劉云訪,張 桃,李素云,喻姣花,汪 歡,邊婷婷,晏 蓉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北430022

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,2020年全球食管癌患病人數(shù)達(dá)604 100例,在癌癥中排名第8位。在我國(guó),食管癌發(fā)病率排名第6位[1]。局部晚期食管癌病人由于腫瘤阻塞食管出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難,加之食管癌引發(fā)的高炎癥狀態(tài)和惡病質(zhì),病人常處于營(yíng)養(yǎng)耗竭狀態(tài)[2-3]。而接受新輔助放化療的食管癌病人由于該療法顯著的胃腸道毒性,常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、便秘和食管炎等癥狀,進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良,病人體重減輕、肌肉量降低,不僅可造成治療延遲或中斷,還會(huì)引發(fā)食管癌病人健康相關(guān)生活質(zhì)量、治療耐受性和生存率明顯下降[3-5]。有研究表明,合理的營(yíng)養(yǎng)治療可改善食管癌病人身體狀況、增加手術(shù)耐受力并減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。我國(guó)臺(tái)灣胃腸病學(xué)會(huì)于2018年發(fā)布了食管癌營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)[8],對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提出了建議,但對(duì)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、其他營(yíng)養(yǎng)療法等內(nèi)容涉及較少。2020年,我國(guó)發(fā)布的食管癌病人營(yíng)養(yǎng)治療指南[9]對(duì)食管癌病人營(yíng)養(yǎng)治療也有一定的參考價(jià)值,但該指南未提供指南制定過程,故尚無法對(duì)該指南進(jìn)行客觀的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。在國(guó)外,2017年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)制定的癌癥病人營(yíng)養(yǎng)指南[10]以及2018年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)制定的成人食管癌評(píng)估和治療指南[11]中均有部分內(nèi)容涉及食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)管理,但各指南側(cè)重點(diǎn)不同,缺乏對(duì)食管癌病人完整、系統(tǒng)化的管理方案。因此,本研究旨在通過全面檢索循證資源,總結(jié)食管腫瘤病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的最佳證據(jù),形成食管癌病人系統(tǒng)化營(yíng)養(yǎng)管理方案,為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以“esophageal neoplasm*/esophagus neoplasm*/cancer of esophagus/esophagus cancer*/esophageal cancer*/oesophageal cancer/eesophageal carcinoma”“nutritional support/artificial feeding/nutrition support/nutrition therapy/enteral nutrition/enteral feeding/force feeding*/tube feeding/gastric feeding tube*/parenteral nutrition /parenteral feeding*/intravenous feeding*/oral nutritional supplements/ONS”為英文檢索詞,以“食管癌/食管占位/食管腫瘤”“營(yíng)養(yǎng)支持/營(yíng)養(yǎng)治療/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/腸外營(yíng)養(yǎng)/口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充”為中文檢索詞,依據(jù)“6S”循證資源金字塔模型[12],自上而下依次檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐、Up To Date、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guideline International Network,GIN)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、NICE、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、CINAHL、EMbase、ESPEN、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology,ASCO)、美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Society of Thoracic Surgeons,STS)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索期限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022年4月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為食管腫瘤手術(shù)病人;研究?jī)?nèi)容:涉及圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等;主要結(jié)局指標(biāo)為營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率;研究類型為指南、臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí);發(fā)表語(yǔ)種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn):無法獲取全文的文獻(xiàn),存在更新版本的文獻(xiàn),文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位接受過復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心循證課程培訓(xùn)以及循證護(hù)理學(xué)系統(tǒng)化課程學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)者分別獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量,若出現(xiàn)意見分歧,則2人協(xié)商,不能達(dá)成一致時(shí)請(qǐng)團(tuán)隊(duì)中循證護(hù)理學(xué)專家作為第3人參與討論,當(dāng)不同來源的證據(jù)內(nèi)容有沖突時(shí),本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[13]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具:①選擇2009年國(guó)際協(xié)作組織更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)評(píng)價(jià)指南質(zhì)量[14];②選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016版評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)和隨機(jī)對(duì)照研究[15];③臨床決策、推薦實(shí)踐信息冊(cè)和證據(jù)總結(jié)追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)研究類型選擇JBI對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別

采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[16]對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí),分為L(zhǎng)evel 1～Level 5,并根據(jù)證據(jù)FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義、有效性),結(jié)合JBI證據(jù)推薦級(jí)別判斷標(biāo)準(zhǔn),通過小組成員討論確定證據(jù)的推薦級(jí)別,A級(jí)為強(qiáng)推薦,B級(jí)為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究最終納入15篇[8,10-11,17-28]文獻(xiàn),其中包括指南6篇[10-11,17-20],臨床決策2篇[21-22],實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)1篇[23],證據(jù)總結(jié)1篇[24],系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇[25-27],專家共識(shí)2篇[8,28],見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入6篇指南[10-11,17-20],1篇[20]來自ASPEN,3篇[10,17-18]來自ESPEN、2篇[11,19]來自NICE,6篇指南評(píng)價(jià)結(jié)果見表2,均準(zhǔn)予納入。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25-27],1篇來自the Cochrane Library,2篇來自PubMed。其中,Gomes等[25]和Liu等[27]的2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)在所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Peng等[26]的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)條目11“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其余條目均為“是”。均準(zhǔn)予納入。

2.2.3 臨床決策、實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇臨床決策[21-22],1篇實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[23]和1篇證據(jù)總結(jié)[24],追溯到原始文獻(xiàn)為3篇指南[10,20,29]、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25]和1篇隊(duì)列研究[30]。其中,2篇指南[10,20]和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25]與本研究已納入文獻(xiàn)重合,其余1篇指南[29]的評(píng)價(jià)結(jié)果見表2,1篇隊(duì)列研究[30]在條目“研究暴露開始時(shí)研究對(duì)象是否未出現(xiàn)觀察結(jié)局”和“隨訪是否完整?若沒有,是否描述并探究失訪的原因”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”,其余條目均為“是”。

2.2.4 專家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇專家共識(shí)[8,28],1篇[8]來自PubMed,1篇[28]來自醫(yī)脈通,2篇專家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量高,予以納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

從納入的15篇文獻(xiàn)中提取證據(jù),通過整理、合并,最終匯總為營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入、營(yíng)養(yǎng)治療方式選擇與實(shí)施、營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、不良反應(yīng)管理、出院宣教6個(gè)方面,共44條最佳證據(jù)。詳見表3。

表3 食管腫瘤病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)篩查是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的第1步,目的在于確定病人是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),以進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定或制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。目前常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具包括NRS 2002、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、修訂版微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(Mini Nutritional Assessment Short Form Revised,MNA-SF)。其中,NRS 2002具有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),內(nèi)容簡(jiǎn)單,可操作性強(qiáng),多項(xiàng)指南推薦其為住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查首選工具[31-32]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也證實(shí)該量表能為分析食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)[33-34]。而MUST與MNA-SF則更適合老年住院病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,對(duì)食管癌病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的有效性尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查異常的病人,可使用PG-SGA進(jìn)一步評(píng)估病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明,食管癌病人PG-SGA得分與其身體狀態(tài)和預(yù)后相關(guān)[35]。

3.2 營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入

為了使病人保持穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),飲食必須滿足病人的總營(yíng)養(yǎng)消耗(total energy expenditure,TEE),即靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)、體力活動(dòng)能量消耗和飲食誘導(dǎo)產(chǎn)熱(占小部分)之和。胃癌、結(jié)直腸癌病人REE與正常人水平一致,胰腺癌、肺癌病人REE則高于預(yù)期[36-37]。目前,關(guān)于癌癥治療對(duì)REE影響的研究較少且不一致,食管癌病人REE也缺乏報(bào)道。盡管許多癌癥病人的REE增加,但由于日常體力活動(dòng)減少。因此,目前在考慮TEE時(shí),假設(shè)TEE與健康對(duì)照組相似,即25～30 kcal/(kg·d),指南建議癌癥病人蛋白質(zhì)攝入量>1 g/(kg·d),如果條件允許,最高應(yīng)達(dá)到1.5 g/(kg·d)。有研究表明,癌癥惡病質(zhì)病人肌肉蛋白合成過程并未受抑制,蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.5 g/(kg·d)即可[38]。然而也有研究指出,常規(guī)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)刺激癌癥病人肌肉蛋白質(zhì)合成無效,能夠支持其正氮平衡的氨基酸劑量可能需接近2 g/(kg·d)[39-40]。目前,關(guān)于癌癥病人蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量的研究較缺乏,食管癌病人的研究數(shù)據(jù)更是不足,增加蛋白質(zhì)供應(yīng)量對(duì)其臨床結(jié)局是否有影響仍需進(jìn)一步研究。

3.3 營(yíng)養(yǎng)治療方式選擇與實(shí)施

對(duì)于可以進(jìn)食但營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的癌癥病人,建議首先為其提供營(yíng)養(yǎng)咨詢,鼓勵(lì)攝入蛋白質(zhì)和能量豐富的食物;當(dāng)強(qiáng)化飲食不能有效達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí),建議額外使用ONS;如果口服營(yíng)養(yǎng)仍然不足,則使用EN;在EN不足或不可行的情況下使用PN。在食管癌病人根治性治療前、治療期間和治療后,為其提供營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和專門的飲食支持;若確定為營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展的高風(fēng)險(xiǎn)病人,應(yīng)考慮術(shù)前進(jìn)行至少7～10 d的營(yíng)養(yǎng)支持(管飼);術(shù)后為其提供即時(shí)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。此外,建議采取腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)方式,即通過腸造口術(shù)補(bǔ)充精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸,以保持去脂體重并減輕食管切除術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。若病人有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,建議在其出院后仍提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。

3.4 營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)確保所有需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人都能得到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)護(hù)理。對(duì)于接受姑息治療的食管癌病人,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與醫(yī)院、社區(qū)姑息治療團(tuán)隊(duì)一起根據(jù)病人臨床情況為其量身定制飲食支持,且團(tuán)隊(duì)中需要有癌癥?？茽I(yíng)養(yǎng)師。國(guó)外研究表明,?？乒孟⒅委熆筛玫貪M足病人及其家人的需求,減少醫(yī)院護(hù)理支出,有利于稀缺資源分配,目前國(guó)外學(xué)者已著力構(gòu)建?？乒孟⒅委煹淖罴涯Ｐ蚚41-42]。與國(guó)外成熟的姑息照護(hù)模式相比,我國(guó)正處于起步階段,近年來醫(yī)院姑息照護(hù)逐步得到重視與發(fā)展,但社區(qū)仍存在治療設(shè)施不足,姑息團(tuán)隊(duì)成員數(shù)量不足、水平不夠的問題,政府的充分重視、充足的財(cái)政投入、醫(yī)院的幫帶和病人家庭的支持是社區(qū)姑息治療得以發(fā)展的基本保障[43]。

3.5 不良反應(yīng)管理

食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。此外,術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為0.5%～16.0%,由此最常引發(fā)的癥狀為吞咽困難[44]。證據(jù)建議篩查食管癌病人是否有吞咽困難。目前,臨床常用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行篩查,但該工具尚未得到高質(zhì)量證據(jù)推薦,因此還需進(jìn)一步證實(shí)其有效性與科學(xué)性[45-46]。若病人存在吞咽困難,則需咨詢?cè)诖朔矫娼邮芟嚓P(guān)技能培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員,請(qǐng)其定期監(jiān)測(cè)和重新評(píng)估吞咽困難病人,直至病人病情穩(wěn)定。此外,需對(duì)病人進(jìn)行藥物審查,確定目前的藥物配方、給藥途徑和給藥時(shí)機(jī)是否仍然合適;需考慮改良的口服營(yíng)養(yǎng)支持和/或腸內(nèi)管飼的風(fēng)險(xiǎn)和益處。最后,需鼓勵(lì)和教育病人如何在EN期間保持吞咽功能。對(duì)于早期飽腹感、再喂養(yǎng)綜合征、厭食等不良反應(yīng)的預(yù)防與管理,本研究也總結(jié)了相應(yīng)證據(jù)。

3.6 出院宣教

建議病人出院后維持或增加體育鍛煉水平,定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和個(gè)性化的阻力運(yùn)動(dòng),保持健康BMI(18.5～25.0 kg/m2)與生活方式,以蔬菜、水果和全谷物為基礎(chǔ)飲食,并減少飽和脂肪酸、紅肉和乙醇攝入。此外,醫(yī)護(hù)人員需結(jié)合病人情況向其介紹家庭腸外營(yíng)養(yǎng)與家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并協(xié)助其選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方式。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了食管腫瘤病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的最佳證據(jù),可為醫(yī)護(hù)人員臨床工作提供參考。但本研究納入的證據(jù)來源以發(fā)達(dá)國(guó)家為主,受所在地域醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院條件的影響,用證人員還需對(duì)國(guó)內(nèi)圍術(shù)期食管腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)管理進(jìn)行全面評(píng)估,選擇合適的營(yíng)養(yǎng)治療方式與對(duì)策,同時(shí)根據(jù)病人的個(gè)人偏好與需求,制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃,指導(dǎo)護(hù)理人員解決病人的臨床問題。此外,本研究團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步探討食管癌病人出院后的營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)其術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響。