劉旭 曹陽

股骨干骨折臨床較為常見,多發(fā)、易發(fā)于老年群體。流行學(xué)研究顯示［1］,其發(fā)生率占股骨骨折的1/3左右。除部分具有手術(shù)禁忌證及過往病史患者外,臨床治療股骨干骨折均應(yīng)盡早給予手術(shù)治療。目前,臨床以髓內(nèi)釘固定術(shù)治療為主。但相關(guān)研究顯示［2］,部分患者圍術(shù)期出血情況與其血紅蛋白水平降低不符,部分學(xué)者認為其源于患者隱性失血所導(dǎo)致。隱性出血患者血液突破毛細血管滲入到組織間隙可導(dǎo)致貧血、術(shù)后切口愈合不良等并發(fā)癥,對老年股骨干骨折患者術(shù)后恢復(fù)造成負面影響。氨甲環(huán)酸是一種經(jīng)典的抗纖溶藥物,廣泛應(yīng)用于脊椎、關(guān)節(jié)手術(shù),其通過阻斷纖維蛋白溶解降低患者術(shù)中、術(shù)后失血量,但對該藥物在髓內(nèi)釘固定術(shù)中的應(yīng)用效果存在分歧。研究認為［3］,氨甲環(huán)酸可促進血液高凝狀態(tài),增加肺栓塞和深靜脈血栓等疾病發(fā)病率,特別是老年患者,由于自身生理特點,血液循環(huán)較差,更易增加血管栓塞風(fēng)險。但也有部分學(xué)者認為氨甲環(huán)酸與血管栓塞事件發(fā)生率并無相關(guān)性［4］。目前,對該藥物在老年股骨干骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果研究較少。本文選取本院2020 年1 月～2022 年1 月收治的99 例老年股骨干骨折患者作為研究對象,分析術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸對老年股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)圍術(shù)期隱性失血的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月～2022 年1 月收治的99 例實施髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的老年股骨干骨折患者,采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(50 例)和對照組(49 例)。觀察組男女比例為31∶19；年齡60～80 歲,平均年齡(70.51±4.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.7～33.1 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(25.34±3.67)kg/m2。對照組男女比例為31∶18；年齡60～80 歲,平均年齡(70.64±4.37)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.6～34.1 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(26.14±3.67)kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準備案。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經(jīng)前期診斷,患者均為首次、單側(cè)股骨干骨折；符合髓內(nèi)釘固定術(shù)施術(shù)標準；術(shù)前下肢靜脈彩超檢查結(jié)果正常；患者均對本研究知情,并簽署同意書。排除標準：合并其他部位骨折患者；治療期間耐受性差患者；精神疾病患者；氨甲環(huán)酸過敏性患者；凝血功能障礙患者。

1.3 方法 觀察組患者術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸注射液(貴州省貴陽市清鎮(zhèn)醫(yī)藥工業(yè)園區(qū),國藥準字H20063068,規(guī)格：5 ml∶0.5 g)進行治療,術(shù)前60 min,將氨甲環(huán)酸注射液20 mg/kg 混于250 ml 生理鹽水中靜脈滴注；對照組患者術(shù)前應(yīng)用氯化鈉注射液進行治療,250 ml生理鹽水靜脈滴注。兩組患者術(shù)前靜脈滴注總量需≤1000 ml。兩組患者均實施髓內(nèi)釘固定術(shù)治療,手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位,C 型臂X 線機下透視復(fù)位,行全身麻醉或硬脊聯(lián)合麻醉。股骨大轉(zhuǎn)子入路,近側(cè)延伸,依序切開筋膜、肌肉組織,復(fù)位骨折部位,沿股骨縱向從梨狀窩置入導(dǎo)針到遠端,透視下采用髓腔鉆擴髓,旋入適宜主釘,確保骨折端對線良好,鎖定骨折遠、近端,鹽水沖洗后逐層縫合關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均行止痛(氟比洛芬酯50 mg+氯化鈉注射液500 ml)、消腫(七葉皂苷鈉20 mg+氯化鈉注射液500 ml)干預(yù)；術(shù)后12～24 h 內(nèi)行低分子量肝素鈣抗凝注射,4100 IU/次,q.d.。術(shù)后1、2、3 d 復(fù)查患者血常規(guī),如血紅蛋白水平＜90 g/L,應(yīng)及時對癥治療。第3 天行雙下肢血管彩超檢查,觀察血栓形成情況。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平 檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d 后的血紅蛋白水平。

1.4.2 比較兩組患者失血情況 包含總失血量、顯性失血量、隱性失血量。①總失血量=［K1×身高3+K2×體重+K3］×［(術(shù)前紅細胞壓積-術(shù)后紅細胞壓積)/ 術(shù)前紅細胞壓積］(K1男=0.3669、K1女=0.3561,K2男=0.03219、K2女=0.03308,K3男=0.6041、K3女=0.1833)；②顯性失血量=紗布重量增加量+吸引器液體量+術(shù)后滲血量-沖洗液量；③隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。

1.4.3 比較兩組患者輸血及深靜脈血栓發(fā)生情況記錄兩組患者圍術(shù)期輸血發(fā)生情況；術(shù)后隨訪1 個月,統(tǒng)計兩組患者深靜脈血栓發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較 術(shù)前,兩組患者血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、2、3 d,兩組患者血紅蛋白水平均明顯低于本組術(shù)前,但觀察組血紅蛋白水平均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較(,g/L)

表1 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較(,g/L)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與對照組術(shù)后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者失血量比較 觀察組總失血量、顯性失血量、隱性失血量均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者失血情況比較(,ml)

表2 兩組患者失血情況比較(,ml)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者輸血、深靜脈血栓發(fā)生情況比較 觀察組圍術(shù)期輸血率28.00%(14/50) 低于對照組的61.22%(30/49),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.064,P=0.001＜0.05)；觀察組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率6.00%(3/50)略高于對照組的4.08%(2/49),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.190,P=0.663＞0.05)。

3 討論

近年來,隨著建筑和交通運輸行業(yè)的快速發(fā)展,創(chuàng)傷和骨折患者發(fā)生率呈明顯增加趨勢。研究顯示［5］,股骨干骨折在臨床骨折中占比8%,現(xiàn)階段對其治療主要通過閉合復(fù)位、髓內(nèi)釘固定術(shù)進行干預(yù)。髓內(nèi)釘固定術(shù)屬于中心固定,相對于傳統(tǒng)外側(cè)固定穩(wěn)定性更為理想,一方面,可有效避免力臂和內(nèi)外翻成角畸形,另一方面也為閉合復(fù)位提供有力條件。該微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時間短、對骨膜和周圍軟組織血供影響小等優(yōu)點。研究發(fā)現(xiàn)［6］,患者術(shù)后出血及術(shù)中失血情況與患者血紅蛋白情況有著較大差異,存在隱性失血。分析原因,可能由術(shù)中擴髓后造成患者持續(xù)髓內(nèi)出血所導(dǎo)致,也有可能源于患者術(shù)后引流不充分致使軟體組織壓力下降導(dǎo)致出血。

目前針對圍術(shù)期隱性失血主要存在兩種理論。一種是溶血理論,認為手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉過程等造成氧自由基大量活化,促進溶血反應(yīng)；同時術(shù)后松止血帶導(dǎo)致下腔靜脈發(fā)生擴張反應(yīng)性充血,引發(fā)纖維蛋白溶酶原激活物釋放,進一步導(dǎo)致溶血再分配。另一種是局部滲出理論,認為由于骨髓脂肪、骨碎屑、骨水泥進入血液循環(huán)引起毛細血管異常開放,血液大量進入組織縫隙并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)積存所致。相關(guān)術(shù)中失血情況研究顯示［7］,隱性失血在理論失血總量中占據(jù)60%左右。有學(xué)者通過對股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)患者失血情況和失血評估分析及相關(guān)要素證實［8］,隱血失血量在圍術(shù)期能夠達到450 ml,占患者圍術(shù)期失血量近70%。目前,對創(chuàng)傷骨折嚴重失血患者主要采取輸血進行干預(yù)。但貿(mào)然輸血極易引發(fā)免疫抑制,加重病毒及其他未知病原體輸出?，F(xiàn)階段減少患者術(shù)中出血的方式較多,如對患者血壓控制、實施微創(chuàng)手術(shù)、血液回輸及纖溶酶抑制等。近年來,氨甲環(huán)酸在骨科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。氨甲環(huán)酸作為抗纖維蛋白溶解劑,通過對抑纖溶酶、纖維蛋白及纖溶酶原結(jié)合發(fā)揮作用,控制纖維蛋白分解,進而發(fā)揮降低術(shù)中和術(shù)后出血的作用。

氨甲環(huán)酸在骨折手術(shù)治療中的療效早有定論,但主要應(yīng)用于脊柱手術(shù)與肢體關(guān)節(jié)手術(shù),而創(chuàng)傷性骨科手術(shù)對氨甲環(huán)酸的應(yīng)用仍處于研究階段。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、2、3 d,觀察組血紅蛋白水平均明顯高于對照組,總失血量、顯性失血量、隱性失血量均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示老年股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸,能夠顯著降低患者隱性失血量,降低輸血率。但氨甲環(huán)酸藥物動力研究顯示［9］,其半衰期約2 h,因此建議術(shù)前1 h靜脈滴注,手術(shù)時間盡量控制在90 min 內(nèi)完成,有利于保持術(shù)中氨甲環(huán)酸藥物濃度,維持組織抗纖溶活性,降低隱性失血風(fēng)險。

有學(xué)者認為［10］,采取20 mg 的氨甲環(huán)酸能夠有效減少患者失血量,降低深靜脈血栓形成風(fēng)險。也有部分學(xué)者認為［11］,氨甲環(huán)酸使用過量極易導(dǎo)致患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),反而增加深靜脈血栓形成。本研究顯示,術(shù)前對患者行20 mg/kg 氨甲環(huán)酸混于250 ml 生理鹽水中滴注,觀察組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。可見氨甲環(huán)酸藥物安全性能理想。但臨床應(yīng)用時建議氨甲環(huán)酸注射液滴注劑量維持在20～25 mg/kg。

綜上所述,術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸對改善老年股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)圍手術(shù)期隱性失血有著積極作用,能夠降低患者隱性出血情況和輸血率,安全性能理想,具有較高臨床應(yīng)用價值。