滕麗婷,謝小華,曹思敏,田欣怡

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西547000;2.深圳市第二人民醫(yī)院;3.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;4.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院

隨著人口老齡化程度的加重,失能人群也隨之增加,失能將成為老齡化社會主要面臨的挑戰(zhàn)之一。目前,我國半失能/失能老年人約達(dá)到4 000萬人,截至2025年,預(yù)計達(dá)5 500萬人[1]。腦卒中是全球第二大死因,腦卒中后常存在吞咽障礙、偏癱、失語、社交障礙等不同程度的失能,是老年失能人群的主要危險因素[2-3]。有研究顯示,我國有75%～80%的腦卒中病人會遺留不同程度的功能障礙,在腦卒中發(fā)病1年內(nèi),病人的失能率處于38.2%～62.8%[4]。腦卒中后失能不僅給病人及家庭帶來經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān),還能增加老年病人死亡風(fēng)險[5]。目前,研究老年腦卒中病人發(fā)生失能因素的研究較多,現(xiàn)對老年腦卒中失能概念及流行病學(xué)現(xiàn)狀、老年腦卒中病人失能影響因素進(jìn)行綜述,明確腦卒中病人失能的影響因素,有利于醫(yī)護(hù)人員針對主要影響因素制定治療、護(hù)理、康復(fù)方案,降低腦卒中病人失能風(fēng)險,避免老年腦卒中病人失能程度進(jìn)一步加重。

1 失能概念及老年腦卒中病人失能流行病學(xué)現(xiàn)狀

2001年,世界衛(wèi)生組織(WHO)將失能進(jìn)行定義:失能包含身體結(jié)構(gòu)、功能活動及社會參與3個方面,失能是指由于機(jī)體衰老、疾病因素或心理障礙等原因造成吃飯、穿衣、上廁所、控制大小便、室內(nèi)移動、洗澡等6項指標(biāo)生活不能自理,主要好發(fā)于老年人[6]。2015年,WHO發(fā)布的世界老齡化與健康報告中強(qiáng)調(diào)失能的社會作用,重視個人因素與環(huán)境的相互作用[7],失能表現(xiàn)為內(nèi)在能力和社會參與度降低,表現(xiàn)在認(rèn)知、移動、日常生活活動、與人相處、生活活動、社會參與等多個領(lǐng)域。我國的一項前瞻性全國醫(yī)院隊列研究結(jié)果顯示,首次腦卒中后病人1年內(nèi)失能率為16.6%[8]。非洲學(xué)者Olindo等[9]的研究顯示,首次腦卒中后幸存病人的失能率為28.8%。伊朗的1項研究顯示,首次腦卒中病人1年內(nèi)失能率為18.5%[10]。不同國家的學(xué)者所采用的失能評估工具不同,所導(dǎo)致的失能率也大不相同。

2 老年腦卒中病人失能影響因素

將目前已發(fā)現(xiàn)的腦卒中病人失能影響因素進(jìn)行分類,可以分為社會人口學(xué)因素、臨床相關(guān)因素、腦卒中相關(guān)因素、實驗室檢查指標(biāo)。

2.1 社會人口學(xué)因素

2.1.1 年齡

年齡是老年人失能的重要危險因素,隨著年齡的增長,老年人失能風(fēng)險增加,然而對于老年腦卒中人群,其發(fā)生失能的風(fēng)險會更高[11]。老年人往往患有慢性疾病。有研究發(fā)現(xiàn),年齡在80歲及以上的急性缺血性腦卒中病人在腦卒中發(fā)作后3個月內(nèi)出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險約是60歲以下病人的6倍[12]。

2.1.2 吸煙

Qawasmeh等[13]研究發(fā)現(xiàn),吸煙與病人入院時腦卒中嚴(yán)重程度相關(guān),吸煙是缺血性腦卒中病人預(yù)后最強(qiáng)的預(yù)測因素之一。吸煙可促進(jìn)血栓形成,動脈血管收縮,減少腦血流量,增加了腦卒中的短期風(fēng)險。Matsuo等[14]研究顯示,吸煙者在吸煙3個月時出現(xiàn)不良功能結(jié)局的風(fēng)險顯著增加,吸煙者發(fā)生不良結(jié)果的風(fēng)險隨著每天吸煙數(shù)量的增加而增加。吸煙不僅是腦卒中的高危因素,也是失能的影響因素,在日常生活中,應(yīng)勸導(dǎo)老年腦卒中病人戒煙。

2.1.3 性別

女性較男性更容易發(fā)生失能風(fēng)險。有研究顯示,老年女性發(fā)生失能的概率是男性的1.3倍[15]。Lisabeth等[16]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過年齡調(diào)整后,女性的日常生活活動能力量表(activities of daily living,ADL)/工具性日常生活活動能力量表(Instrumental activities of daily living,IADL)得分比男性高出0.40分,與男性相比,女性腦卒中后的功能結(jié)局更差,有較高的失能風(fēng)險。

2.1.4 體力鍛煉

體育鍛煉對老年人的健康具有促進(jìn)作用。顧心月等[17]分析3 259名老年人日常生活活動能力影響因素,研究結(jié)果顯示,體育鍛煉是老年人日常生活活動能力的主要影響因素。李娟等[18]研究顯示,腦卒中前無堅持鍛煉的腦卒中病人失能的風(fēng)險是堅持鍛煉者的2倍,病人病前堅持鍛煉作為保護(hù)性因素,可以減少失能發(fā)生。因此,應(yīng)鼓勵老年腦卒中病人進(jìn)行體育鍛煉,對增強(qiáng)其日常生活活動能力有重要意義,防止發(fā)生更嚴(yán)重程度的失能。

2.1.5 文化程度

文化程度與失能程度呈負(fù)相關(guān),文化程度越低發(fā)生失能的程度越高。有研究顯示,腦卒中病人失能與受教育程度顯著相關(guān)[19]。與受教育程度高的老年人相比,受教育程度低的老年人失能發(fā)生率更高,受教育程度是老年人失能的重要預(yù)測因素,病人文化程度高對疾病的認(rèn)識全面,會及早就診及康復(fù),避免病情延誤治療。

2.2 臨床相關(guān)因素

2.2.1 高血壓

高血壓在腦卒中人群中較為常見,既是腦卒中等心血管疾病發(fā)生的危險因素,又是導(dǎo)致預(yù)后不良的影響因素,高血壓對腦循環(huán)有顯著影響。病人發(fā)生急性缺血性腦卒中時,大腦動脈管腔直徑減小,高血壓會加劇血管收縮,損害側(cè)支循環(huán)灌注,從而增加梗死面積,影響病人預(yù)后[20]。因此,合并高血壓的老年腦卒中病人失能風(fēng)險更高。李正禹等[21]研究顯示,高血壓是導(dǎo)致各年齡段老年人失能的重要危險因素,與未患高血壓的老年人相比,高血壓能夠增加≥65歲老年人失能的風(fēng)險。1項系統(tǒng)評價顯示,高血壓與缺血性腦卒中病人失能風(fēng)險增加相關(guān)[22]。應(yīng)加強(qiáng)老年腦卒中病人對于高血壓疾病的預(yù)防和管理,提高病人相關(guān)疾病知識的知曉率。

2.2.2 糖尿病

糖尿病可增加腦卒中幸存者失能風(fēng)險,合并糖尿病的缺血性腦卒中病人結(jié)局更差,發(fā)生失能的風(fēng)險更高。研究顯示,糖尿病可增加缺血性腦卒中病人失能的風(fēng)險,與非糖尿病病人相比,糖尿病缺血性腦卒中幸存者在3個月和5年時的失能風(fēng)險更大,糖尿病甚至還能增加女性缺血性腦卒中病人死亡率[23]。1項納入34項研究的系統(tǒng)評價顯示,糖尿病與腦卒中后的日常生活活動能力恢復(fù)受損相關(guān),糖尿病對腦卒中后日常生活能力的恢復(fù)有負(fù)面影響[24]。因此,應(yīng)加強(qiáng)對老年腦卒中病人血糖監(jiān)測,使血糖維持在正常穩(wěn)定水平,避免血糖波動對血管和靶器官造成損傷,從而造成預(yù)后不良的結(jié)果。

2.2.3 心臟病

缺血性心臟病容易與腦卒中共存,王瑞芬等[25]研究發(fā)現(xiàn),高血壓、心臟病、腦卒中和血脂異常是影響老年人失能最高的組合疾病。心房顫動是缺血性腦卒中的主要原因,心房顫動是導(dǎo)致心源性卒中的主要原因之一。Amaral等[26]研究表明,有1/3心源性卒中病人在腦卒中后3個月失能發(fā)生風(fēng)險更高。

2.3 腦卒中相關(guān)因素

2.3.1 腦卒中后認(rèn)知障礙

Lv等[27]對522例腦卒中病人進(jìn)行3年隨訪,研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙是腦卒中后功能障礙的獨立影響因素。認(rèn)知障礙腦卒中病人注意力缺陷,社會適應(yīng)性下降,從而導(dǎo)致失能。腦卒中后認(rèn)知障礙增加了老年人失能的嚴(yán)重程度。Li等[28]探討185例急性缺血性卒中病人認(rèn)知障礙與功能結(jié)局的關(guān)系,研究結(jié)果顯示,認(rèn)知障礙者中失能風(fēng)險較認(rèn)知正常者增加,腦卒中后認(rèn)知障礙與AIS病人失能風(fēng)險密切相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識別腦卒中后認(rèn)知障礙病人,進(jìn)行針對性干預(yù),有利于防止認(rèn)知障礙程度加重,從而延緩失能發(fā)生。

2.3.2 腦卒中后抑郁

腦卒中幸存者的心理障礙與其身體失能相關(guān),腦卒中后抑郁是腦卒中病人最常見的心理障礙[29]。研究顯示,抑郁癥對腦卒中的結(jié)局有負(fù)面影響,腦卒中后抑郁的發(fā)生與腦卒中病人的日?；顒佑嘘P(guān),突發(fā)的身體癥狀對日常生活活動有負(fù)面影響,病人因這些經(jīng)歷而產(chǎn)生了心理問題,如抑郁、悲觀、焦慮等,這些負(fù)面情緒也能影響神經(jīng)功能的恢復(fù),并最終形成惡性循環(huán),腦卒中后抑郁增加了病人腦卒中后3個月和12月失能水平[30]。醫(yī)務(wù)人員在臨床應(yīng)重點關(guān)注病人心理變化,并及時給予病人心理指導(dǎo),幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)

NIHSS評分代表腦卒中嚴(yán)重程度,NIHSS評分越高病人病情越嚴(yán)重,從而發(fā)生失能的風(fēng)險也會越高。NHISS評分是缺血性腦卒中病人3個月不良預(yù)后較強(qiáng)的獨立預(yù)測因子[31]。NIHSS評分是腦卒中病人日常生活活動能力的獨立影響因素,NIHSS評分越低,對其日常生活活動能力影響越小,病人發(fā)生失能的風(fēng)險也會降低[32]。Phan等[33]使用共病指數(shù)、年齡、性別、24 h NIHSS評分預(yù)測缺血性腦卒中病人失能情況,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),24 h NIHSS評分是預(yù)測缺血性腦卒中病人失能至關(guān)重要的變量。因此,NIHSS評分較高的病人在其病情穩(wěn)定后,應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù),從而降低病人失能的發(fā)生風(fēng)險。

2.3.4 腦卒中類型

出血性腦卒中相對于缺血性腦卒中預(yù)后更差,由于血液積累和出血后腦缺血導(dǎo)致更廣泛的腦損傷。出血性腦卒中病人在住院過程中并發(fā)癥較多,認(rèn)知狀態(tài)較差,病人恢復(fù)更慢,發(fā)生失能的風(fēng)險會更高。有研究發(fā)現(xiàn),腦卒中類型對病人日常生活活動能力有一定影響作用,出血性腦卒中病人ADL評分低于缺血性腦卒中病人,2種腦卒中類型在出院到出院后1個月間的ADL評分有所增加[34],但出血性腦卒中病人出院后ADL評分較低,病人日常生活活動能力相對更差。

2.3.5 康復(fù)介入時間

邱志杰等[35]調(diào)查182例首次腦卒中住院病人日常生活活動能力改善影響因素,研究結(jié)果顯示,早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對病人日常生活活動能力有積極影響。早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,控制并發(fā)癥發(fā)生,可降低病人發(fā)生失能的風(fēng)險。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)肢體最大限度恢復(fù),從而防止病人日常生活活動能力受損,延緩失能發(fā)生風(fēng)險。

2.4 實驗室檢查指標(biāo)

2.4.1 尿酸

尿酸水平與腦血管疾病相關(guān),但尿酸是保護(hù)性因素還是危險因素仍存在爭議。有研究顯示,高尿酸水平可能通過炎癥機(jī)制誘導(dǎo)缺血性腦卒中復(fù)發(fā),高水平尿酸(≥340 μmol/L)會使既往缺血性腦卒中病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險增加92.6%[36],血清尿酸濃度越高,腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加,從而發(fā)生失能的風(fēng)險也會增加。然而,1項納入了10篇文獻(xiàn)的Meta分析顯示,血清尿酸水平對急性缺血性腦卒中后的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有保護(hù)作用,與低血清尿酸水平者相比,高血清尿酸水平的急性缺血性腦卒中病人預(yù)后更好,高尿酸水平是急性缺血性腦卒中病人預(yù)后較好的生物標(biāo)志物[37]。因此,對于尿酸水平與腦卒中病人失能的關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。

2.4.2 同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)

同型半胱氨酸水平增加與病人不良預(yù)后有關(guān)。Yao等[38]研究顯示,高同型半胱氨酸水平組3個月后改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分結(jié)果較差(mRS>3分),同型半胱氨酸水平是預(yù)測急性缺血性腦卒中病人預(yù)后的中度敏感性和特異性指標(biāo),最佳臨界值為19.95 μmol/L[(敏感性為58.2%,特異性為80.3%)]。

2.4.3 C反應(yīng)蛋白(CRP)

Geng等[39]研究顯示,炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白與腦卒中的嚴(yán)重程度和長期預(yù)后相關(guān),入院時測量的C反應(yīng)蛋白水平是出院時預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素,C反應(yīng)蛋白水平增高,更容易發(fā)生預(yù)后不良,從而導(dǎo)致病人失能的風(fēng)險越高。急性腦卒中病人發(fā)病后C反應(yīng)蛋白水平升高與病程預(yù)后較差有關(guān)[40]。

2.4.4 白細(xì)胞計數(shù)

腦卒中早期白細(xì)胞計數(shù)高與腦卒中的嚴(yán)重程度和合并感染密切相關(guān),從而導(dǎo)致腦卒中加重和殘疾[41]。Liu等[42]分析1 121例缺血性腦卒中病人1年后殘疾的危險因素,結(jié)果顯示入院時的白細(xì)胞計數(shù)為缺血性腦卒中后1年發(fā)生腦卒中殘疾的危險因素。Quan等[43]研究顯示,入院時的白細(xì)胞計數(shù)與急性缺血性腦卒中病人短期和長期的臨床結(jié)果相關(guān),可作為急性缺血性腦卒中病人功能結(jié)局的預(yù)測因子。

2.5 其他影響因素

2.5.1 健康素養(yǎng)水平

病人的健康素養(yǎng)水平能夠影響疾病恢復(fù),健康素養(yǎng)水平差對于自身疾病認(rèn)識有限,不能有效配合腦卒中后續(xù)康復(fù)和治療。然而康復(fù)對于腦卒中后病人極為重要,可以有效改善日常生活活動能力。健康素養(yǎng)水平較低病人對于后續(xù)康復(fù)認(rèn)識不足,導(dǎo)致病人錯過最佳康復(fù)時機(jī),是造成失能的主要原因[44]。

2.5.2 社會支持因素

家屬給予病人康復(fù)鼓勵,可以幫助病人樹立信心。通過社區(qū)舉行各種老年活動,豐富老年人晚年生活,培養(yǎng)其興趣愛好,可以改善老年人的心態(tài),良好的心理可以預(yù)防疾病發(fā)生,幫助疾病恢復(fù),從而減少失能發(fā)生[45]。

3 小結(jié)

失能是人口老齡化的一個重要問題,老年腦卒中病人失能的影響因素多種多樣,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對可干預(yù)的影響因素為病人提供個性化的治療及護(hù)理措施,根據(jù)不同失能程度的腦卒中病人,提供不同的健康服務(wù),給予相應(yīng)的預(yù)防指導(dǎo),延緩失能的發(fā)生甚至幫助病人復(fù)能,提高病人生命質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年腦卒中病人失能的評估,早期識別有失能風(fēng)險的老年腦卒中病人,盡早干預(yù),提高病人日常生活自理能力。