梅 蘭,鄭曉靜,馬夢暉,邱紅艷,王海萍

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅518000;2.深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院(上海中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院)

腦卒中是一種突發(fā)性腦血管循環(huán)障礙疾病,具有高致死率、高致殘率的特點。吞咽障礙是其最常見的急性并發(fā)癥之一,發(fā)生率為30%～80%[1]。由于腦卒中病人吞咽運動中樞和相關(guān)神經(jīng)受損,進而可引起進食困難、飲水頻繁嗆咳、誤吸等癥狀,還可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,而這一系列并發(fā)癥又會加劇吞咽障礙,形成惡性循環(huán),嚴重降低病人的生活質(zhì)量[2]。為滿足病人長期營養(yǎng)的需求,國內(nèi)通常采用持續(xù)留置鼻胃管管飼法(continuous nasogastric tube feeding,CNG)注入食物、營養(yǎng)液、水和藥物。雖能提供營養(yǎng)支持,但長期留置胃管會導(dǎo)致脫管、堵管、黏膜損傷與潰瘍、吸入性肺炎等,嚴重影響病人預(yù)后和舒適度[3]。國外主要應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),該操作為侵入性操作,會伴隨出血、感染、黏膜潰瘍、腹瀉和反流等并發(fā)癥[4]。因此,尋找一種既能減少置管后并發(fā)癥,又能提供足夠營養(yǎng)支持的替代方案尤其重要。間歇性管飼法包括間歇經(jīng)口至食管管飼法(intermittent oral-esophageal tube feeding,IOE)和間歇經(jīng)口至胃管飼法(intermittent oral-gastric tube feeding,IOG),其是在病人需要進食的時候經(jīng)口插入至食管上段或胃內(nèi),注食結(jié)束即拔除的新型進食代償法。間歇性管飼通過反復(fù)插管來模擬人體攝食過程中相關(guān)口咽肌群的運動方式,從而刺激舌、咽部的肌肉收縮,產(chǎn)生自主吞咽動作。其置管方法簡單、安全,可在臨床推廣應(yīng)用。隨著間歇性管飼法的應(yīng)用研究逐漸增多,出現(xiàn)了以下問題:干預(yù)方式和結(jié)局指標較單一;文獻質(zhì)量有待提升;IOE在降低并發(fā)癥和改善吞咽功能療效方面尚存爭議[5-6]。所以,本研究基于以往研究的基礎(chǔ)上不斷地追蹤新動態(tài)的發(fā)展,并針對以上問題,探索間歇性管飼法對腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能、營養(yǎng)、并發(fā)癥、生活質(zhì)量及情緒的影響,以期為臨床實踐提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞與自由詞、主題檢索與高級檢索相結(jié)合的方式全面檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、MedLine、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時限均從各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年6月6日。英文檢索詞為:“stroke”“apoplexy”“cerebrovascular accident”“CVA”“cerebrovascular apoplexy”“brain vacular accident”“cerebrovascular stroke”“cerebral stroke”“acute stroke”“acute cerebrovascular accident”“enteral nutrition”“intermittent”“intermittent tube feeding”“enteric feeding”“tube feeding”“force feeding”“gastric feeding tubes”“deglutition disorders”“swallowing disorders”“dysphagia”“oropharyngeal dysphagia”“esophageal dysphagia”。中文檢索詞為:“卒中”“腦卒中”“腦中風(fēng)”“腦血管意外”“間歇經(jīng)口管飼”“管飼”“腸道營養(yǎng)”“強制喂養(yǎng)”“吞咽障礙”“吞咽困難”“咽下障礙”。此外,對符合要求的相關(guān)參考文獻進行滾雪球式的人工手動檢索。以PubMed為例,檢索式為:((("stroke"[MeSH])OR((((((((((stroke[Title/Abstract])OR(cerebrovascular accident[Title/Abstract]))OR(CVA[Title/Abstract]))OR(apoplexy[Title/Abstract]))OR(cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract]))OR(brain vascular accident[Title/Abstract]))OR(cerebrovascular stroke[Title/Abstract]))OR(cerebral stroke[Title/Abstract]))OR(acute stroke[Title/Abstract]))OR(acute cerebrovascular accident[Title/Abstract])))AND(("enteral nutrition"[MeSH])OR(enteral nutrition[Title/Abstract]OR intermittent[Title/Abstract]OR intermittent tube feeding[Title/Abstract]OR enteric feeding[Title/Abstract]OR tube feeding[Title/Abstract]OR force feeding[Title/Abstract]OR gastric feeding tubes[Title/Abstract])))AND(("deglutition disorders"[MeSH])OR(((((deglutition disorders[Title/Abstract])OR(swallowing disorders[Title/Abstract]))OR(dysphagia[Title/Abstract]))OR(oropharyngeal dysphagia[Title/Abstract]))OR(esophageal dysphagia[Title/Abstract])))。

1.2 文獻的納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①研究類型:為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),中、英文文獻。②研究對象:符合1996年各類腦血管疾病診斷要點[7],或經(jīng)影像學(xué)(CT或磁共振成像)確診者。具有吞咽障礙的一系列臨床表現(xiàn)和(或)經(jīng)吞咽功能量表評定為吞咽障礙者,如洼田飲水試驗、吞咽造影檢查(VFSS)、滲透/誤吸量表(PAS)等。③干預(yù)措施:試驗組為間歇經(jīng)口至食管/胃管飼法或聯(lián)合其他干預(yù)措施(常規(guī)護理、康復(fù)訓(xùn)練);對照組為留置鼻胃管法或聯(lián)合其他干預(yù)措施(常規(guī)護理、康復(fù)訓(xùn)練)。④結(jié)局指標:吞咽功能改善情況、營養(yǎng)改善狀況、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量、情緒狀態(tài)。

1.2.2 排除標準

①排除鼻、咽、口腔部腫瘤及占位性病變者;合并其他心、肝、腎等重要臟器功能衰退等禁忌證者;②非RCT;③無法獲取全文、數(shù)據(jù)不完整或無法獲取且聯(lián)系作者無果的文獻;④低質(zhì)量、重復(fù)發(fā)表文獻;⑤干預(yù)及對照措施不明確;⑥結(jié)局指標、研究目的不符。

1.3 文獻篩選

由2名研究員獨立進行文獻篩選。正式篩選之前,2名研究員同時進行文獻檢索并導(dǎo)入EndNote 20文獻管理軟件,隨機抽取10篇文獻進行預(yù)篩選,以判定兩人的同步性。根據(jù)共同制定的研究策略,由2人獨立地對文獻進行去重,閱讀題目和摘要后進行篩選,之后對符合納入、排除標準的文獻進一步閱讀全文,最終確定納入文獻。

1.4 資料提取

由2名研究員對最終納入的文獻獨立提取信息,提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時長、結(jié)局指標及脫落人數(shù)。最后逐一交叉核對,若產(chǎn)生意見和分歧,尋求第3名研究者進行商討并綜合3人意見提出解決方案。

1.5 納入文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

采用Cochrane 5.1.1系統(tǒng)評價手冊偏倚風(fēng)險評估工具[8]對納入文獻進行質(zhì)量評價。評價指標主要包括:①隨機序列的產(chǎn)生;②分配方案隱藏;③對實施者和受試者施盲;④對結(jié)果測評者施盲;⑤結(jié)局數(shù)據(jù)完整性;⑥選擇性報告研究結(jié)果;⑦其他方面的偏倚來源。對納入的文獻逐一采用“低風(fēng)險偏倚”“高風(fēng)險偏倚”“不清楚”進行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進行分析。對連續(xù)性變量資料采用均方差(MD)描述;對二分類定性資料采用危險比(relative risk,RR),并計算其95%的置信區(qū)間(CI)。通過χ2檢驗和I2判斷納入文獻的異質(zhì)性,若P>0.1且I2<50%,可認為各數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型進行分析。若P≤0.1且I2≥50%,認為各數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較大,采用隨機效應(yīng)模型進行分析。若P≤0.1且I2≥75%,則需進行亞組分析。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當某一指標的文獻數(shù)量超過10篇,則用RevMan 5.4軟件制作漏斗圖進行發(fā)表偏倚評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻2 971篇,其中中文文獻1 522篇,英文文獻1 449篇。用EndNote 20軟件去除重復(fù)文獻1 061篇后,獲得1 910篇。閱讀題目和摘要后剔除1 747篇不符合納入標準的文獻,通過閱讀全文后去除148篇文獻,最終納入15篇文獻[2-3,9-21]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的15篇文獻[2-3,9-21]中,14篇為中文,1篇為英文,涉及1 208例病人,其中,試驗組605例,對照組603例,納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

有11項[2-3,10,12,14-15,17-21]研究采用了隨機數(shù)字表分配方案,1項[14]研究實施了盲法并報告了失訪人數(shù)和原因。納入研究的風(fēng)險評估見圖2。

圖2 納入研究的風(fēng)險評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 吞咽功能改善情況

9項研究[2,9-10,12-13,15,17,20-21]用吞咽功能改善有效率對腦卒中后吞咽障礙病人進行評估。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.82,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.24,95%CI(1.15,1.32),P<0.000 01],見圖3。

圖3 兩組腦卒中后吞咽功能改善率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 營養(yǎng)改善狀況

2.4.2.1 Alb

10項研究[3,9-13,15-17,19]報道了Alb的含量。研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=82%),選用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組的Alb含量高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.39,95%CI(2.43,4.35),P<0.000 01]。分析異質(zhì)性的來源,10項研究中有3項[15-17]未說明療程,其余7項[3,9-13,19]按照治療天數(shù)分為<6周[3,9-12]、≥6周[13,19]進行亞組分析。亞組分析結(jié)果顯示,<6周組的異質(zhì)性較大(P=0.005,I2=73%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.73,95%CI(1.64,3.81),P<0.000 1]?！?周組的異質(zhì)性較大(P=0.02,I2=83%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.90,95%CI(0.74,7.05),P=0.02]。不詳組的異質(zhì)性較大(P=0.000 2,I2=88%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.24,95%CI(2.21,6.27),P<0.000 1]。各組異質(zhì)性均較大,可能與治療時長不一致且樣本量大小差異有關(guān)。詳見圖4。

圖4 兩組Alb水平比較的Meta分析森林圖

2.4.2.2 Hb

6項研究[3,9-10,12,18-19]報道了Hb水平。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.34,I2=12%),選用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組Hb含量高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=5.04,95%CI(3.81,6.28),P<0.000 01],見圖5。

圖5 兩組Hb水平比較的Meta分析森林圖

2.4.2.3 BMI

8項研究[9-13,15,18-19]報道了BMI。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=84%),選用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組BMI高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.79,95%CI(0.92,2.65),P<0.000 1],見圖6。剔除3項研究[10-12]后異質(zhì)性降低(P=0.30,I2=18%),選用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,試驗組BMI高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=2.61,95%CI(2.16,3.05),P<0.000 01],結(jié)果與原結(jié)論一致。異質(zhì)性來源可能與個體差異、治療時長、年齡有關(guān)。

圖6 兩組BMI比較的Meta分析森林圖

2.4.2.4 血清前清蛋白

3項研究[3,13,16]報道了血清前清蛋白含量。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.87,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組血清前清蛋白含量高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=23.27,95%CI(16.69,29.85),P<0.000 01]。

2.4.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4.3.1 腦卒中相關(guān)性肺炎

9項研究[2,9,12-15,18,20-21]報道了腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.86,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.33,95%CI(0.23,0.48),P<0.000 01],見圖7。

圖7 兩組腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

2.4.3.2 口鼻咽黏膜損傷

5項研究[10,12-13,17-18]報道了口鼻咽黏膜損傷率。各研究間的異質(zhì)性較小(P=0.88,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組口鼻咽黏膜損傷率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.13,95%CI(0.04,0.42),P=0.000 7]。

2.4.3.3 誤吸

3項研究[9,13,17]報道了誤吸發(fā)生率。各研究間的異質(zhì)性較小(P>0.1,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,兩組誤吸發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.46,95%CI(0.18,1.17),P=0.10]。

2.4.4 生活質(zhì)量

2.4.4.1 SF-36量表

2項研究[3,21]運用SF-36量表對腦卒中后吞咽障礙病人生活質(zhì)量進行評估。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.98,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組的SF-36評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=16.29,95%CI(11.53,22.30),P<0.000 01]。

2.4.4.2 舒適度量表

2項研究[14,21]運用征桂榮[22]自制的舒適度量表對生活質(zhì)量進行評估。2項研究間異質(zhì)性較大(P=0.15,I2=52%),選用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組舒適度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.80,95%CI(0.51,1.09),P<0.000 01]。

2.4.5 情緒狀態(tài)

2.4.5.1 焦慮

2項研究[11,14]運用HAMA、HADS量表對病人焦慮進行評估。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.90,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組的焦慮評分均低于對照組[SMD=-0.51,95%CI(-0.85,-0.17),P=0.003]。

2.4.5.2 抑郁

2項研究[11,14]運用HAMD、HADS量表對病人進行評估。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.44,I2=0%),選用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗組抑郁評分均低于對照組[SMD=-0.37,95%CI(-0.70,-0.03),P=0.03]。

2.5 發(fā)表偏倚

將納入≥10篇研究的結(jié)局指標通過漏斗圖分析文獻的發(fā)表偏倚。Alb結(jié)局指標的漏斗圖見圖8。散點圖分布不對稱,可能存在潛在的發(fā)表偏倚?？赡芘c納入研究的樣本量較小有關(guān);也可能是只納入1項外文文獻,其余均為中文文獻,可能存在一定的發(fā)表偏倚。

圖8 Alb漏斗圖

3 討論

3.1 IOE能更好地改善和增強病人吞咽功能

本Meta分析結(jié)果顯示,IOE不僅能提高吞咽功能,還能對吞咽相關(guān)肌群進行充分的訓(xùn)練。其原因為:長期留置鼻胃管致使咽部感覺障礙,咽部肌肉收縮力和反應(yīng)減慢,以至于會厭谷和梨狀竇食物殘留,吞咽時間延長[23]。鼻咽也處于持續(xù)開放狀態(tài),軟腭上抬受阻,吞咽反射遲鈍,進一步導(dǎo)致胃管綜合征和吞咽功能失用性萎縮,嚴重影響病人吞咽功能[24]。IOE置管時間短,注食完即拔出,不僅避免了留置胃管的并發(fā)癥,還可通過反復(fù)插管不斷刺激咽壁和肌肉群,影響咽部傳出神經(jīng)觸發(fā)吞咽反射[25]。若配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練,如呼吸肌訓(xùn)練、張口訓(xùn)練、舌頰肌訓(xùn)練、咀嚼及進食訓(xùn)練等,可加強神經(jīng)和細胞的修復(fù),避免肌肉萎縮[26]。反復(fù)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合IOE,更能雙重刺激中樞神經(jīng)建立新的運動和感覺投射區(qū),加強吞咽反射。

3.2 IOE能改善病人營養(yǎng)狀況

本Meta分析結(jié)果顯示,IOE能改善腦卒中后吞咽障礙病人營養(yǎng)狀況。將ALB含量按照治療時長分為<6周、≥6周和治療時長不詳進行亞組分析,發(fā)現(xiàn)不同治療時長下試驗組的ALB含量高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但各亞組異質(zhì)性較高,可能與治療天數(shù)長短不一致和樣本量大小有關(guān),由于營養(yǎng)水平的改變受多種因素影響,其變化也有一定差異性。況且,吞咽障礙病人不能進食和營養(yǎng)供應(yīng)不足,導(dǎo)致蛋白合成受阻、營養(yǎng)不良和免疫力低下。再加上長期留置胃管產(chǎn)生炎癥刺激,病人長期處于低熱狀態(tài),致使胃蛋白酶等消化酶的活性降低,進而減弱了營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收[27]。間歇性管飼法避免了留置胃管導(dǎo)致的胃、食管黏膜損傷和潰瘍。完整的消化道環(huán)境促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用。IOE與正常人的進食路徑一致,符合人體的生理規(guī)律[13]。通過反復(fù)插管刺激訓(xùn)練能促進病人吞咽功能的恢復(fù),幫助病人主動攝取營養(yǎng),提高營養(yǎng)水平。

3.3 IOE降低并發(fā)癥發(fā)生率

本Meta分析結(jié)果顯示,IOE能降低腦卒中相關(guān)性肺炎、口咽鼻黏膜損傷的發(fā)生率。其原因可能為長期留置鼻胃管持續(xù)刺激賁門及食管下段括約肌,致食管內(nèi)壓力降低,易發(fā)生胃內(nèi)容物反流、誤吸和相關(guān)性肺炎[28],口鼻咽黏膜也因持續(xù)受壓發(fā)生損傷。IOE進食結(jié)束后即拔出胃管,不會對鼻腔、咽腔及食管黏膜造成壓迫,可保持消化道的正常生理結(jié)構(gòu)和完整性,也不會刺激賁門和食管下段括約肌和誘發(fā)胃酸分泌,極大降低了相關(guān)性肺炎發(fā)生率和長期留置胃管可能導(dǎo)致的并發(fā)癥[2]。

3.4 IOE提高病人生活質(zhì)量和改善病人心理狀態(tài)

本Meta分析結(jié)果顯示,IOE能提高病人的生活質(zhì)量,改善病人的焦慮、抑郁狀態(tài)。其可能原因為:由于長期留置胃管堵塞一側(cè)鼻腔影響呼吸,壓迫咽喉部易引起明顯的異物感和刺激性疼痛,病人的舒適度下降,不適感增強,外在形象發(fā)生改變,易產(chǎn)生病恥感。IOE注食完畢后即拔出,符合病人的進食規(guī)律,痛苦小,給病人帶來極好的進食體驗。未改變病人的就餐習(xí)慣、日常活動和外在形象,極大降低了病人的病恥感[29]和焦慮、抑郁情緒,提高了病人的康復(fù)治療積極性和生活質(zhì)量。

3.5 局限性及展望

本研究納入的文獻質(zhì)量有待提升,只有1項研究應(yīng)用了盲法。大部分研究樣本量較小,營養(yǎng)指標的異質(zhì)性較高,可能與各項研究干預(yù)時長不一致有關(guān)。針對以上問題,建議開展大樣本、多中心的RCT,合理應(yīng)用盲法、詳細報告失訪人數(shù)及原因,從而提高整體研究質(zhì)量。目前,腸內(nèi)營養(yǎng)的干預(yù)時長尚無統(tǒng)一標準;IOE的作用機制及不良反應(yīng)尚不明確。大多數(shù)研究為短期干預(yù),缺乏IOE對腦卒中后吞咽障礙病人的長期隨訪研究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,與長期置管相比,間歇管飼法不僅可以通過在插管過程中刺激咽壁來改善吞咽反射,還能促進病人對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取、吸收和利用,提高營養(yǎng)水平,減少腦卒中相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥,增加舒適度,提高病人生活質(zhì)量和心理健康水平。IOE可能是病人恢復(fù)經(jīng)口進食的一個重要過渡階段,但還有待臨床進一步探索和研究。