王平,李輝,苑曉姣,劉燕,郭元競,迪力夏提·阿力甫

膿毒癥休克是重癥休克最常見的病因之一,由宿主對感染反應(yīng)失調(diào)引起,我國膿毒癥休克病死率為37.3%[1-3]。膿毒癥休克治療重點(diǎn)為盡快糾正休克狀態(tài),改善組織器官灌注,治療包括補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物等[4-6]。對膿毒癥休克患者,低血容量的診斷及靜脈容量的監(jiān)測至關(guān)重要,在發(fā)生器官損傷前診斷低血容量,對于盡快糾正其容量不足具有重要意義[7]。下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)直徑及其相關(guān)參數(shù)可有效評估容量狀態(tài)[8]。但目前針對膿毒癥休克IVC動態(tài)變化情況在預(yù)測患者預(yù)后方面研究相對較少,現(xiàn)對膿毒癥休克患者早期復(fù)蘇IVC動態(tài)變化情況及其預(yù)后診斷價(jià)值進(jìn)行分析,旨在為臨床提供更有效的監(jiān)測指標(biāo),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年3月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院ICU病房收治膿毒癥休克患者109例,根據(jù)治療28 d時(shí)患者是否死亡,分為存活組69例和死亡組40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2021004),患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膿毒癥休克診斷的患者[9];②入院6 h內(nèi)未死亡患者;③年齡18～80歲;④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、腎、腦等其他器官嚴(yán)重功能障礙者;②合并自身免疫系統(tǒng)和/或血液系統(tǒng)疾病患者;③合并惡性腫瘤患者;④患者腸脹氣嚴(yán)重?zé)o法正確測得下腔靜脈相關(guān)指標(biāo)者;⑤妊娠期或哺乳期婦女;⑥中途終止治療患者。

1.3 治療方法 患者入院后均予液體復(fù)蘇,抗感染,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,營養(yǎng)支持,必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助通氣、血管活性藥物等治療方法。以常規(guī)治療28 d為終點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 收集臨床資料:收集2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、感染部位、合并基礎(chǔ)疾病及APACHE Ⅱ評分(年齡評分、急性生理評分及慢性健康評分,滿分為71分,分值越高,病情越嚴(yán)重)等資料。

1.4.2 下腔靜脈相關(guān)指標(biāo)檢測:患者進(jìn)入ICU后行常規(guī)心電、血氧監(jiān)測,在2%利多卡因局麻下經(jīng)超聲引導(dǎo)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管,將導(dǎo)管與壓力換能器及監(jiān)護(hù)儀連接并監(jiān)測患者呼氣末中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)。患者去枕仰臥位,將便攜式超聲診斷儀(CX50)探頭(頻率2.5～3.5 MHz)垂直置于劍突下,縱向向肝后探測IVC,探頭與腹壁垂直并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°,顯示橫切面,觀察腹主動脈,并區(qū)別 IVC與腹主動脈,觀察不同呼吸周期的橫切面,記錄呼氣末IVC長頸、短徑,并記錄IVC擴(kuò)張指數(shù)。每個(gè)指標(biāo)均測量3次取平均值。其中IVC擴(kuò)張指數(shù)=(IVC長徑-IVC短徑)/IVC長徑×100%。IVC直徑為呼氣末IVC長徑。記錄平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP),MAP=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

1.4.3 下腔靜脈指標(biāo)變異性檢測:治療前及治療6 h后對患者M(jìn)AP、CVP及IVC直徑的變異性進(jìn)行比較,變異性計(jì)算公式:變異性=(治療6 h-治療前)/治療前×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 死亡組患者的APACHEⅡ評分高于存活組(P<0.01),而2組患者其他臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 存活組與死亡組患者臨床資料比較

2.2 2組治療前后下腔靜脈相關(guān)指標(biāo)及其變異性比較 治療前,死亡組患者M(jìn)AP、CVP、IVC直徑均低于存活組,而IVC擴(kuò)張指數(shù)高于存活組 (P均<0.01);治療6 h后2組患者M(jìn)AP、CVP及IVC直徑均較治療前升高,IVC擴(kuò)張指數(shù)降低,且死亡組MAP低于存活組,IVC擴(kuò)張指數(shù)高于存活組(P均<0.05);死亡組患者M(jìn)AP變異性、CVP變異性高于存活組(P均<0.01),見表2。

表2 存活組與死亡組患者下腔靜脈相關(guān)指標(biāo)及其變異性比較

2.3 影響膿毒癥休克患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析 以膿毒癥休克患者預(yù)后為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量,進(jìn)行多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示,MAP變異性高、CVP變異性高、治療前IVC擴(kuò)張指數(shù)高及治療6 h后IVC擴(kuò)張指數(shù)高是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

2.4 膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇效果的預(yù)測價(jià)值分析 ROC曲線結(jié)果顯示,MAP變異性、CVP變異性、治療前IVC擴(kuò)張指數(shù)、治療6 h后IVC擴(kuò)張指數(shù)及四者聯(lián)合預(yù)測膿毒癥休克患者復(fù)蘇效果的AUC分別為0.929、0.862、0.790、0.862、0.985,四者聯(lián)合優(yōu)于各自單獨(dú)預(yù)測的效能(Z/P=2.334/0.020,3.579/<0.001,4.602/<0.001,2.970/0.003),見表4、圖1。

3 討 論

休克是一種機(jī)體循環(huán)障礙性疾病,使組織氧供應(yīng)和氧需求之間存在差異,導(dǎo)致細(xì)胞和亞細(xì)胞代謝和能量產(chǎn)生改變[10]。膿毒癥是中國第三大致命疾病,2015年約有超過100萬人因此死亡[11]。液體復(fù)蘇是膿毒癥休克一種非常重要的治療方法,盡管膿毒癥患者可能有不同的循環(huán)損害機(jī)制,如血容量不足、運(yùn)動功能減退及血管麻痹等多種因素,但液體復(fù)蘇仍是其治療要點(diǎn),故對患者血容量的監(jiān)測在治療及評估預(yù)后方面具有重要意義[12]。

表3 影響膿毒癥休克患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

表4 膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇效果的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 IVC相關(guān)指標(biāo)及其變異性影響患者預(yù)后的ROC曲線

IVC與右心房相連,為容量血管,管腔直徑會隨呼吸運(yùn)動改變,且其內(nèi)徑亦受機(jī)體血容量影響而產(chǎn)生相應(yīng)變化,故IVC直徑測量是目前臨床常用的重癥患者容量狀態(tài)評估指標(biāo),具有簡單、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[12]。MAP在組織灌注中起著重要作用,是推動血液通過器官的主要驅(qū)動壓力[13]。研究顯示,MAP對反映機(jī)體的血供及狀態(tài)具有較高診斷價(jià)值[14]。CVP是上、下腔靜脈匯入右心房處的壓力,與患者心功能、循環(huán)血容量及血管張力有關(guān),是目前危重癥患者液體復(fù)蘇中最常用的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)之一[15]。

膿毒癥休克早期,因機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物大量釋放,交感神經(jīng)過度興奮,毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加等使機(jī)體血容量下降,造成組織灌注及心排血量下降,進(jìn)而導(dǎo)致酸中毒及血壓下降等一系列組織灌注不足的表現(xiàn),若糾正不及時(shí),可因腎灌注不足引起腎功能損傷及腎血流動力學(xué)障礙,晚期則可能出現(xiàn)多器官功能衰竭等嚴(yán)重?fù)p傷,為膿毒癥休克患者的主要死亡原因[16-17]。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示,復(fù)蘇前死亡組患者的MAP及CVP明顯低于存活組,經(jīng)積極液體復(fù)蘇6 h后,2組患者的MAP及CVP均較治療前上升,且死亡組患者的MAP及CVP變異性明顯高于存活組,提示患者經(jīng)復(fù)蘇后,循環(huán)血量及組織灌注較前好轉(zhuǎn),但因患者基礎(chǔ)灌注水平較低,即使經(jīng)積極復(fù)蘇,循環(huán)血量仍低,外周組織器官缺乏有效灌注,使其并發(fā)腎損傷、酸中毒及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高,故預(yù)后欠佳。

IVC是反映血管內(nèi)容積狀態(tài)及評估患者容量缺乏嚴(yán)重程度的有效方法,且IVC管徑不受機(jī)體容量丟失后動脈收縮代償機(jī)制的影響,與動脈指標(biāo)比較更能反映患者當(dāng)前的血容量[18]。研究顯示[19],IVC扁平是患者病死率的獨(dú)立預(yù)測因子,與其他已知休克參數(shù)相關(guān),可作為低血容量休克指標(biāo)。本試驗(yàn)通過對患者復(fù)蘇前后的IVC水平進(jìn)行比較,結(jié)果顯示死亡組患者治療前后IVC水平均明顯低于存活組,盡管通過積極液體復(fù)蘇,能在一定程度上改善患者組織灌注,但因患者炎性反應(yīng)損傷較重,加之因感染導(dǎo)致各器官功能障礙,使患者預(yù)后不佳。因IVC管徑與機(jī)體呼吸相關(guān),故為排除呼吸對IVC的影響,本試驗(yàn)還對IVC擴(kuò)張指數(shù)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示死亡組患者治療前后的IVC擴(kuò)張指數(shù)均明顯高于存活組患者,提示死亡組患者機(jī)體容量缺乏嚴(yán)重,即使經(jīng)有效復(fù)蘇,仍難以保持。且ROC曲線顯示治療前后IVC擴(kuò)張指數(shù)、MAP變異性、CVP變異性聯(lián)合預(yù)測患者預(yù)后具有較高診斷價(jià)值,能有效預(yù)測患者預(yù)后。

綜上,下腔靜脈相關(guān)指標(biāo)及其變異性能有效預(yù)測膿毒癥休克患者預(yù)后,治療前后IVC擴(kuò)張指數(shù)、MAP變異性、CVP變異性聯(lián)合預(yù)測價(jià)值最高。但本試驗(yàn)納入樣本較小,具有一定局限性,此外,本試驗(yàn)僅對近期死亡進(jìn)行預(yù)測,并未行長期隨訪,且受樣本容量限制,本試驗(yàn)納入的指標(biāo)有限,故應(yīng)行多中心、大樣本、多指標(biāo)的長期臨床試驗(yàn)對其預(yù)測價(jià)值進(jìn)行深入分析。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王平:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;李輝:提出研究思路,論文審核;苑曉姣:實(shí)施研究過程,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;劉燕:實(shí)施研究過程,資料搜集整理;郭元競:實(shí)施研究過程,資料搜集整理;迪力夏提·阿力甫:資料搜集整理