雷曉靜，秦 悅

1.山西省兒童醫(yī)院，山西 030012；2.山西工商學(xué)院

兒童消化內(nèi)鏡應(yīng)用始于20 世紀(jì)80 年代末，經(jīng)歷了將近40 年的發(fā)展[1]。近年來，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，兒童胃鏡檢查技術(shù)也愈發(fā)成熟，越來越多的家長接受和認(rèn)可此項(xiàng)檢查，使兒童上消化道疾病診斷得以明確。但胃鏡檢查具有較強(qiáng)的機(jī)械性刺激和心理應(yīng)激反應(yīng)，因此臨床上常出現(xiàn)操作過程中患兒不配合和依從性差[2]。國外在常規(guī)及低風(fēng)險(xiǎn)的胃鏡操作中常使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥，以消除臨床胃鏡檢查中因患兒躁動(dòng)帶來的不良反應(yīng)和操作不便[3]。國內(nèi)兒童胃鏡檢查的麻醉方式通常有局部麻醉和全身麻醉2 種，局部麻醉即含服局部麻醉藥物，達(dá)到局部麻醉的效果；全身麻醉下進(jìn)行的胃鏡檢查又稱無痛胃鏡，是將麻醉藥物通過靜脈給入從而達(dá)到全身麻醉效果。全身麻醉胃鏡可以降低患兒的恐懼感及身心不適感，提高操作的滿意度。由于國內(nèi)兒童醫(yī)院的疼痛管理還在發(fā)展階段，故當(dāng)前我國尚未廣泛推廣無痛胃鏡，加之大多數(shù)家長認(rèn)為全身麻醉鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)高于局部麻醉，更愿意選擇局部麻醉檢查，但局部麻醉胃鏡操作對(duì)咽喉部的直接刺激易引起患兒強(qiáng)烈反應(yīng)，而進(jìn)行充分、有效的局部麻醉可以減輕胃鏡操作時(shí)的不適感，使患兒順利完成胃鏡檢查。目前，國內(nèi)兒科胃鏡常用的局部麻醉藥物有2%奧布卡因膠漿和2%鹽酸利多卡因膠漿，這2 種藥物的作用大致相同。由于兒童年齡及個(gè)體配合程度的不同，局部麻醉藥物的含服時(shí)間不同，致使局部麻醉的效果存在差異。由于目前國內(nèi)臨床上尚無明確的最佳含服時(shí)間，為了達(dá)到最佳的局部麻醉效果，本研究對(duì)2019 年1 月—2021 年12 月來我院接受局部麻醉胃鏡檢查的患兒含服2%鹽酸利多卡因膠漿不同時(shí)間后的主觀感受及胃鏡檢查過程中的反應(yīng)進(jìn)行記錄，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院為兒童?？漆t(yī)院，雖然診療對(duì)象定為18 歲以下的患兒，但出現(xiàn)腹痛需做胃鏡的患兒多在3 歲以上，在收集資料過程中發(fā)現(xiàn)年齡小于5.5 歲的患兒配合程度不足，大于16 歲來我院就診的患兒人數(shù)又極少，因此本研究納入2019 年1 月—2021 年12 月在我院接受局部麻醉胃鏡檢查的1 478 例5.5～16.0 歲患兒，身高94.5～184.7 cm，體重13.4～86.6 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）14.4～26.5 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒認(rèn)知及語言表達(dá)能力基本成熟，能理解含服要求；含服藥物后均能準(zhǔn)確描述自己的感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟疾病及嚴(yán)重呼吸道病變、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有麻醉過敏史的患兒[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 操作方法 做好術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備，保持空腹?fàn)顟B(tài)，禁食、禁水6 h。胃鏡檢查前將搖勻后的2%鹽酸利多卡因膠漿5～10 mL 擠入患兒口中，囑其閉嘴抬頭、不能將藥物咽下，持續(xù)含藥5 min 后囑患兒緩慢咽下一半藥物，再間隔5 min 后囑患兒緩慢咽下口中剩余藥物，待患兒全部咽下藥物后詢問其主觀感受，并在我科自制的記錄單中記錄。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) ①含藥后口腔內(nèi)麻木感到達(dá)部位和插鏡順利程度。胃鏡檢查前詢問患兒麻木的感覺到達(dá)舌體、舌根、咽喉及食管入口哪個(gè)部位；檢查進(jìn)行過程中觀察患兒是否惡心、嗆咳、嘔吐及程度、插鏡及操作是否順利完成。②效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患兒配合程度高，插鏡順利，胃鏡檢查時(shí)無反應(yīng)或輕度惡心、無嗆咳，順利完成全部檢查；有效為患兒配合程度較好，插鏡較順利，胃鏡檢查時(shí)無嗆咳、輕度惡心及嘔吐，可完成全部檢查；無效為患兒配合程度低、哭鬧明顯、插鏡較困難、胃鏡檢查時(shí)出現(xiàn)明顯惡心、嗆咳及嘔吐，借助人工約束完成全部檢查；失敗為患兒哭鬧嚴(yán)重、拒絕配合，人工約束下肢體反抗大，經(jīng)各種方法都不能完成插鏡，最終無法進(jìn)行檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料符合正態(tài)分布則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或者方差分析；不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位間距[M（IQR）]表示，比較采用基于秩次的非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒不同含藥時(shí)間口腔內(nèi)麻木感到達(dá)部位和插鏡順利程度 患兒含服時(shí)間為16～20 min，患兒舌體、舌根、咽部和食管入口均感到麻木，順利插鏡；含服時(shí)間為11～15 min，患兒舌體、舌根、咽部和食管入口處均感到麻木，順利插鏡；含服時(shí)間為5～10 min，患兒舌體、舌根、咽部感到麻木，食管入口處未感麻木，插鏡過程較順利；含服時(shí)間＜2 min，僅舌體感到麻木，舌根、咽部及食管入口處均未感到麻木，插鏡困難。

2.2 患兒不同含服時(shí)間效果比較 4 個(gè)時(shí)間段患兒含藥后效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患兒不同含服時(shí)間效果比較 單位：例（%）

3 討論

近年來，兒童胃鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的家長認(rèn)可和接受這項(xiàng)檢查，使得兒童上消化道疾病的診斷得以明確，方便醫(yī)師進(jìn)行更加有針對(duì)性的治療。但患兒接受胃鏡檢查的不適感會(huì)導(dǎo)致患兒的臨床依從性較差。為提高患兒的依從性，臨床上多采用麻醉的方式進(jìn)行胃鏡檢查，我國較多采用局部麻醉，充分、有效的局部麻醉可以減輕患兒在插鏡時(shí)的不適感。目前，我國臨床上常用的兒科胃鏡局部麻醉藥物的2 種藥物作用大致相同：2%奧布卡因膠漿和2%鹽酸利多卡因膠漿。我院使用的是2%鹽酸利多卡因膠漿，由于患兒年齡及其他因素影響，不同含服時(shí)間的局部麻醉效果存在差異。

胃鏡是一種刺激性較強(qiáng)的上消化道疾病診斷方法，會(huì)有較強(qiáng)的機(jī)械刺激和心理應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)患兒沒有做好足夠的心理及機(jī)體準(zhǔn)備時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)軀體不適，如惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)及緊張、恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胃鏡檢查成功率降低[5]。2%鹽酸利多卡因膠漿作用于咽喉及食道黏膜，利用其較強(qiáng)的滲透作用原理，阻斷咽喉、食管部神經(jīng)末梢或神經(jīng)叢的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生局部麻醉作用。而鹽酸利多卡因膠漿內(nèi)含有的祛泡劑、黏合劑，除了具有以上的麻醉作用外，還能起到對(duì)食道的潤滑作用，并能顯著祛除胃腸道內(nèi)泡沫，利于提供清晰的視野[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)含藥3～5 min 可以刺激唾液腺分泌唾液，有利于將鹽酸利多卡因膠漿進(jìn)行稀釋，降低藥物苦感及其他刺激性異味，防止患兒在吞咽過程中因口感不佳而難以下咽，甚至出現(xiàn)嘔吐的不良反應(yīng)，藥液在緩慢吞咽過程中可使軟腭、咽后壁、梨狀窩及食管入口處逐漸麻木，敏感性降低，可較好地降低插鏡過程中帶來的不適感。

目前，國內(nèi)兒科胃鏡常用的局部麻醉藥物有2%地卡因、2%奧布卡因膠漿和2%鹽酸利多卡因膠漿。2%地卡因使用時(shí)需要將藥物噴于咽喉部，但多數(shù)患兒因緊張而無法張大嘴，噴嘴不能達(dá)到咽喉部，另外噴霧嘴很難徹底滅菌，易發(fā)生交叉感染[6]。2%奧布卡因膠漿與2%利多卡因膠漿除作用時(shí)間有差別外，其余效果大致相同。因我院使用的是2%鹽酸利多卡因膠漿，故本研究采用含服作為咽喉部黏膜表面麻醉的給藥模式。結(jié)果顯示，患兒的個(gè)體差異及耐受程度不同，在含服藥物時(shí)間及效果方面存在較大差異。6.2%的患兒由于藥物味苦、口腔黏膜有輕微麻木感，自覺不適，不愿繼續(xù)含服，含服時(shí)間不足2 min；62.0%的患兒自覺含服5～10 min 咽部麻木感已強(qiáng)烈；21.4%的患兒自覺含服11～15 min 咽部麻木感強(qiáng)烈；10.4%的患兒自覺含服16～20 min 后咽部麻木感強(qiáng)烈。胃鏡操作時(shí)發(fā)現(xiàn)，時(shí)間過短（＜2 min），鹽酸利多卡因膠漿還未起效，無法達(dá)到局部麻醉效果；時(shí)間過長（＞15 min），鹽酸利多卡因膠漿刺激唾液分泌過多，藥物過分稀釋，藥效降低，同時(shí)吞咽入胃的內(nèi)容物增加，致使在胃鏡檢查時(shí)胃內(nèi)容物反流物增多，出現(xiàn)嗆咳、窒息的風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，含服2%鹽酸利多卡因膠漿時(shí)間過短或過長都不能達(dá)到滿意的局部麻醉效果。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，含服2% 鹽酸利多卡因膠漿11～15 min，時(shí)間適中，利于患兒耐受及配合，局部麻醉效果顯著，極大地降低了胃鏡檢查引起的不適感，可作為兒童胃鏡檢查局部麻醉時(shí)2%鹽酸利多卡因膠漿的適合含服時(shí)間。