常玉霞 臧舒婷 湯文文 杜麗霞 張雙雙

壓力性損傷，是指皮膚和/或潛在皮下軟組織發(fā)生的局限性損傷[1]。壓力性損傷是患者安全管理十大目標中的重點內(nèi)容之一，并在患者安全管理中占據(jù)十分重要的地位，現(xiàn)今已經(jīng)成為醫(yī)院護理質(zhì)量的重要評價標準之一[2-3]。急診搶救區(qū)患者的病情大多較為危重，一般以挽救患者生命為第一目標，但隨著我國老齡化進程加深，越來越多的老年人入住急診搶救區(qū)，這就造成急診壓力性損傷預防的難度與需求度增高[4-6]。且隨著醫(yī)學生物模式的不斷改進，以人為中心的醫(yī)學理念逐漸滲透至醫(yī)療服務的方方面面，患者與家屬也提出了除挽救生命外的其他要求，保障患者日后的生活質(zhì)量便是其中一個重要要求。如何在急救護理管理中實現(xiàn)較好的壓力性損傷預防效果是急診科護理的新挑戰(zhàn)，急診護理管理思維方式的轉(zhuǎn)變勢在必行。發(fā)展性反饋是指領導為員工提供有利或有用信息，幫助員工實現(xiàn)自我提升的一種管理理念[7]，發(fā)展性反饋管理理念在護理工作中應用可刺激護士的內(nèi)在積極性，促使護士積極參與到患者壓力性損傷的預防管理中來。激勵化管理方案是指通過一些富有挑戰(zhàn)性的活動，激勵護士積極參與活動，在競爭與溝通中提升自己的業(yè)務能力，從而實現(xiàn)急診搶救區(qū)壓力性損傷預防管理質(zhì)量的大幅提升。本研究將發(fā)展性反饋+激勵化管理方案應用于急診搶救區(qū)患者院內(nèi)壓力性損傷的護理管理中，觀察對壓力性損傷的預防效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將醫(yī)院2020年1—12月于醫(yī)院急診搶救區(qū)就診的患者共14435例患者作為研究對象。將2020年1—6月收治的患者6334例為對照組，2020年7—12月收治的8101例患者作為觀察組。對照組中男3675例，女2659例；年齡<60歲2014例，60~80歲2535例，＞80歲1785例；心血管疾病1774例，呼吸系統(tǒng)疾病1015例，腦血管疾病1140例，消化系統(tǒng)疾病1076例，其他疾病1329例；Waterlow評分低危762例，中危2533例，高危3039例。觀察組中男4779例，女3322例；年齡＜60歲2605例，60~80歲3214例，＞80歲2282例；心血管疾病2267例，呼吸系統(tǒng)疾病1336例，腦血管疾病1432例，消化系統(tǒng)疾病1379例，其他疾病1687例；Waterlow評分低危1056例，中危3209例，高危3836例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理管理方法

對照組實施常規(guī)壓力性損傷護理管理，觀察組實施發(fā)展性反饋+激勵化管理護理方案，護士長依據(jù)臨床壓力性損傷發(fā)生情況及相關案例總結(jié)壓力性損傷的預防問題并反饋給護士，反饋時注意對該名護士的工作能力給予肯定，激發(fā)其內(nèi)驅(qū)動力，共同實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)壓力性預防管理。具體步驟如下。

（1）發(fā)現(xiàn)問題：以臨床問題解決為導向建立護理服務理念，分析壓力性損傷發(fā)生的主客觀原因并給出可行建議，改善護士在壓力性損傷管理中的參與體驗，改善護士的“不愿做”思維。護士長組織科內(nèi)護士進行壓力性損傷不良事件根本原因分析，對搶救區(qū)護士進行深度面對面訪談，了解到搶救區(qū)護士認為該區(qū)病人護理以挽救生命為主，對壓力性損傷防護的必要性掌握不足，存在“忽略思想”，導致部分護士出現(xiàn)“不愿做”思維。除“不愿做”外，護士還存在壓力性損傷防護中“不會做”情況，通過對護士的理論與操作考查發(fā)現(xiàn)部分低年資不是在壓力性損傷預防中能力不足，存在“想做”但“不會做”的情況。

（2）改“不愿做”為“主動做”：護士長向科內(nèi)護士講解預防壓力性損傷的必要性與價值，充分有效講授壓力性損傷發(fā)生原因以及發(fā)生后增加護理工作量，易引起護患糾紛，增加護理投訴率的現(xiàn)實情況，使護士將預防為主的護理理念深植入護士思維中，增強護士在預防工作中的主動性。同時護士長組織進行壓力性損傷預防管理討論會議，護士可自發(fā)討論，提出問題，尋求幫助，講解經(jīng)驗與技巧，提高護士在預防管理中的參與感。設立壓力性損傷預防管理的“5到位目標”：壓力性損傷風險評估到位、壓力性損傷預防措施到位、壓力性損傷知識培訓到位、預防護理指導反饋到位與預防管理治療持續(xù)改進到位。同時建立激勵機制，每月進行一次壓力性損傷預防技能比拼大會，由護士長協(xié)壓力性損傷防治專員2名共同進行評分，得分最高者可得獎金或2天帶薪假期。從護士執(zhí)行、領導管理、獎勵激勵3個方面將“不愿做”改變?yōu)椤爸鲃幼觥薄?/p>

（3）改“不會做”到“熟練做”：搶救區(qū)護士在壓力性損傷預防中的“不會做”情況直接影響預防效果，須制訂可行計劃，提高護士的壓力性損傷預防能力，激發(fā)護士預防管理實施中的自我價值感。臨床工作中發(fā)現(xiàn)不同層級的護士在預防問題的反饋不同，對壓力性損傷預防的理解與認知也不同。因此按照N3、N2、N1、N0護士層級分別培訓8節(jié)、6節(jié)、4節(jié)、2節(jié)課時，N4層級護士負責與護士長及壓力性損傷防治專員實施培訓，培訓內(nèi)容包括壓力性損傷評估工具與方法及其臨床意義、壓力性損傷發(fā)生原因，特征與危險因素、翻身的必要性與技巧、壓力性損傷文書書寫、醫(yī)療器械壓力性損傷的評估、病情監(jiān)測與營養(yǎng)支持等。培訓途徑包括：講座、讀書報告會、病例分析討論、線上視頻、線下情景模擬等。護士長、N4層級護士負責協(xié)助其他護士依據(jù)患者個體情況制訂個體化預防方案，并在其預防護理工作中予以幫助。通過培訓、指導、協(xié)助三個途徑實現(xiàn)護士從“不會做”到“熟練做”的轉(zhuǎn)變。

（4）器械工具引進：良好的器械工具準備能夠有效提高壓力性損傷預防質(zhì)量，護士長向上申報護理部進行壓力性損傷預防器械工具的引進，如氣墊床、升溫毯等輔助工具，使壓力性損傷預防有工具可用，從而提高壓力性損傷預防效果。

1.3 評價指標

（1）壓力性損傷發(fā)生率。

（2）壓力性損傷嚴重程度：使用NPUAP 分期系統(tǒng)[7]進行院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生患者嚴重程度分級：1期，皮膚完整，局部有壓之不變白的紅斑；2期，部分皮層有缺失，伴真皮層暴露；3期，出現(xiàn)全層皮膚的缺失，潰瘍面肉眼可見脂肪肉芽組織、傷口卷邊，可能有腐肉和（或）焦痂；4期，全層皮膚和組織缺失，潰瘍面可直接觸及到筋膜、肌肉、韌帶、軟骨或骨骼等；不可分期的全層損傷：全皮層與組織缺失，腐肉或焦痂覆蓋而無法判斷損傷程度；深部組織損傷：皮膚完整或部分缺損，局部存在持久且受壓無褪深紅色、紫色或栗色改變，表皮分離后可見暗色傷口床或者充血性的水皰。

（3）壓力性損傷預防措施落實率：包括入院評估、預防操作、患者宣教3個方面內(nèi)容，由意識清晰的患者本人或意識不清的患者家屬反饋落實情況，3個方面均執(zhí)行視為完全落實，計算完全落實率。

（4）護士考核成績：由院內(nèi)壓力性損傷專員3名分別于管理方案改良前及改良實施后6個月進行壓力性損傷理論及實踐操作考核，兩項各占比50分，總分100分，得分越高則壓力性損傷預防知識與操作掌握越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用EpiDaTa 3.1軟件建立數(shù)據(jù)文件，以SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”形式表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P<0.05時為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓力性損傷發(fā)生率及預防措施落實率比較

觀察組患者壓力性損傷預防措施落實率高于對照組，損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者壓力性損傷預防措施落實率及發(fā)生率比較

2.2 兩組壓力性損傷患者嚴重程度分級比較

觀察組壓力性損傷患者的嚴重程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組壓力性損傷患者嚴重程度分級比較

2.3 兩組護理人員壓力性損傷預防考核成績比較

參與考核的護理人員23人，實施發(fā)展性反饋+激勵化管理方案后護士的理論與實踐考核得分均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護理人員壓力性損傷預防考核得分比較（分）

3 討論

急診科為醫(yī)院各個部門中工作量較大，患者危險性較高，病情較重的科室，急診患者較普通患者更易出現(xiàn)壓力性損傷[8]。因急診科護士臨床工作強度較大，且臨床思維中認為急診科患者的干預以挽救生命為主，對壓力性損傷的預防常有忽略，因此急診搶救區(qū)患者壓力性損傷風險更高。壓力性損傷的發(fā)生對患者的生活質(zhì)量與預后均造成不良影響，可延長住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重可致感染，威脅患者生命安全[9]。林白浪等[10]的研究指出在三級甲等醫(yī)院住院患者中壓力性損傷發(fā)生率為2.28%，而在孫梅林等[11]的研究中對成人心血管手術(shù)術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷的臨床發(fā)生率高達20.11%。急診科患者由于病情危重，蛋白質(zhì)合成降低，皮下脂肪儲備下降，骨隆突以及器械設備與皮膚的接觸部位缺乏保護而血流不暢，皮膚彈性下降，從而易于出現(xiàn)壓力性損傷。神經(jīng)、心血管與呼吸系統(tǒng)疾病在急診搶救區(qū)較為常見，神經(jīng)與心血管疾病發(fā)病一般較重，患者基本需要長期臥床治療，使用醫(yī)療設備維持生命與治療，可增加壓力性損傷風險。此外心血管疾病患者血流動力學易有紊亂，在缺血缺氧情況下組織對外界刺激的敏感度大幅下降，可增加其壓力性損傷風險。陳沅等[12]的研究對心血管手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)有19.86%的患者在術(shù)中便發(fā)生壓力性損傷。因此對急診搶救區(qū)病人進行科學有效的壓力性損傷預防護理十分必要，本研究從護士的思維轉(zhuǎn)變出發(fā)建立新的護理管理模式，獲得較好改善壓力性損傷發(fā)生率結(jié)果。

3.1 發(fā)展性反饋+激勵化管理方案有助于改善護士的積極性與業(yè)務能力

急診搶救區(qū)既往對患者壓力性損傷的防護問題關注不夠，護士往往將救人放在第一位，對預防工作存在忽略性，因此部分護士存在“不愿做”與“不會做”的情況，護士對壓力性損傷防護的積極性不足，且由于長期忽略也導致其護士防護工作業(yè)務能力不足，因此對護理人員進行思維轉(zhuǎn)變與能力培養(yǎng)十分必要。本研究建立發(fā)展性反饋管理與激勵性管理，發(fā)展性反饋管理由院內(nèi)經(jīng)驗豐富的壓力性損傷防護專員與護士長提供防護信息，并提供防護工具，護士可通過信息獲取與分析及工具利用來提升業(yè)務能力。此外激勵性管理中建立了有效的比賽競爭機制，為臨床護士提供了展示自我的平臺，可以增加護士的自我認同感與參與度，引導護士發(fā)揮自身主動性，提升其業(yè)務能力。實現(xiàn)搶救區(qū)護士“不愿做”向“主動做”，“不會做”向“熟練做”轉(zhuǎn)變。研究結(jié)果顯示，改良管理模式后護士有關壓力性損傷預防的理論與實踐考核得分均較對照組提升。曾盛菊等[13]在其研究中也提出改良管理方案，使用品管圈管理法實現(xiàn)提高急診老年患者壓力性損傷防治效果的目標。

3.2 發(fā)展性反饋+激勵化管理方案有助于降低壓力性損傷率與損傷程度

有關壓力性損傷的預防指南、護理規(guī)章、規(guī)定等在臨床壓力性損傷預防中有著很強的指導意義，如何將有利的信息與措施應用到工作中去是臨床護理管理的重要議題。然而強制性的要求護士提升自身能力，做好壓力性損傷預防護理會導致護士出現(xiàn)疲勞感與厭倦感，從而導致預防措施落實力度低下。在壓力性損傷的預防工作中，護士是預防措施的執(zhí)行者，只有護士主動、積極、有效的實施預防護理措施才能夠獲得良好的預防效果。發(fā)展性反饋是護理管理者的重要工具，其為護士提供更多的壓力性損傷防護信息，讓護士在自我認同與參與感提升的實踐中逐漸提高自身壓力性損傷預防護理能力。思維轉(zhuǎn)變模式著力于改變護士“不愿做”與“不會做”的情況，即通過提供信息與工具提高護士業(yè)務能力，又建立良性激勵機制刺激護士的主動性，故可實現(xiàn)搶救區(qū)護士“不愿做”向“主動做”，“不會做”向“熟練做”轉(zhuǎn)變，從而提高壓力性損傷預防措施的落實率，降低壓力性損傷發(fā)生率與損傷程度。從研究結(jié)果來看，觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率與損傷程度明顯下降，壓力性損傷預防措施落實率上升。陳文睿等[14]與王永琳等[15]的研究中提出預警分級管理與目標管理法有利于降低患者壓力性損傷發(fā)生率，表明在護理管理工作中創(chuàng)新管理模式是具有較好積極效應的。

綜上所述，在急診搶救區(qū)患者壓力性損傷預防管理中實施發(fā)展性反饋+激勵化管理方案可降低壓力性損傷風險，提高護理人員的壓力性損傷防護能力。本研究雖獲得一定成果，但壓力性損傷的防治不僅需要科學有效的管理方案，必要的器具與方法創(chuàng)新也十分重要，未來需進一步探索預防急診搶救區(qū)患者壓力性損傷發(fā)生的工具設計及護理方法，不斷提高壓力性損傷干預質(zhì)量。