）以及術(shù)后疼痛情況。術(shù)后疼痛情況：包括術(shù)后24 h 視覺模擬評(píng)分（the visual analogue scale，VAS）[12]和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用天數(shù)，其中VAS 總分為0～10 分，0 分為無痛、1～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、7～10 分為重度疼痛，評(píng)分越高表明患者疼痛越強(qiáng)烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后引流效果比較 兩組胸腔總引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后引流效果比較（）

表2 兩組術(shù)后引流效果比較（）

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛情況比較（）

表3 兩組術(shù)后疼痛情況比較（）

3 討論

胸腔鏡手術(shù)可減少胸壁的創(chuàng)傷，加速術(shù)后康復(fù)的過程，但術(shù)后需要常規(guī)放置胸腔閉式引流管，有助于胸腔積液排出體外，消除胸腔殘腔，促進(jìn)肺復(fù)張并且可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后漏氣、出血和乳糜胸等并發(fā)癥[4-6]。因此，在選擇胸腔引流管時(shí)，應(yīng)首先考慮患者的安全性和有效性[13]。You J 等[7]研究認(rèn)為，肺切除術(shù)后單根胸引管是安全、可行的，達(dá)到滿意引流效果的同時(shí)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且可降低術(shù)后疼痛，利于患者術(shù)后恢復(fù)。Song Y 等[14]研究認(rèn)為，較粗胸引管引起的術(shù)后疼痛和膈肌刺激不利于加速患者術(shù)后恢復(fù)。因此，優(yōu)化胸腔引流管對(duì)胸外科手術(shù)后的快速康復(fù)是非常有必要的。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組患者均未發(fā)生術(shù)后新發(fā)房顫。據(jù)報(bào)道[15]，胸膜腔內(nèi)殘腔的發(fā)生率為5%～40%，胸內(nèi)殘腔會(huì)通過剩余的肺過度擴(kuò)張、縱隔移位、膈肌抬高和肋間空間縮短來消除，肺切除的范圍、潛在的肺實(shí)質(zhì)疾病以及剩余肺的順應(yīng)性和體積是導(dǎo)致胸內(nèi)殘腔發(fā)展的主要因素。Pan XJ 等[16]認(rèn)為，胸內(nèi)殘腔的持續(xù)存在可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是胸膜感染，從而延長患者住院時(shí)間，不利于患者快速康復(fù)。因此，預(yù)防術(shù)后殘腔形成非常有必要。而16F 引流管支氣管殘端旁引流優(yōu)于傳統(tǒng)閉式引流的原因可能是：①無論是上葉還是中下葉肺癌手術(shù)，引流管均經(jīng)支氣管殘端旁由肺門抵達(dá)胸膜頂部，同時(shí)負(fù)壓球產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)壓吸引作用，更有利于余肺擴(kuò)張，并幫助胸腔恢復(fù)負(fù)壓；②負(fù)壓吸引可以增加胸腔內(nèi)氣體引流，促進(jìn)兩層胸膜相互粘連[17]；③細(xì)引流管減輕了術(shù)后疼痛，患者更愿意下床行走，有效咳嗽更多，進(jìn)而促進(jìn)了肺復(fù)張[18，19]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組胸腔總引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示試驗(yàn)組引流管臨床引流效果與傳統(tǒng)胸管相同。另外，試驗(yàn)組術(shù)后24 h VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Song Y 等[14]研究相同。分析其原因，除細(xì)引流管對(duì)肋間神經(jīng)壓迫更少外，16F 引流管材質(zhì)更柔軟，對(duì)肺及壁層胸膜刺激較小[19]。同時(shí)，試驗(yàn)組引流管末端接負(fù)壓引流球，無需提一次性引流瓶活動(dòng)，患者可以方便地將負(fù)壓引流球置于衣袋內(nèi)，便于早期下床，利于胃腸道功能恢復(fù)，進(jìn)而縮短術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用天數(shù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)水封瓶胸引流管相比，16F 引流管支氣管殘端旁引流有助于減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后胸內(nèi)殘腔發(fā)生幾率，且不會(huì)造成任何額外的不良后果。