劉 允,孫 含,楊 陽,張 蜀,馮志芬

河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院,河南475000

心血管疾病是近年來我國居民死亡原因之首,也是50歲以上人群的第一大疾病負(fù)擔(dān)。心力衰竭是心血管疾病病人的死因之一,慢性心力衰竭在世界范圍內(nèi)影響著成人的身體健康[1]。慢性心力衰竭是(chronic heart failure,CHF)是由于原發(fā)性心臟病的反復(fù)損傷而造成的心肌泵血功能衰退,心臟搏血量無法滿足機(jī)體需要的一種長期、持續(xù)的病理狀態(tài)。國外研究顯示,慢性心力衰竭病人出院后再入院率達(dá)24.8%[2]。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019概要》[3]顯示,我國目前心力衰竭病人達(dá)890萬例,患病率及死亡率還在不斷升高。心力衰竭病人反復(fù)再入院不僅導(dǎo)致病人心功能下降,生存質(zhì)量降低,也給家庭帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。提高慢性心力衰竭病人自我管理能力,降低心力衰竭病人再入院率已成為亟待解決的問題。過渡期護(hù)理是指從某種形式、形態(tài)和活動向另一狀態(tài)、形態(tài)和活動過渡的過程[4],是由護(hù)士主導(dǎo),醫(yī)務(wù)人員、病人家屬或照護(hù)者等協(xié)助,通過喚起病人對自身健康的責(zé)任感,增強(qiáng)其獲得知識的能力,從而實(shí)現(xiàn)自我健康管理[5]。國內(nèi)外研究顯示,過渡期護(hù)理能夠提高病人的自我管理能力[6-9],降低病人再入院率[10]。但這些相關(guān)的研究零散分布且質(zhì)量良莠不齊,缺少特異性的指南和最佳證據(jù)的總結(jié)。因此,本研究通過系統(tǒng)檢索過渡期護(hù)理在慢性心力衰竭病人中應(yīng)用的相關(guān)研究,并運(yùn)用循證的方法對證據(jù)進(jìn)行評價、提取和總結(jié),最終形成最佳證據(jù),為慢性心力衰竭病人過渡期護(hù)理臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

依照“6S”證據(jù)金字塔模型,從上而下檢索BMJ Best Practice、Up To Date、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、the Cochrane Library、美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)、美國心力衰竭協(xié)會(Heart Failure Society of America,HFSA)、美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology,ACC)、美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ),并補(bǔ)充檢索綜合數(shù)據(jù)庫PubMed、EMbase、CINAHL、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索,英文檢索詞為:“transitional care /discharge planning/continuity of patient care/discharge plan/patient discharge/patient transfer” “heart failure/cardiac failure/congestive heart failure/chronic heart failure/CHF/HF”;中文檢索詞為:“過渡期護(hù)理/延續(xù)護(hù)理/出院計劃/出院準(zhǔn)備服務(wù)”“心力衰竭/慢性心衰/慢性心力衰竭/心衰”。檢索時限為建庫至2022年5月8日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具[11],采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題,并界定文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對象為慢性心力衰竭病人(年齡≥18歲);②干預(yù)方法為過渡期護(hù)理相關(guān)措施;③應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為給慢性心力衰竭病人提供指導(dǎo)的心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員;④結(jié)局指標(biāo)為慢性心力衰竭病人的再入院率、病人滿意度、住院時間等;⑤證據(jù)應(yīng)用場所包括心內(nèi)科病房、社區(qū)居家等;⑥證據(jù)類型為中英文公開發(fā)表的指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究計劃書或報告書;②信息不全、以摘要的形式發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn);③合并有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

①指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用2016年的臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ),AGREE Ⅱ包括6個領(lǐng)域、23個條目和額外的2個綜合評價詞條,每個條目1～7分。指南的推薦等級分為3級:A級(6個領(lǐng)域的得分均≥60%)、B級(≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個,但有<60%的領(lǐng)域)、C級(<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個)[12]。②系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具[13],包括11個條目,每個條目評價為“是”“否”“不清楚”“不適用”。③專家共識采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心針對專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價工具[13],包括6個條目,每個條目評為“是”“否”“不清楚”“不適用”。④證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn),根據(jù)原始研究類型按照J(rèn)BI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評價工具進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.4 評價過程

所有文獻(xiàn)均由2名經(jīng)過規(guī)范循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行評價,若遇分歧,由第3名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的成員介入進(jìn)行判定。當(dāng)證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)沖突或不一致時,遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

1.5 證據(jù)提取與整合

逐篇閱讀納入的證據(jù),根據(jù)PIPOST進(jìn)行提取,再根據(jù)主題進(jìn)行匯總。采用2014年版JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)對所收錄證據(jù)進(jìn)行等級劃分[14],并按證據(jù)種類將其分為1～5級,1級為最高級別,5級為最低級別。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入15篇文獻(xiàn)[15-29],包括6篇指南[15-20],3篇系統(tǒng)評價[21-23],4篇證據(jù)總結(jié)[24-27],2篇專家共識[28-29]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果(見表2)

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果(見表3)

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果

證據(jù)總結(jié)追溯到原始文獻(xiàn)進(jìn)行評價,本研究納入4篇證據(jù)總結(jié)[24-27],追溯原始文獻(xiàn)2篇指南[15,30],1篇系統(tǒng)評價[31],1篇綜述[32]。其中1篇與納入的指南相同,另1篇指南評價結(jié)果見表2;Allen等[31]的研究是證據(jù)總結(jié)[26]對應(yīng)的原始文獻(xiàn),在“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)”為“否”,其余均為“是”;Naylor等[32]的研究是證據(jù)總結(jié)[27]的原始文獻(xiàn),評價結(jié)果在“觀點(diǎn)是否來源于有影響力的專家”為“不清楚”,其余項(xiàng)目均為“是”。

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入2篇專家共識[28-29],具體評價結(jié)果見表4。

表4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究通過對證據(jù)的提取與整合,最終納入19條證據(jù),見表5。

表5 慢性心力衰竭病人過渡期護(hù)理證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

證據(jù)1～證據(jù)2總結(jié)了過渡期護(hù)理在慢性心力衰竭病人中的應(yīng)用原則。有研究強(qiáng)調(diào),在病人出院前通過納入結(jié)構(gòu)化過渡期護(hù)理來啟動疾病管理計劃的重要性[33]。過渡期護(hù)理干預(yù)措施包括出院前的病人教育(心力衰竭管理、藥物管理)、出院計劃(包括藥物審查、制定個性化的護(hù)理計劃)以及有計劃的、結(jié)構(gòu)化的、主動的后續(xù)行動[34]。有研究表明,讓心力衰竭病人自己參與到自我管理的項(xiàng)目中,有助于激勵病人對疾病負(fù)責(zé)[29,35],提高其自我管理的能力。因此,在臨床工作中制定過渡期護(hù)理計劃應(yīng)詳盡、全面,以提高病人的參與度,提高其自我管理能力。

證據(jù)3～證據(jù)7涉及病人入院24 h內(nèi)的評估,此階段主要是對剛?cè)朐旱牟∪诉M(jìn)行各方面的評估,盡早識別病人可能存在的出院后的障礙,為制定個體化過渡期護(hù)理計劃提供依據(jù),也利于組織多學(xué)科團(tuán)隊制定計劃并實(shí)施。研究顯示,多學(xué)科團(tuán)隊的早期評估利于減少心力衰竭病人的再住院率,提高病人的自我管理能力[31]。團(tuán)隊成員相互溝通是過渡期護(hù)理計劃成功實(shí)施的保障[36]。由于過渡期護(hù)理涉及醫(yī)院到家庭及多學(xué)科間的相互協(xié)作,且需要專人(護(hù)士)進(jìn)行協(xié)調(diào),相互溝通可以使病人順利實(shí)現(xiàn)過渡。

證據(jù)8～證據(jù)14聚焦于病人住院期間,此階段涉及病人的癥狀管理及健康教育。內(nèi)容主要包括癥狀的識別和管理、心力衰竭藥物的使用、出入量管理等。有研究表明,病人不知道如何遵循醫(yī)生關(guān)于飲食、鍛煉、自我監(jiān)測和藥物治療的建議,導(dǎo)致1/3的病人再次入院[37]。因此,在病人住院期間應(yīng)注重病人自我管理方面(飲食、藥物、運(yùn)動、康復(fù)、液體等)的健康教育。對穩(wěn)定型或癥狀較輕的慢性心力衰竭病人,嚴(yán)格限制液體的攝入不能改善病人的結(jié)局也不能提高病人生活質(zhì)量[38]。因此,建議向不同類型、不同癥狀的病人提供不同的鈉和液體的攝入量。相對于藥物管理及飲食管理,心力衰竭病人的運(yùn)動依從性較差,主要與病人的認(rèn)知水平低、害怕運(yùn)動會帶來不良的后果有關(guān)[39]。有氧運(yùn)動可以提高病人的運(yùn)動能力及生活質(zhì)量,且安全可行[40]。目前,臨床工作應(yīng)注重醫(yī)護(hù)人員和病人的宣教與學(xué)習(xí),提高病人的運(yùn)動依從性。

證據(jù)15～證據(jù)16描述了病人出院前1 d應(yīng)做的過渡期的后期準(zhǔn)備,出院前1 d是病人安全過渡到家庭的關(guān)鍵時間段,此期間要確認(rèn)病人所需物品是否齊全、家庭環(huán)境準(zhǔn)備是否充分。有研究表明,若病人出院前家庭環(huán)境準(zhǔn)備不充分或缺少護(hù)理設(shè)備,可能會造成病人出院延遲[41]。因此,在此階段應(yīng)對病人住院期間的問題和出院的準(zhǔn)備工作進(jìn)行審查,確保不會影響病人的過渡。對病人再次進(jìn)行健康教育,確定病人是否掌握了自我管理,旨在促進(jìn)病人向家庭的順利過渡,提高整體生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究表明,藥物管理對心力衰竭病人的自我管理至關(guān)重要,尤其病人的服藥依從性[42-43]。因此,再次向病人進(jìn)行健康教育時要仔細(xì)詢問病人是否知道正確的藥物、劑量、方法、時間、頻率,提高其用藥依從性。

證據(jù)17～證據(jù)19為病人出院后,此期間主要關(guān)注隨訪和過渡期護(hù)理計劃的有效性。多項(xiàng)研究表明,出院后的早期電話隨訪是降低心力衰竭病人再入院的重要干預(yù)措施[44-45]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重與病人持續(xù)的溝通,包括隨訪和電話支持,更加有效地提高病人的自我管理能力,減少再入院。

4 小結(jié)

過渡期護(hù)理的實(shí)施能提高病人的自我管理能力,從而降低慢性心力衰竭病人的再入院率。本證據(jù)總結(jié)包含了過渡期護(hù)理的原則和內(nèi)容,臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)匯總的證據(jù)為慢性心力衰竭病人制定相應(yīng)的護(hù)理計劃。由于不同的文化背景、生活習(xí)慣的影響,在應(yīng)用證據(jù)總結(jié)時應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平和文化背景等,遵循個體化原則,分析證據(jù)應(yīng)用的障礙因素和促進(jìn)因素,審慎地將證據(jù)應(yīng)用于臨床。