本刊編輯部

3月25日，由中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì)、國家心血管病專家委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國卒中學(xué)會(huì)共同修訂的《中國血脂管理指南（2023）》（以下簡稱“新版指南”）發(fā)布。新版指南是在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來最新研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，時(shí)隔7年后作出的一次重大調(diào)整。

新版指南在血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目和控制方面都作出了進(jìn)一步的細(xì)化和改變。下面，我們通過問答的形式，將其中與大家息息相關(guān)的幾個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行了梳理。

1.臨床血脂檢測(cè)項(xiàng)目有哪些？

臨床血脂檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。新版指南增加載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]等作為血脂檢測(cè)項(xiàng)目。

【解讀】TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL主要負(fù)責(zé)將膽固醇運(yùn)送到外周組織，并可進(jìn)入動(dòng)脈血管內(nèi)皮，形成粥樣硬化斑塊，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的致病性危險(xiǎn)因素，因此被稱作“壞膽固醇”。HDL主要負(fù)責(zé)將膽固醇從外周組織（包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，并以膽汁酸的形式排泄等，因此被稱作“好膽固醇”。膽固醇由肝臟合成，不溶于水，必須與血液中的水溶性載脂蛋白結(jié)合后，才能在血液中運(yùn)輸并進(jìn)入阻滯細(xì)胞。ApoA1是HDL主要蛋白質(zhì)成分（約占65%～75%），檢測(cè)其濃度可以反映HDL水平。所有致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中均含一個(gè)ApoB，因此理論上它能更準(zhǔn)確反映致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的數(shù)量。Lp（a）是一類獨(dú)立的由肝臟合成的脂蛋白，也可以滲透到動(dòng)脈內(nèi)膜，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及主動(dòng)脈瓣鈣化密切相關(guān)。綜上，LDL、Lp（a）的水平低一點(diǎn)好，HDL高一點(diǎn)好。

2.ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估？

ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。推薦采用《中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖》（見圖1）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)<55歲且 ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施。

【解讀】雖然LDL-C或TC水平對(duì)ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用，但血脂水平并不是唯一的預(yù)測(cè)因素，個(gè)體發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)還取決于同時(shí)存在的ASCVD其他危險(xiǎn)因素（如吸煙、肥胖等）的數(shù)目和程度。更重要的是，ASCVD總體危險(xiǎn)并不是膽固醇水平和其他危險(xiǎn)因素獨(dú)立作用的簡單疊加，而是膽固醇水平與多個(gè)危險(xiǎn)因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。這可能導(dǎo)致雖然兩位患者的膽固醇水平一致，但其中一人因?yàn)榫哂衅渌ｋU(xiǎn)因素而具有更高的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。因此，全面評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是防治血脂異常的必要前提，不僅有助于確定血脂異?；颊哒{(diào)脂治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對(duì)多重危險(xiǎn)因素，制定出個(gè)體化的綜合治療決策，從而最大程度地降低患者ASCVD總體危險(xiǎn)。

新版指南中，對(duì)于ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程進(jìn)行了重要修改，特別提出了“超高?！钡母拍睿瑢l(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者分類為超高危群組。所謂嚴(yán)重ASCVD事件，是指近期有急性冠脈綜合征、既往有心肌梗死病史、缺血性腦卒中病史，以及有癥狀的周圍血管病變、既往接受過血運(yùn)重建或截肢。高危因素則包括早發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙等。

3.哪些人需要重點(diǎn)查血脂？

血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：有ASCVD病史者；存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；有早發(fā)CVD家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD），或有家族性血脂異?；颊撸黄つw或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者（編者注：這是家族性高膽固醇血癥的一個(gè)顯著特點(diǎn)）。

4.血脂控制到多少比較好？

管理好“壞膽固醇”（LDL-C）對(duì)于血管健康非常重要，不同人群標(biāo)準(zhǔn)不同：低危人群<3.4mmol/L；中、高危人群（如40歲以上的糖尿病患者）<2.6mmol/L；極高危<1.8mmol/L，且較基線降低幅度>50%；超高危<1.4mmol/L，且較基線降低幅度>50%。

5.調(diào)脂策略有哪些？

生活方式干預(yù)是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)，具體措施包括9點(diǎn)：

（1）完全戒煙和有效避免吸入二手煙，有利于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，并升高“好膽固醇”的水平。

（2）每周進(jìn)行150分鐘以上中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，比如慢跑、健走、騎自行車等，每次最好可以持續(xù)30分鐘。本身有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的人群遵醫(yī)囑進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

（3）合理膳食：要注意限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，油脂攝入總量每人每日在20～25克，用植物油這類不飽和脂肪酸代替動(dòng)物油、棕櫚油等飽和脂肪酸，膽固醇攝入控制在300毫克內(nèi)（大體相當(dāng)于1顆雞蛋的量）；增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入；減少飲酒，最好是不喝酒。

（4）每天固定在23點(diǎn)前入睡，長期熬夜會(huì)導(dǎo)致睡眠不足、內(nèi)分泌異常，從而誘發(fā)脂代謝紊亂等一系列問題。

（5）學(xué)會(huì)給自己減壓，有壓力的人更容易出現(xiàn)“壞膽固醇”升高、“好膽固醇”降低的情況。

（6）控制好體重，維持健康體重（BMI在20.0～23.9）有利于血脂控制；同時(shí)，建議腰圍控制在男性<85厘米、女性<80厘米。