武晉英 方玉蓮 王 維 侯夢(mèng)珠 王 露 趙 煜

（1.天津市兒童醫(yī)院天津市兒科研究所 天津市兒童出生缺陷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300134；2.天津市兒童醫(yī)院消化科，天津 300134）

腹瀉是兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重時(shí)可引起患兒營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育障礙，甚至死亡[1]。輪狀病毒是2歲以下嬰幼兒急性胃腸炎的最主要病原，也是引起5歲以下兒童發(fā)生腹瀉甚至死亡的主要原因。諾如病毒是僅次于輪狀病毒的可引起5歲以下兒童腹瀉的主要病原，具有傳染性強(qiáng)、變異快的特點(diǎn)，常引起暴發(fā)流行。人腺病毒被認(rèn)為是嬰幼兒病毒性腹瀉的第三大原因，僅次于輪狀病毒和諾如病毒。為掌握天津地區(qū)急性腹瀉患兒輪狀病毒、諾如病毒和腺病毒的感染情況，本研究對(duì)1 102例急性腹瀉患兒進(jìn)行病毒檢測(cè)，以了解這3種常見(jiàn)腸道病毒在天津地區(qū)的流行特征，為本地區(qū)兒童病毒性腹瀉的防治提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2019年8月—2020年7月于天津市兒童醫(yī)院住院的急性腹瀉患兒出現(xiàn)腹瀉癥狀后1～7 d的糞便樣本。急性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：根據(jù)家長(zhǎng)和看護(hù)者對(duì)患兒糞便性狀改變和排便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴作出腹瀉診斷，可伴或不伴腹痛、嘔吐、腹脹，病程在2周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糞便培養(yǎng)明確有條件致病菌生長(zhǎng)或患有其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病伴腹瀉者。通過(guò)查閱病歷收集患兒臨床資料，包括性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病程、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（血常規(guī)、糞便常規(guī)）。

1.2 方法

采用膠體金免疫層析法檢測(cè)輪狀病毒和腸道腺病毒，試劑盒購(gòu)自杭州艾博生物醫(yī)藥有限公司。

采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)諾如病毒，核酸提取試劑購(gòu)自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，諾如病毒核酸檢測(cè)試劑購(gòu)自湖北朗德醫(yī)療科技有限公司。PCR反應(yīng)體系為50 μL，包括樣本RNA 10 μL、酶4.2 μL、反應(yīng)液35.8 μL。PCR反應(yīng)條件：42 °C 30 min；95 °C 3 min，95 °C 10 s，60 °C 1 min，共40個(gè)循環(huán)。PCR擴(kuò)增曲線呈S型，且循環(huán)閾值（cycle threshold，Ct）≤36，則判斷為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件和Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況

共收集住院患兒糞便樣本1 102例，患兒男680例、女422例，男女比例為1.61∶1，年齡1～148個(gè)月，中位年齡為12個(gè)月。共檢出陽(yáng)性樣本421例，總陽(yáng)性率為38.2%。諾如病毒檢出率為24.9%（274/1 102），所占比例為65.1%（274/421）；輪狀病毒檢出率為11.0%（121/1 102），所占比例為28.7%（121/421）；腺病毒檢出率為2.4%（26/1 102），所占比例為6.2%（26/421）。3種病毒檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=255.691，P=0.000）。421例病毒陽(yáng)性樣本中，混合感染23例，為諾如病毒和輪狀病毒混合感染，未檢測(cè)到其他類型混合感染。

2.2 不同性別腹瀉患兒病毒感染情況

421例病毒陽(yáng)性患兒中，男性患兒246例，陽(yáng)性率為36.2%（246/680）；女性患兒175例，陽(yáng)性率為41.5%（175/422）。不同性別患兒陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.090，P=0.079）。不同性別患兒3種常見(jiàn)病毒感染情況見(jiàn)表1。

表1 不同性別患兒的病毒感染情況比較

2.3 不同年齡腹瀉患兒病毒感染情況

將421例病毒感染陽(yáng)性患兒按月齡進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，不同年齡腹瀉患兒病毒檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。24～<36個(gè)月、6～<12個(gè)月、12～<24個(gè)月組陽(yáng)性率居前3位，分別為55.1%、48.0%、43.4%；48～<60個(gè)月組陽(yáng)性率最低，僅為14.8%。諾如病毒和輪狀病毒在各個(gè)年齡組均有檢出，不同年齡患兒陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；腺病毒檢出率總體較低，36～<60個(gè)月患兒檢出率均為0，不同年齡患兒陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡患兒病毒感染情況

2.4 腹瀉患兒病毒感染的季節(jié)和月份分布

冬季3種病毒陽(yáng)性檢出率最高（61.0%），春季次之（44.0%），不同季節(jié)陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。諾如病毒和輪狀病毒四季均有檢出，不同季節(jié)陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；腺病毒春季陽(yáng)性檢出率為0，檢出高峰為夏季（4.3%），不同季節(jié)陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。見(jiàn)圖1、表3。

圖1 不同月份諾如病毒、輪狀病毒和腺病毒感染情況

表3 不同季節(jié)3種常見(jiàn)病毒檢出情況

2.5 不同類型病毒感染腹瀉患兒臨床特征和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果

不同類型病毒感染引起的腹瀉伴隨癥狀發(fā)生率不同。腺病毒感染患兒更易出現(xiàn)腹痛（P=0.007）和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（P<0.001）；輪狀病毒感染患兒更易檢出脂肪滴（P=0.024），外周血白細(xì)胞下降發(fā)生率更高（P=0.007）。見(jiàn)表4。

表4 不同類型病毒感染腹瀉患兒臨床特征和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

急性胃腸炎是多種病原引起的急性腸道傳染病，病毒感染是嬰幼兒急性胃腸炎的主要原因[3]。本研究結(jié)果顯示，天津市急性胃腸炎患兒常見(jiàn)腸道病毒檢出率為38.2%，與李潔等[4]報(bào)道的北京市急性胃腸炎病例病毒檢出率為41.1%接近。本研究發(fā)現(xiàn)，諾如病毒檢出率最高（24.9%），高于張之倫等[5]報(bào)道的天津市2007—2010年諾如病毒檢出率（14.9%），提示諾如病毒感染率有上升的趨勢(shì)。輪狀病毒是在嬰幼兒中流行的常見(jiàn)病毒，但本研究中的檢出率僅為11.0%，低于趙嘉詠等[6]報(bào)道的30.9%的陽(yáng)性率，可能與天津地區(qū)輪狀病毒疫苗的推廣有關(guān)。本研究腺病毒檢出率為2.4%，與杭州地區(qū)2016—2017年的檢出率（2.1%）相近[7]，但低于北京地區(qū)2014—2016年的檢出率（6.7%）[8]。

本研究中，不同性別患兒諾如病毒和腺病毒陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與楊艷娜等[8]和周瑩等[9]的報(bào)道不一致；不同性別患兒輪狀病毒陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與楊艷娜等[8]和周瑩等[9]的報(bào)道一致。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然輪狀病毒、諾如病毒全年均有檢出，但仍有明顯的季節(jié)差異，諾如病毒感染10月—次年3月呈流行趨勢(shì)，輪狀病毒感染12月—次年4月流行，表現(xiàn)為明顯的寒冷季節(jié)流行特征，冬、春季為流行高峰，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]一致。本研究中，輪狀病毒和諾如病毒檢出高峰均出現(xiàn)在10月—次年4月，這一階段正值天津地區(qū)的冬、春季交替，是天津地區(qū)氣溫最低的季節(jié)；不同于輪狀病毒和諾如病毒，本研究中，腺病毒7月檢出率最高，夏季檢出率為4.3%，其次為秋季（3.8%），在夏、秋季節(jié)出現(xiàn)流行高峰，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]一致。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡患兒3種病毒檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），諾如病毒感染在6～<36個(gè)月患兒中高發(fā)，其中24～<36個(gè)月組陽(yáng)性率（36.2%）最高，6～<12個(gè)月組（30.9%）和12～<24個(gè)月組（24.8%）次之，與李潔等[4]的研究結(jié)果一致。輪狀病毒感染主要發(fā)生于6～<48個(gè)月患兒中，與趙嘉詠等[6]的研究結(jié)果相近；但本研究中36～<48個(gè)月患兒輪狀病毒檢出率最高（21.7%），與趙嘉詠等[6]的結(jié)論不同，可能與本研究36～<48個(gè)月患兒例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)，后續(xù)將可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，天津地區(qū)84.6%的腺病毒陽(yáng)性腹瀉患兒年齡集中在6～<24個(gè)月齡，與文獻(xiàn)報(bào)道的廣州[13]和北京[14]地區(qū)2歲以下腹瀉患兒感染腺病毒的陽(yáng)性率最高結(jié)果一致，但由于樣本例數(shù)偏少，尚需進(jìn)行長(zhǎng)期、更大規(guī)模的流行病學(xué)研究。

本研究分析了天津地區(qū)急性腹瀉患兒輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒感染情況，并分析了相關(guān)臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不同類型病毒感染患兒臨床特征既有相似之處，也有其各自的特點(diǎn)：絕大多數(shù)患兒為急性病程，以腹瀉1～5 d居多，以腹瀉稀便或稀水便為主，約50%的患兒伴不同程度發(fā)熱、嘔吐、咳嗽的臨床表現(xiàn)，伴脫水和腹痛患兒較少，與既往研究結(jié)果[11，15]一致。不同的是，本研究中輪狀病毒感染患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽的概率更高；輪狀病毒感染患兒脂肪滴出現(xiàn)率較高，外周血白細(xì)胞下降發(fā)生率更高，提示輪狀病毒感染的臨床表現(xiàn)和消化系統(tǒng)表現(xiàn)較諾如病毒和腺病毒感染嚴(yán)重，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]一致。提示應(yīng)盡早采取接種疫苗等有效預(yù)防措施保護(hù)易感人群。此外，本研究發(fā)現(xiàn)腺病毒感染腹瀉患兒腹痛、嘔吐和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的發(fā)生率更高，但由于本研究腺病毒的檢出率偏低，不能排除這一結(jié)果與樣本數(shù)量較少和個(gè)體化差異有關(guān)，加之相關(guān)報(bào)道偏少，此結(jié)果僅可作為臨床診斷的參考。本研究只分析了2019年8月—2020年7月天津市兒童醫(yī)院腹瀉患兒病毒感染情況，不同病毒感染性腹瀉與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系還需更長(zhǎng)時(shí)間、更大樣本量的數(shù)據(jù)加以證實(shí)。

綜上所述，天津地區(qū)輪狀病毒和諾如病毒感染冬、春季高發(fā)，腺病毒感染夏、秋季高發(fā)，不同病毒感染腹瀉患兒臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果不同。臨床接診急性腹瀉患兒時(shí)，應(yīng)綜合考慮發(fā)病年齡、季節(jié)、臨床表現(xiàn)，盡可能完善病原學(xué)檢查，以明確病原，按需施治。