[摘要]目的：探討心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療面部外傷的效果，為面部外傷提供更多的綜合治療方法。方法：選取2020年1月-2021年1月筆者科室就診的60例面部外傷患者作為研究對(duì)象，將接受心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療的患者作為觀察組（n=32），接受單純心形美容縫合的患者作為對(duì)照組（n=28）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組創(chuàng)口愈合情況[溫哥華瘢痕評(píng)定量表（Vancouver scar rating scale，VSS）]、患者滿意度及瘢痕寬度。結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組VSS總分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者滿意度96.88%高于對(duì)照組的78.57%（P＜0.05）；觀察組平均術(shù)后瘢痕寬度（0.72±0.11）mm窄于對(duì)照組的（1.02±0.21）mm（P＜0.05）。結(jié)論：心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療面部外傷，可有效減輕患者創(chuàng)口瘢痕，大大提高患者的滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]心形美容縫合；超脈沖點(diǎn)陣CO2激光；面部外傷；瘢痕；早期干預(yù)

[中圖分類號(hào)]R622? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2023）04-0038-04

Clinical Analysis of Heart-shaped Cosmetic Suture Combined with Early Ultra-pulse Fractional CO2? Laser in the Treatment of Facial Trauma

LUO Qian，HAO Yu，LI Shaoxia

（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Nanchuan District People's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 408400，China）

Abstract： Objective? To study the effect of heart-shaped cosmetic suture combined with early ultra-pulse fractional CO2 laser in the treatment of facial trauma，and to provide more comprehensive treatment methods for facial trauma. Methods? A total of 60 patients with facial trauma who were admitted to the plastic surgery department in the hospital from January 2020 to January 2021 were selected as? research objects.The Patients who received heart-shaped cosmetic suture combined with early ultra-pulsed fractional CO2 laser treatment were taken as the observation group （n=32），and the patients who received simple heart-shaped cosmetic suture were taken as the control group （n=28）. The patients were followed up for 6 months， and the wound healing [Vancouver scar rating scale （VSS）]， patient， satisfaction， and scar width were compared between the two groups. Results? The patients were followed up for 6 months，The total VSS score in the observation group was lower than that in the control group （P＜0.05）.The satisfaction rate in the observation group was 96.88%，which was higher than 78.57% in the control group （P＜0.05）.The average postoperative scar width in the observation group was （0.72±0.11）cm，which was narrower than （1.02±0.21）cm in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Heart-shaped cosmetic suture combined with early ultra-pulsed fractional CO2 laser is a good comprehensive treatment method for facial trauma，which can effectively reduce the wound scar of patients and greatly improve the satisfaction of patients.It is worth promoting.

Key words： heart-shaped cosmetic suture; ultra-pulse fractional CO2 laser; facial trauma; scar; early intervention

隨著人們審美意識(shí)的提高，人們對(duì)面部損傷恢復(fù)要求越來(lái)越高，以求達(dá)到治愈與美學(xué)雙重修復(fù)的效果。而創(chuàng)傷在日常生活中不可避免，面部處于人體暴露位置，作為最重要的審美區(qū)域，如果意外創(chuàng)傷留下嚴(yán)重的瘢痕及局部畸形，將嚴(yán)重影響患者的身心健康。隨著人類社會(huì)的發(fā)展以及現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，大多數(shù)患者已經(jīng)逐漸意識(shí)到創(chuàng)傷后早期利用美容縫合技術(shù)能最大程度減輕創(chuàng)口瘢痕，降低二次修復(fù)可能。再精細(xì)的美容縫合技術(shù)仍會(huì)留下痕跡，而預(yù)防術(shù)后瘢痕增生是整形外科醫(yī)生一直關(guān)注的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)的外用硅酮制劑、加壓療法等預(yù)防術(shù)后瘢痕增生的方法療效欠佳。近年來(lái)，術(shù)后瘢痕的早期預(yù)防已逐漸成為共識(shí)，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，CO2激光已成為防治術(shù)后瘢痕的有效方法之一，CO2激光能夠抑制瘢痕組織增生，促進(jìn)膠原纖維重建，有效防治瘢痕，減少瘢痕形成[1]?；诖耍P者選擇60例面部外傷患者作為研究對(duì)象，觀察心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療后的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年1月-2021年1月就診的面部外傷患者319例作為研究對(duì)象，最終有90例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中30例因未堅(jiān)持隨訪被排除，余60例根據(jù)其意愿分成觀察組和對(duì)照組。將接受心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療的32例患者作為觀察組，其中男15例，女17例；平均年齡（36.2±5.3）歲；創(chuàng)口長(zhǎng)度2.5～6 cm，平均（4.3±1.6）cm；外傷部位上面部9例，中面部15例，下面部8例。接受單純心形美容縫合的28例患者作為對(duì)照組，其中男15例，女13例；平均年齡（38.5±3.6）歲；創(chuàng)口長(zhǎng)度3～6cm，平均（3.7±2.4）cm；外傷部位上面部7例，中面部14例，下面部7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲；②創(chuàng)傷均位于面部且為皮膚全層裂開(kāi)，閉合長(zhǎng)度至少2.5 cm，所有傷口均無(wú)組織缺損及骨折，傷口內(nèi)均無(wú)面神經(jīng)、重要血管、韌帶及腺體損傷；③創(chuàng)傷后6～8 h內(nèi)行清創(chuàng)縫合，且術(shù)后無(wú)感染、切口愈合良好；④急性面部外傷生命體征平穩(wěn)；⑤規(guī)律治療，接受隨訪，隨訪大于6個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頭胸腹臟器損傷、骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；②光敏感者；③已知為瘢痕體質(zhì)者。

1.4 治療方法：所有選取的病例均遵循整形外科縫合技術(shù)及激光操作技術(shù)的基本原則，以下操作方式均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的整形外科醫(yī)師完成。

1.4.1 對(duì)照組：采用單純心形縫合治療。具體方法：①修剪挫傷較重、不整齊的創(chuàng)緣，使創(chuàng)緣向傷口中心傾斜，傷口看似形成一等腰梯形，使挫傷創(chuàng)緣變?yōu)榍懈顒?chuàng)緣；②皮下深部組織（骨膜、肌肉、筋膜、深層脂肪）根據(jù)傷口深度用4-0或5-0可吸收縫線由深及淺間斷嚴(yán)密縫合；③對(duì)于張力較大創(chuàng)口，先適當(dāng)游離皮下組織，充分減張，皮下淺層組織及真皮層采用5-0可吸收縫線按“深入淺出”垂直褥式縫合，從創(chuàng)緣基底部皮下組織層a點(diǎn)向真皮層進(jìn)針，沿弧形軌跡走針由b點(diǎn)進(jìn)入真皮層，到達(dá)弧形軌跡頂點(diǎn)即真皮深層c點(diǎn)（不超過(guò)真皮乳頭中層），掛住少許真皮組織（此處真皮組織會(huì)形成局部的“橘皮樣”皮膚凹陷），縫針從真皮與皮下組織交界處邊緣d點(diǎn)出針，對(duì)側(cè)創(chuàng)緣以鏡像方式“淺入深出”進(jìn)行深部減張縫合，縫線拉攏打結(jié)，使創(chuàng)緣保持略微外翻并將線結(jié)埋在皮下組織層。最后，創(chuàng)緣緊密對(duì)合自然外翻，皮緣輕微隆起，縫線軌跡呈“心形”（見(jiàn)圖1）[2-3]。表皮層采用8-0單股帶針尼龍線“梯形”縫合，進(jìn)針角度與皮面應(yīng)小于90°，邊距2 mm，針距3～4 mm；④術(shù)后處理：術(shù)后外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏，無(wú)菌敷料適當(dāng)加壓包扎，隔日換藥一次，保持創(chuàng)面清潔，對(duì)于挫傷較重創(chuàng)面需每日換藥，污染傷口預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后5～7 d拆線。

1.4.2 觀察組：采用心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療。心形美容縫合方法同對(duì)照組，待創(chuàng)口拆線后2～3 d，采用波長(zhǎng)為10 600 nm的超脈沖點(diǎn)陣CO2激光系統(tǒng)（美國(guó)科醫(yī)人AcuPulse 40AES-F微雕點(diǎn)陣王）治療。治療前外敷復(fù)方利多卡因乳膏，用保鮮膜封包1 h，促進(jìn)麻藥吸收。治療參數(shù)：選用Deep點(diǎn)陣模式，密度5%～10%，能量選擇15～20 mJ，因均為創(chuàng)傷后線性瘢痕，治療部位一般選擇長(zhǎng)方形或正方形的點(diǎn)陣掃描圖形。治療頭與創(chuàng)口垂直緊貼，掃描一遍，光斑重疊5%～10%。共治療2次，每次間隔3個(gè)月。激光治療后立即外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏，每3～4 h患者自行擦藥1次，擦藥前用醫(yī)用棉簽拭去殘余藥物及少量滲出，再次外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏，保持創(chuàng)面呈濕潤(rùn)狀態(tài)，連續(xù)使用7～10 d，直至創(chuàng)面黑色痂皮自行脫落。術(shù)后注意防曬。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 VSS評(píng)分：在第1、3、6個(gè)月，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的整形醫(yī)生采用VSS[4]對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)分，量表總分為15分，取兩位醫(yī)生總分的平均值作為患者的最終總分，總分越高，術(shù)后瘢痕越明顯，創(chuàng)口愈合情況越差。

1.5.2 患者滿意度：術(shù)后6個(gè)月，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)治療后患者滿意度進(jìn)行評(píng)分，滿意度＝（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 瘢痕寬度：術(shù)后6個(gè)月，測(cè)量?jī)山M患者創(chuàng)口的瘢痕寬度。

1.5.4 不良反應(yīng)：觀察記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)口愈合情況及VSS評(píng)分比較：與對(duì)照組比較，觀察組瘢痕色澤、厚度、血管分布及柔軟度更接近正常皮膚組織，創(chuàng)口瘢痕大多在3～4個(gè)月基本軟化，瘢痕趨向成熟穩(wěn)定，隨著激光治療后時(shí)間的推移，VSS評(píng)分呈下降趨勢(shì)。而對(duì)照組在3～4個(gè)月時(shí)，創(chuàng)口瘢痕質(zhì)地稍硬，瘢痕膚色偏粉紅，隨著時(shí)間的推移瘢痕逐漸軟化，大多在半年左右瘢痕趨向成熟穩(wěn)定。術(shù)后第1、3、6個(gè)月，觀察組VSS總分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者滿意度比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者對(duì)面部創(chuàng)傷縫合效果滿意度是96.88%，高于對(duì)照組的78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組創(chuàng)口瘢痕寬度比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者瘢痕平均寬度（0.72±0.11）mm窄于對(duì)照組的（1.02±0.21）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)：觀察組所有患者在激光治療后均出現(xiàn)輕微紅腫及點(diǎn)狀滲出，1～2 d治療區(qū)出現(xiàn)皮屑樣薄痂，7～10 d痂皮自然脫落，2次激光治療結(jié)束后所有患者未出現(xiàn)色素沉著、瘢痕增生等。觀察組和對(duì)照組所有病例在心形美容縫合術(shù)后隨著可吸收縫線的逐漸吸收和肌肉運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1～2個(gè)月，隆起的皮緣基本變平，真皮凹陷也隨之撫平。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：某男，18歲，因車禍傷致右眉部皮膚裂傷4 h就診，傷口長(zhǎng)4 cm（呈T型）。采用心形美容縫合，拆線后2 d采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，共治療2次，每次間隔3個(gè)月，隨訪6個(gè)月。見(jiàn)圖2。

2.5.2 病例2：某女，30歲，因外傷致額部皮膚裂傷2 h就診，傷口長(zhǎng)4 cm。采用心形美容縫合，拆線后2 d采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，共治療2次，每次間隔3個(gè)月，隨訪6個(gè)月。見(jiàn)圖3。

3? 討論

傳統(tǒng)急診縫合的主要目的是清創(chuàng)、止血及封閉創(chuàng)口，很少可以對(duì)創(chuàng)傷組織進(jìn)行精細(xì)縫合，術(shù)后傷口對(duì)合差、組織錯(cuò)位，常常遺留縫合瘢痕的問(wèn)題，甚至針眼孔的瘢痕，嚴(yán)重影響外觀，后期行瘢痕修復(fù)難度較大，難以達(dá)到更好的修復(fù)效果。因此，把急診清創(chuàng)與美容有機(jī)結(jié)合，恢復(fù)面部形態(tài)與功能，還患者以容貌自信，是整形外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。隨著美容外科技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)美容縫合提出了更高的要求。目前，舒茂國(guó)團(tuán)隊(duì)提出的“楔形切除結(jié)合改良埋沒(méi)垂直褥式縫合”，作為一種改良的美容縫合技術(shù)，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)緣楔形修整擴(kuò)大創(chuàng)口真皮層接觸面積，減少創(chuàng)口處異物；“心形”走針在連接創(chuàng)緣時(shí)，出針在真皮及皮下組織交界處，避免二次損傷創(chuàng)緣真皮層，且距離真皮較近有利于創(chuàng)緣對(duì)合，同時(shí)線結(jié)埋在皮下組織層以及組織的楔形修整，減少了異物對(duì)真皮層的刺激[3，5]。心形縫合技術(shù)中，將挫傷創(chuàng)緣修剪整齊變?yōu)榍懈顒?chuàng)緣，更有利于創(chuàng)口愈合。有研究表明[6]，切割傷較挫裂傷、撕裂傷等類型損傷愈合的優(yōu)良率更高。因皮膚組織張力主要存在真皮部分，故對(duì)真皮層和淺筋膜層的處理尤為重要。Son等[7]研究發(fā)現(xiàn)，皮下張力過(guò)大及真皮層內(nèi)異物刺激均會(huì)增加瘢痕形成。傳統(tǒng)美容縫合因其走針?lè)绞綗o(wú)法做到皮下充分減張，縫合后傷口邊緣并非完全放松，且線結(jié)局部刺激創(chuàng)緣真皮層，對(duì)創(chuàng)口二次損傷較大，而心形美容縫合技術(shù)能盡可能遠(yuǎn)的掛取真皮組織，在真皮層徹底減張，減小創(chuàng)口張力，徹底放松創(chuàng)緣，根據(jù)創(chuàng)口張力和真皮的厚度來(lái)決定縫針在真皮內(nèi)走行的距離（即圖1中b～b′距離），張力越大、真皮層越厚，b～b′距離越大，反之則越小。

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)的自然產(chǎn)物，人體皮膚受到創(chuàng)傷后，組織通過(guò)瘢痕修復(fù)愈合。Burrington[8]1971年首次報(bào)道僅在胎兒身上發(fā)現(xiàn)“無(wú)瘢痕愈合”。目前，最精細(xì)的美容縫合技術(shù)也不能完全消除瘢痕，對(duì)術(shù)后瘢痕的防治一直是整形外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)。瘢痕早期治療全國(guó)專家共識(shí)（2020版）[9]推薦在創(chuàng)傷修復(fù)完成后盡早對(duì)瘢痕進(jìn)行干預(yù)，有助于加速瘢痕穩(wěn)定并改善瘢痕轉(zhuǎn)歸。筆者科室采用的10 600 nm超脈沖點(diǎn)陣CO2激光，依據(jù)“局灶性光熱作用理論”，以瘢痕組織中豐富的水分子為靶單位，借助點(diǎn)陣式微小熱損傷區(qū)（MTZ），在激光的高能量作用下，使表皮及真皮氣化剝脫，并刺激皮膚成纖維細(xì)胞，促進(jìn)膠原纖維的再生和重塑，同時(shí)抑制瘢痕增生，從而改善瘢痕質(zhì)地[10]。對(duì)于創(chuàng)口愈合后，激光早期干預(yù)瘢痕的時(shí)機(jī)選擇尤為重要，傳統(tǒng)觀念是在瘢痕成熟、重塑階段開(kāi)始激光治療，此時(shí)瘢痕內(nèi)膠原往往已排列紊亂且過(guò)度沉積，難以通過(guò)激光治療轉(zhuǎn)化為其他組織。因此，在瘢痕開(kāi)始形成的早期傷口上皮化完成即進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防瘢痕比較有效的方法，此時(shí)膠原蛋白處于亢進(jìn)狀態(tài)，膠原纖維過(guò)度增生，CO2激光可影響瘢痕內(nèi)膠原的形成及排列，并因其產(chǎn)生的光熱作用誘導(dǎo)各種細(xì)胞因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)其細(xì)胞外基質(zhì)的分布及數(shù)量更接近正常皮膚，從而預(yù)防瘢痕形成及改善瘢痕最終形態(tài)。但目前對(duì)于激光最佳干預(yù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。Sobanko等[11]、曹夢(mèng)茹等[12]、Kim等[13]、Capon等[14]學(xué)者分別在拆線后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月予以CO2激光治療，治療區(qū)域瘢痕質(zhì)地及外觀均獲得良好效果。2020年，由Seago等[15]達(dá)成的專家共識(shí)：創(chuàng)傷后早期進(jìn)行干預(yù)治療可以有效改善瘢痕的結(jié)局，絕大部分專家成員認(rèn)為較小的創(chuàng)傷最好在一周內(nèi)甚至更短的時(shí)間內(nèi)開(kāi)始激光干預(yù)。越來(lái)越多的臨床研究表明，傷口愈合后盡早對(duì)瘢痕進(jìn)行激光干預(yù)，可有效預(yù)防手術(shù)后瘢痕增生，改善瘢痕形態(tài)[16-17]，且有學(xué)者報(bào)道治療時(shí)機(jī)越早效果越好[18]。結(jié)合瘢痕形成的生理過(guò)程及國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究基礎(chǔ)，筆者選擇在創(chuàng)口拆線后2～3 d進(jìn)行點(diǎn)陣CO2激光治療，考慮到創(chuàng)傷修復(fù)上皮化已完成，創(chuàng)口組織相對(duì)穩(wěn)定，處于瘢痕增生的早期，此時(shí)CO2激光可促進(jìn)膠原組織重塑，抑制增生活躍的成纖維細(xì)胞，更加有效預(yù)防術(shù)后瘢痕增生，達(dá)到早期防治結(jié)合的目的。且譚軍等[19]研究報(bào)告，早期CO2激光干預(yù)瘢痕可以促進(jìn)組織原位再生修復(fù)，使瘢痕皮膚向正常皮膚轉(zhuǎn)化，使手術(shù)切口模糊化。在治療參數(shù)的選擇上，超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療瘢痕時(shí)一般遵循“高能量、低密度、短脈寬、小光斑”的原則，但往往高能量的激光疼痛感較重，且在創(chuàng)傷愈合早期選擇能量應(yīng)較成熟瘢痕小，故筆者選擇中等能量，是為了達(dá)到療效的同時(shí)，盡量避免不良反應(yīng)。因人體上皮細(xì)胞再生周期是3周，為保證上皮細(xì)胞再生修復(fù)，兩次治療間隔必須大于3～4周，以往實(shí)驗(yàn)中治療間隔時(shí)間2周～3個(gè)月。有資料表明，在CO2激光術(shù)后6個(gè)月至1年內(nèi)仍在不斷合成新的膠原蛋白[20]，故在激光治療結(jié)束后至少3個(gè)月內(nèi)瘢痕仍然持續(xù)改善，筆者在本次實(shí)驗(yàn)中從遠(yuǎn)期效果及經(jīng)濟(jì)的角度選擇間隔3個(gè)月治療1次。上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也是對(duì)CO2激光早期預(yù)防術(shù)后瘢痕在治療參數(shù)、干預(yù)時(shí)機(jī)的可行性及安全性等方面的探索。

綜上所述，心形美容縫合能盡可能的達(dá)到皮下充分減張、創(chuàng)緣適度外翻、傷口緊密對(duì)合的理想縫合狀態(tài)，有利于促進(jìn)創(chuàng)口愈合，緩解創(chuàng)口張力，預(yù)防后期瘢痕增生；超脈沖點(diǎn)陣CO2激光可早期抑制瘢痕增生，促進(jìn)瘢痕早期成熟穩(wěn)定，改善瘢痕形態(tài)，兩者聯(lián)合治療面部外傷，可早期淡化瘢痕，縮短恢復(fù)期，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到美觀的效果，最大程度改善外傷后瘢痕形態(tài)，為面部外傷患者提供更好的治療方案，達(dá)到“美容縫合不留疤”的理想狀態(tài)，患者滿意度高，應(yīng)用價(jià)值顯著，是一項(xiàng)值得推廣的綜合治療方法。但本研究觀察樣本少、病例選擇較局限，在今后的工作中，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，深入探索術(shù)后激光干預(yù)瘢痕的最佳時(shí)機(jī)、激光參數(shù)、間隔時(shí)間、治療次數(shù)等相關(guān)內(nèi)容。

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[收稿日期]2021-12-17

本文引用格式：羅倩，郝瑜，李少霞.心形美容縫合聯(lián)合早期超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療面部外傷的臨床療效分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：38-41.