桑偉偉 梁 鋼 石 丹

1 病歷摘要

患者，男，79歲，因“左側面頰部黑色斑丘疹1年余”于2020年10月來我院就診?；颊咦允?0余年前左側面頰部出現(xiàn)直徑約2 mm大小“黑痣”，未突出皮膚表面，未增大，未曾破潰出血，無疼痛及瘙癢不適?；颊哂捎谀挲g較大且無平時生活照，證件照肉眼未見明顯黑色斑疹。入院前一年在當?shù)啬翅t(yī)院行二氧化碳激光點痣，兩個月后黑痣再次出現(xiàn)，期間未予任何治療，后左側面頰部“黑痣”逐漸增大并突出皮膚表面。近1年來，原有皮損增大成直徑約為10 mm大小黑色斑丘疹，周邊出現(xiàn)大小不一、形態(tài)相似的皮損?；颊甙l(fā)病以來體重無明顯變化，否認家族中有類似病史。

皮膚科檢查：左側面頰部可見散在大小不一黑色斑丘疹，最大直徑約10 mm，最小約為針尖大小，表面凹凸不平，部分融合，表皮未破潰，無明顯滲出滋痂，觸之質(zhì)稍硬，無觸痛（圖1）。實驗室及相應輔助檢查未見明顯異常。皮膚活體組織檢查：黑色素瘤細胞形態(tài)多樣，大小不一，腫瘤細胞呈編織或漩渦狀、巢狀、束狀、腺泡狀浸潤性生長；細胞異型性明顯，胞漿內(nèi)見黑色素顆粒。免疫組化示：腫瘤細胞強表達S-100、HMB-45及Melan-A，不 表 達CK（pan）、EMA及LCA，Ki-67增殖指數(shù)存在異質(zhì)性，熱點區(qū)域約80%陽性。病理診斷：多發(fā)性惡性黑色素瘤。因患者經(jīng)濟條件較好，故轉(zhuǎn)上級腫瘤醫(yī)院行外科根治手術及相應綜合治療，隨訪1年尚存活。

圖1 左面頰部散在黑色斑丘疹

2 討論

惡性黑色素瘤的致病因素較多，可能與日光暴曬、遺傳、激素水平及各種色素痣受不良刺激（激光治療、冷凍、藥物腐蝕等）引起[1]。二氧化碳激光對組織的熱損傷是非選擇性的，使黑痣細胞及周圍組織溫度升高，導致蛋白質(zhì)、類脂膜的變性，細胞凝固壞死，而皮膚的損傷和修復過程會使DNA發(fā)生突變，導致皮膚惡性黑色素瘤的發(fā)生[2]。故做好對患者的宣教，避免刺激色素痣。

臨床上常依據(jù)“ABCDEF”法則監(jiān)測及判斷各種色素痣有無惡變，即：A非對稱性，皮損不對稱；B邊緣不規(guī)則，邊緣不規(guī)整或有鋸齒；C顏色轉(zhuǎn)變，原有皮損色素加深或由單一顏色轉(zhuǎn)變?yōu)椴痪鶆颉半s色”；D直徑，皮損直徑增大；E隆起，皮損突然出現(xiàn)隆起；F奇特，出現(xiàn)丑小鴨征表現(xiàn)[3]。惡性黑色素瘤除與色素痣鑒別外，還需以下疾病相鑒別：藍痣多由梭形細胞組成，少數(shù)合并上皮樣細胞和/或樹突狀細胞，細胞無異形性及有絲分裂現(xiàn)象；肉眼呈藍灰色是由于廷德耳效應[4]，黑素細胞局限于真皮層，可見光的長波透入真皮深部被黑素吸收，而短波（藍光、紫光）穿透力弱，被皮膚散射返回皮膚表面所致，從臨床皮損色澤及皮膚病理易與惡性黑色素瘤鑒別。脂溢性角化病又名老年疣，常見于中老年人，典型臨床表現(xiàn)為淡褐色至深褐色扁平丘疹或斑片，為良性病變，較少出現(xiàn)惡變，皮膚病理表現(xiàn)為角化過度、棘層肥厚和乳頭瘤樣增生，較易與惡性黑色素瘤鑒別。良性幼年黑素瘤又稱Spitz痣，是一種良性來源的黑素細胞腫瘤，常見于兒童的頰部與耳部，表現(xiàn)為單個結實的結節(jié)，結節(jié)呈粉紅色、紫紅色或紅褐色；組織病理上有時不典型Spitz痣與惡性黑色素瘤較難鑒別，前者的外觀表現(xiàn)為楔形生長，結構大致對稱，邊界清楚，以上皮樣痣及梭形細胞為主，交界處成巢，垂直分布于表皮，富含色素，與周邊形成裂隙，異形性較少見，有成熟現(xiàn)象，可與惡性黑色素瘤相鑒別[5]。

在對比不同方法對色素痣的療效和不良反應后，建議色素痣的治療應首選手術切除，并對切除的相應組織行病理學檢查[6]。但患者鑒于對手術瘢痕會影響美觀及性價比的考慮，仍會選擇激光點痣，對于一些體積小、形態(tài)良好、色素較淺的色素痣，患者可至正規(guī)醫(yī)院行激光點痣祛除，但不能超過兩次；無論激光是否完全祛除黑色細胞痣，均應終身定期隨訪，觀察病情變化及轉(zhuǎn)歸情況，降低惡性黑色素瘤發(fā)生率[7]。惡性黑色素瘤預后較差，與病變部位、厚度、性別、組織學類型及有無潰瘍有關，以手術切除為主結合化療、免疫治療的綜合療法是治療惡性黑色素瘤的有效方法?？傊瑸榻档蛺盒院谏亓霭l(fā)生率及病死率，應做到少刺激、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。