張 瓊,陳民琪,高 睿,秦 朗

(1. 四川省資陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科,四川 資陽 641300;2. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心,b.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,四川 成都 610041)

前置胎盤(placenta previa,PP)是一種嚴(yán)重的妊娠晚期并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜,與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān),是我國孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[1]。PP定義為妊娠28周后胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎先露部[2]。據(jù)報(bào)道,我國PP的發(fā)病率為0.24%～1.57%[2]。中央性前置胎盤(central placenta previa,CPP)指胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口,是PP中危險(xiǎn)程度最高的一種類型[3]。剖宮產(chǎn)是CPP患者的首選分娩方式,但CPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加,嚴(yán)重者可能引起失血性休克甚至死亡[2]。子宮背帶式縫合又稱B-lynch縫合,是子宮加壓縫合中最常見的縫合方法,通過垂直壓迫橫行進(jìn)入子宮的血管而達(dá)到機(jī)械性止血的目的[4],常用于預(yù)防和處理剖宮產(chǎn)術(shù)中[5]和術(shù)后大出血[4]。由于該方法對(duì)子宮體的損傷少,且操作簡單、學(xué)習(xí)周期較短,在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究中報(bào)道較多[6]。然而,子宮背帶式縫合對(duì)CPP患者術(shù)中和術(shù)后出血的療效尚不明確,這限制了其在基層CPP患者中的應(yīng)用。本研究在二級(jí)婦幼專科醫(yī)院開展,旨在探究子宮背帶式縫合對(duì)CPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、術(shù)后24小時(shí)出血量及其他預(yù)后指標(biāo)的影響,為背帶式縫合在基層CPP患者中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2022年8月在資陽市婦幼保健院接受剖宮產(chǎn)的CPP患者304例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡20～40歲;②符合CPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:妊娠28周后經(jīng)陰道超聲檢查提示胎盤完全覆蓋子宮頸內(nèi)口;③分娩方式為剖宮產(chǎn),具體手術(shù)方式為“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+子宮背帶式縫合+子宮修補(bǔ)術(shù)”或“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+子宮修補(bǔ)術(shù)”;④包含術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)出血量、止血效果、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、分娩孕周、胎位、經(jīng)產(chǎn)婦/初產(chǎn)婦、麻醉方式、妊娠期并發(fā)癥情況等臨床信息及術(shù)前、術(shù)后第2天血常規(guī)檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):①剖宮產(chǎn)術(shù)中使用了球囊填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等其他止血手段;②兇險(xiǎn)性CPP;③患者中途轉(zhuǎn)院或未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)要求出院。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為研究組106例和對(duì)照組198例。本研究已獲資陽市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法研究組:采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+子宮背帶式縫合+子宮修補(bǔ)術(shù)。于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后,操作者由產(chǎn)婦腹腔內(nèi)完全托出其子宮,后徒手?jǐn)D壓其宮體,觀察子宮出血狀態(tài),對(duì)于出血停止者開始進(jìn)行背帶式縫合。于橫切口上方2 cm分別距子宮兩側(cè)壁2 cm處垂直進(jìn)針,于子宮后壁對(duì)應(yīng)點(diǎn)出針,從宮底繞向子宮前方,從第一次進(jìn)針點(diǎn)再次垂直進(jìn)針穿至子宮后壁,于子宮切口下方2 cm對(duì)應(yīng)點(diǎn)的子宮后壁進(jìn)針,自子宮前壁出針并收緊縫合線,使宮腔、子宮下段呈閉合裝態(tài),并與第一次進(jìn)針點(diǎn)線頭兩端拉緊,保證子宮體呈現(xiàn)出縱向壓縮狀減小,待出血停止后于子宮切口處進(jìn)行連續(xù)縫合處理,觀察15～30 min,在子宮轉(zhuǎn)變?yōu)榧t潤且宮縮恢復(fù),子宮體變硬,產(chǎn)婦出血停止,心率和血壓等指標(biāo)趨于穩(wěn)定之后,能對(duì)腹壁進(jìn)行逐層縫合,后關(guān)閉腹腔,手術(shù)操作結(jié)束。對(duì)照組:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)參照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行,兩組操作無差異。所有手術(shù)均由5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1基線資料 年齡、孕周、經(jīng)產(chǎn)婦/初產(chǎn)婦、麻醉方式(全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉)、胎位、是否合并妊娠期糖尿病、是否妊娠期貧血、是否臍帶繞頸、術(shù)前血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞水平。妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為20～24周行75 g葡萄糖耐量檢測,空腹血糖≥5.1 mmol/L、1小時(shí)血糖≥10 mmol/L、2小時(shí)血糖≥8.5 mmol/L,滿足任意一項(xiàng)即可診斷[7,8]。妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠12周前血紅蛋白<110 g/L,妊娠12～28周血紅蛋白<105 g/L,妊娠28周后血紅蛋白<110 g/L[9]。臍帶繞頸的診斷標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查提示胎兒頸部臍帶血流信號(hào)[10]。

1.3.2結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為:術(shù)中出血量、術(shù)后24小時(shí)出血量;次要結(jié)局指標(biāo)為:止血效果、住院天數(shù)、術(shù)后第2天血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞及白細(xì)胞水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。均采集自手術(shù)記錄和病案系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。止血效果判斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后陰道出血基本消失為顯效;出血明顯減少、偶見滲血為有效;出血未明顯改善甚至加重為無效?？傆行?顯效+有效。術(shù)后并發(fā)癥包括:繼發(fā)性貧血、感染、盆腔靜脈炎、失血性休克。所有患者出院均需經(jīng)兩位醫(yī)生共同評(píng)估,需達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):精神狀況良好,生命體征平穩(wěn),子宮復(fù)舊好,陰道出血少,無異味,切口愈合好,干燥、無紅腫、滲血滲液,大小便正常,可下床活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位區(qū)間)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較研究組胎兒橫位發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,子癇前期發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組和對(duì)照組年齡、早產(chǎn)率、經(jīng)產(chǎn)婦所占比例、麻醉方式、妊娠期糖尿病發(fā)生率、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥率、臍帶繞頸率及妊娠期貧血率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組止血效果比較兩組止血總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.838,P>0.05)。見表2。

表2 兩組止血效果比較 [n (%)]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)比較術(shù)前兩組血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞及白細(xì)胞水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05);術(shù)后第2天研究組血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05),兩組血小板、紅細(xì)胞及白細(xì)胞水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者住院時(shí)間、出血量及并發(fā)癥比較研究組住院時(shí)間少于對(duì)照組,術(shù)中及術(shù)后24小時(shí)出血量顯著少于對(duì)照組,術(shù)后繼發(fā)性貧血發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后感染、盆腔靜脈炎和失血性休克發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組住院時(shí)間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

PP是一種常見的妊娠晚期并發(fā)癥,病情進(jìn)展迅速,與嚴(yán)重的妊娠晚期出血、剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血密切相關(guān),可導(dǎo)致凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命健康。PP包括部分性PP和CPP兩類,后者發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。臨床診療CPP產(chǎn)后出血難度較大,子宮切除風(fēng)險(xiǎn)較高,且產(chǎn)后出血一旦控制不及時(shí),會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦失血量持續(xù)性增加,極易導(dǎo)致失血性休克甚至死亡[11]。在我國基層地區(qū),由于醫(yī)療資源有限,對(duì)CPP的診斷不夠及時(shí),產(chǎn)后出血等不良事件的發(fā)生率更高,重癥率和死亡率更高。因此,對(duì)于PP尤其是CPP,早期診斷、正確處理和有效預(yù)防產(chǎn)后出血至關(guān)重要[12～14]。剖宮產(chǎn)是CPP患者的首選分娩方案,但如何預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血仍存在爭議[14]。美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)建議常規(guī)對(duì)CPP患者術(shù)中監(jiān)測腹腔和陰道出血量、及早輸注血制品及擴(kuò)容、及早糾正凝血因子至正常,以減少術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)致死性大出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。既往研究探討了減少CPP患者術(shù)中及術(shù)后出血的方案,包括使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合縮宮素[16]、宮腔止血球囊填塞[17]、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎[18]等。但研究發(fā)現(xiàn),縮宮素作用持續(xù)時(shí)間短,對(duì)子宮收縮促進(jìn)作用不明顯[19]。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎可減少CPP患者術(shù)中出血量,降低產(chǎn)后出血發(fā)生率[20,21],但該方法操作難度大,對(duì)手術(shù)設(shè)備和術(shù)者技能要求高,不便于基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。背帶式縫合又稱B-lynch縫合,在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用廣泛,可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血情況、預(yù)防產(chǎn)后出血[22]。背帶式縫合還有以下優(yōu)勢(shì):①器材簡單、縫合時(shí)間短,可以快速完成縫合,適用于凝血障礙等需要快速止血的患者;②針對(duì)子宮呈現(xiàn)軟袋狀態(tài)產(chǎn)婦,預(yù)防性使用背帶式縫合能增加保留子宮的可能性,改善預(yù)后,有利于保留其生育能力。然而,背帶式縫合是否適用于CPP患者尚存在爭議。

本研究通過對(duì)304例CPP患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),在子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合背帶式縫合術(shù)能顯著降低患者的術(shù)中出血量和術(shù)后24小時(shí)出血量,能在一定程度上提高臨床觀察到的止血效果(88.4%～94.3%),且能縮短患者的住院時(shí)間,降低感染、盆腔靜脈炎、貧血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,初步證明了其安全性和有效性。此外,我們創(chuàng)新性地比較了患者術(shù)前和術(shù)后第2天的血常規(guī)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但術(shù)后第2天研究組患者血紅蛋白水平顯著高于對(duì)照組,提示子宮背帶式縫合術(shù)可能對(duì)患者術(shù)后貧血情況有所改善。這一結(jié)果與既往研究報(bào)道的結(jié)果較為一致。王嬌[23]發(fā)表的文章表明,和縮宮素聯(lián)合“8”字縫合法相比,改良式B-Lynch縫合術(shù)+卡前列素氨丁三醇能有效減少CPP患者術(shù)中及術(shù)后出血量;楊志新[24]發(fā)表的文章表明,背帶式縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞和單純宮腔紗條填塞相比,可有效減少CPP患者術(shù)中、術(shù)后2小時(shí)及24小時(shí)出血量。此外,還有一些研究探究了背帶式縫合聯(lián)合縮宮藥物、球囊填塞甚至子宮動(dòng)脈結(jié)扎使用的效果,結(jié)果均表明背帶式縫合可在原有治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高療效[25～27]。因此我們推測,背帶式縫合能夠有效減少產(chǎn)婦盆腔的動(dòng)脈壓,利用縫線產(chǎn)生對(duì)子宮的機(jī)械性壓力擠壓子宮并減緩血流的速度,從而有效控制出血。然而,這些研究樣本量均較小,且未報(bào)道患者基線數(shù)據(jù),因此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較低。本研究為基于較大樣本量的回顧性隊(duì)列研究,為子宮背帶式縫合在CPP患者中的應(yīng)用提供了更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。此外,背帶式縫合操作簡便,可實(shí)現(xiàn)快速有效的止血,還能夠有效保留產(chǎn)婦子宮和生育功能,適用于在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。

本研究存在一定局限性,一方面為回顧性隊(duì)列研究,基于研究設(shè)計(jì)和樣本量的綜合考量,未對(duì)兩組患者的基本信息進(jìn)行嚴(yán)格匹配,但在本研究團(tuán)隊(duì)既往的臨床實(shí)踐過程中對(duì)于背帶式縫合往往采用隨機(jī)選擇方式,因此兩組的基線資料基本無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,在一定程度上減少了結(jié)果偏倚的風(fēng)險(xiǎn),使結(jié)論較為可靠;另一方面,本研究為單中心研究,納入樣本量較少,未對(duì)患者凝血功能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。未來需要大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供更高級(jí)別的證據(jù)。綜上,子宮背帶式縫合可有效減少CPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血,縮短患者住院時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善患者預(yù)后。