趙 華,畢研新,付茂亮,李欽濤

東阿縣人民醫(yī)院,山東252200

機械通氣(mechanical ventilation,MV)是重癥監(jiān)護室(ICU)危重癥病人搶救以及治療的主要手段之一[1],而機械通氣有序撤機是ICU中重要且具挑戰(zhàn)性的問題之一[2]。撤機過程包括3步,即撤機篩查、撤機和拔除氣管插管。與長期機械通氣病人相比,早期成功撤機的病人并發(fā)癥更少、死亡率更低且住院費用更少[3-5]。傳統(tǒng)撤機是由醫(yī)生每日評估病人是否具備撤機條件,但在實際工作中,由于不同醫(yī)生對撤機的判斷不同,容易低估病人可以順利撤機的能力而導(dǎo)致醫(yī)源性的撤機延遲[6-8],增加了病人ICU住院時間及經(jīng)濟負擔(dān),占用大量醫(yī)療資源。近年來國外有研究證實,護士通過培訓(xùn)后在呼吸機管理中起著核心作用,有足夠能力主導(dǎo)程序化撤機,并且得到了醫(yī)生的認可與支持[9-12]。目前,我國關(guān)于這方面的研究較少。本研究在ICU開展了由呼吸治療小組主導(dǎo)機械通氣病人程序化撤機的研究,取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年6月由醫(yī)生憑經(jīng)驗評估撤機的61例機械通氣病人為對照組,2021年7月—2021年12月由呼吸治療小組運用改良Burns撤機評分量表(M-BWAP)啟動程序化撤機方案進行撤機的61例病人為試驗組。納入標準:①年齡18～80歲;②ICU機械通氣時間48 h至2周。排除標準:①機械通氣時間>2周直接氣管切開的病人;②由疾病導(dǎo)致不可逆的呼吸衰竭;③疾病終末狀態(tài);④進行程序化撤機前死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組在性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)評分、疾病類型等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

在早上查房期間,由ICU醫(yī)生憑經(jīng)驗評估對照組病人撤機時機,護士執(zhí)行醫(yī)囑,若病人出現(xiàn)病情變化,護士及時告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑予以處理,做好相關(guān)氣道護理。試驗組由呼吸治療小組運用M-BWAP量表啟動程序化撤機方案并進行撤機,具體如下。

1.2.1 成立呼吸治療小組

本研究小組由10名護士(碩士2名,本科8名)和2名醫(yī)生組成。其中的10名護士組成呼吸治療小組,包括護士長1名、副主任護師1名、主管護師5名、護師3名。ICU工作年限均>10年。2名護士參加了呼吸治療培訓(xùn)班并取得了結(jié)業(yè)證書。護士長擔(dān)任組長,為程序化撤機方案的有效運作提供有力保障;呼吸治療小組其他護士負責(zé)每日撤機篩查及主導(dǎo)撤機過程;醫(yī)生負責(zé)處理撤機過程中出現(xiàn)的問題。

1.2.2 程序化撤機方案培訓(xùn)及考核

由2名醫(yī)生及經(jīng)過專業(yè)化呼吸治療培訓(xùn)的2名護士對呼吸治療小組護士進行15個學(xué)時培訓(xùn)。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括M-BWAP撤機評分量表各項指標的解讀、動脈血氣分析、呼吸機參數(shù)設(shè)置、撤機方案實施流程;操作培訓(xùn)包括自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial,SBT)、氣囊漏氣試驗(cuffleak trial,CLT),培訓(xùn)完提供1個月的實習(xí)期,有利于醫(yī)生與護士之間進行規(guī)范化溝通,使護士理解并掌握方案的實施流程,實習(xí)期滿進行考核,考試考核合格后進行臨床實施。M-BWAP量表是由Burns等[13-15]于2010年改良,該量表包括20個條目,明確規(guī)定了各指標的閾值,其中格拉斯哥昏迷評分(GCS)<6分計1分,6～10分計3分,>10分計5分,其余指標符合標準計5分,不符合標準計0分。量表總分100分,得分≥60分判斷為符合撤機標準,見表2。

表2 M-BWAP量表

(續(xù)表)

1.2.3 方案實施

通過系統(tǒng)化的培訓(xùn)及考核后,呼吸治療小組運用M-BWAP量表對機械通氣>48 h的重癥病人啟動程序化撤機方案。要求病人的鎮(zhèn)痛目標:重癥監(jiān)護病人疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)評分<2分;鎮(zhèn)靜目標:Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation Sedtion Scale,RASS)評分-1～0分。每日08:00由呼吸治療小組按照M-BWAP量表進行篩查,量表內(nèi)的每項指標均為近24 h內(nèi)測得,當(dāng)M-BWAP量表評分≥60分時則嘗試撤機,并進行SBT,未通過SBT者恢復(fù)測試前參數(shù),分析失敗原因,次日再進行評估。進行第3步時SBT持續(xù)時間為30 min,若失敗,次日進行SBT的時間為120 min。具體方案見表3。另外,在撤機試驗過程中為了解除病人焦慮、恐懼情緒,并進行有效溝通,團隊制作了指針式漫畫需求卡片,讓不識字的病人通過旋轉(zhuǎn)指針表達自己的需求。

表3 機械通氣程序化脫機方案

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組病人每日撤機篩查例數(shù);每日撤機篩查及時率=每日撤機篩查例數(shù)/機械通氣總例數(shù)×100%;第1次SBT成功率=SBT成功例數(shù)/第1次進行SBT的總例數(shù)×100%;撤機時間:撤機程序開始至病人與呼吸機成功斷開連接之間的時間;平均機械通氣時間:每組機械通氣總時間/每組機械通氣病人例數(shù)(h);撤機失敗:定義為需要在撤機48 h內(nèi)進行無創(chuàng)正壓通氣或再插管;ICU住院時間:入住ICU到轉(zhuǎn)出ICU的天數(shù)(d)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣病人撤機相關(guān)評價指標比較(見表4)

表4 兩組機械通氣撤機相關(guān)評價指標比較

3 討論

2018年,英國、澳大利亞、新西蘭就已經(jīng)有護士主導(dǎo)撤機評估、調(diào)整呼吸機參數(shù)、SBT和拔除氣管插管等[16]。目前,國內(nèi)鮮有相關(guān)研究報道。2021年國內(nèi)僅發(fā)表了2篇關(guān)于護士主導(dǎo)撤機的研究進展及證據(jù)總結(jié)[17-18]。國內(nèi)ICU護士認證的資質(zhì)尚不明確,存在“重培養(yǎng)”“輕使用”的現(xiàn)象[19]。資深護士因為資質(zhì)受限導(dǎo)致工作能力得不到充分發(fā)揮。而在實際臨床工作中醫(yī)生需同時管理多例危重病人,通常在上午查房時評估病人是否撤機,不能在病人床邊持續(xù)觀察評估,即使病人能夠耐受通氣壓力,滿足下調(diào)參數(shù)的條件,醫(yī)生也無法及時在床旁進行調(diào)整,影響撤機進程,而護士作為病人的首要觀察者,能在第一時間對病人撤機過程中的病情變化做出分析、反饋和決策,使整個撤機流程緊密連接,更易進行撤機判斷。對醫(yī)生而言,節(jié)省了醫(yī)生的時間,有助于把時間和精力放在疑難重癥的診斷上[20],降低了醫(yī)療成本,提高了護士的積極性和職業(yè)價值。

有研究顯示,經(jīng)歷了非計劃拔除氣管插管的ICU病人50%以上不需要再次插管[21],表明臨床醫(yī)生可能會低估病人的呼吸能力,造成撤機延遲和醫(yī)療資源浪費。隨著撤機相關(guān)循證證據(jù)不斷更新[22-23],Burns等[13-15]將Burns撤機評分量表(BWAP)修訂為M-BWAP量表,該量表的敏感度、特異度分別為81.4%和82.1%,評估撤機成功率與拔管成功率均優(yōu)于BWAP量表[15],且各項評估指標閾值清晰,護士易于理解,可以在10 min內(nèi)完成量表的評估,以此來判斷是否啟動程序化撤機方案。有研究表明,護士通常比醫(yī)生更嚴格遵守規(guī)程[9],護士經(jīng)培訓(xùn)后有足夠能力主導(dǎo)程序化撤機。目前,SBT的最佳持續(xù)時間尚不清楚。有研究表明,對于初次SBT失敗的病人,一般將后續(xù)SBT延長超過30 min,最多2 h[9,24-26]。根據(jù)以上研究,本研究采用個體化的方法,對于>48 h的機械通氣重癥病人,可延長SBT時間至120 min來確保病人具備撤機拔管條件。

ICU清醒病人在撤機過程中因為焦慮、恐懼導(dǎo)致撤機困難已經(jīng)成為臨床十分重要的護理問題之一[27-28]。相比醫(yī)生,護士撤機具有更大的優(yōu)勢,護士可以從各個方面了解病人的狀況,撤機前給予病人心理護理干預(yù),增強病人對撤機的認知,提高身體的應(yīng)對能力[29-32]。在進行SBT前做好氣道管理,給予淺吸引,減少不必要的刺激,防止誘發(fā)支氣管痙攣而導(dǎo)致SBT失敗。撤機過程中護士給予拍背、鼓勵病人進行慢頻率呼吸,每分鐘10～15次,從而增加病人的安全感,轉(zhuǎn)移注意力。在撤機過程中護士能隨時給予病人幫助,通過協(xié)助改變體位等方式使其保持舒適,更敢于嘗試自己呼吸,主動參與撤機過程,提升撤機自信。

4 小結(jié)

綜上所述,在ICU組建以護士為主導(dǎo)的呼吸治療小組是安全且容易實施的。本研究中撤機失敗率、ICU住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明護士主導(dǎo)撤機過程中沒有增加病人的不良事件。由于本研究是在本院醫(yī)護融合管理模式下的綜合ICU中進行,研究結(jié)果僅代表本院ICU的機械通氣撤機狀況,但為呼吸治療小組護士主導(dǎo)程序化撤機的方式提供了借鑒經(jīng)驗。