李愛國

陣發(fā)性室性心動過速是一種嚴重的心律失常，是一種起源于希氏束分叉以下、左或右心室、頻率在100～250次/min的心動過速[1]。陣發(fā)性室性心動過速在年長兒及成人中多見，新生兒則是以室上性心律失常為主，尤其早產(chǎn)兒的陣發(fā)性室性心動過速的發(fā)病情況鮮有報道[2]。我院收治早產(chǎn)兒陣發(fā)性室性心動過速1例，現(xiàn)報道如下：

1 病歷摘要

患兒，男，胎齡28+3周，其母親因“提前自然臨產(chǎn)伴早產(chǎn)”入院后，頭位順產(chǎn)。出生體重1170 g，身長39 cm，頭圍27 cm，羊水清。患兒早產(chǎn)出生后呻吟10分鐘，皮膚青紫，肌張力適中，呼吸偏弱，神志清醒，反應尚可，不成熟貌。查體：T36.0 ℃，P 150次/min，R 50次/min，兩肺呼吸音偏低。立即予以T組合復蘇器復蘇（CPAP模式：吸入氧氣濃度30%，F(xiàn)L0W 7.0 L/min），Sp0294%。患兒于2022年6月25日轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護室（NICU）。入院診斷：非常早產(chǎn)兒；低出生體重兒；新生兒呼吸窘迫綜合征。入院后，進一步完善檢查，予以禁食、胃腸減壓、補液、預防感染、呼吸機輔助通氣及豬肺磷脂注射液促肺表面活性物質(zhì)形成等處理。為早產(chǎn)兒腸道外靜脈營養(yǎng)所需，經(jīng)家屬知情同意，予以經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管。用手術(shù)刀在距離臍根1.5 cm處將臍帶切斷，暴露臍動脈和臍靜脈，用充滿肝素鹽水的插管插入臍靜脈，進腹壁，與水平面成60度向頭側(cè)推進，插入深度7 cm后不能再進入，遂退至4.5 cm處。腹部X線片提示：導管遠端位于胸11、12椎間隙水平。6月30日行常規(guī)檢查：血液pH值7.31，乳酸1.3 mmol/L，HCO3-16.1 mmol/L，細胞外液剩余堿-10.8 mmol/L，一氧化碳血紅蛋白1.2%，提示代謝性酸中毒?；純河?月30日02:04突然心率增快，立即行心電圖檢查，提示陣發(fā)性室性心動過速（圖1）。床邊拍片示：PICC導管遠端位于第7、8椎體，立即調(diào)整PICC置管深度至第5胸椎下緣水平。予鹽酸普羅帕酮注射液1 mg/kg靜脈推注復律，后行心電圖檢查：竇性心律，正常心電圖，小兒右室占優(yōu)勢?；純籂顟B(tài)迅速好轉(zhuǎn)，心音有力。7月1日行動態(tài)心電圖檢查，全程未發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速。

圖1 患兒心電圖提示陣發(fā)性室性心動過速

2 討論

陣發(fā)性室性心動過速是一種危急重癥，心室率＞150次/min的，且持續(xù)時間≥30秒的被列入心電圖的危急值管理。本例患兒首份心電圖示：心率208次/min，心室率快且規(guī)則，QRS波群寬大畸形，QRS時限0.10秒，V1導聯(lián)呈右束支阻滯圖形，V5導聯(lián)的QRS波群稱rS型，r/S＜1，下壁導聯(lián)以負相S波為主，額面QRS心電軸位于右上象限無人區(qū)。ST-T形態(tài)變異，部分有切跡，提示有P波重疊在ST-T上，QRS ∶ P為1 ∶ 1逆?zhèn)鳎嬖诜渴曳蛛x，所以診斷為左心室特發(fā)性室性心動過速。左心室特發(fā)性室性心動過速是一種起源于希氏束下、左心室中偏后1/3處，QRS波群類似右束支阻滯圖形合并電軸顯著右偏[3]。本例患兒的室速圖形呈左前分支阻滯圖形，應起源于左后分支處。陣發(fā)性室性心動過速可能的病因有以下幾種：器質(zhì)性心臟病、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)異?；蛩幬镏卸綶4]。成年人的冠心病，尤其是急性心肌梗死比較常見，約10%的室性心動過速無明顯器質(zhì)性心臟病的病因[4]。

本例患兒考慮多重因素下引起的陣發(fā)性室性心動過速，因發(fā)病前已出現(xiàn)代謝性酸中毒，并且經(jīng)過生理鹽水擴容、碳酸氫鈉糾正酸中毒等治療后，基本上酸堿平衡，代謝性酸中毒得以糾正。后行普通心電圖和動態(tài)心電圖檢查均未見陣發(fā)性室性心動過速及其他心律失常發(fā)生。提示本例患兒的陣發(fā)性室性心動過速有可能是由代謝性酸中毒引起，醫(yī)護人員應高度警惕，以防延誤診斷和治療。另一病因考慮是PICC置管過深引發(fā)。PICC可引發(fā)心律失常，PICC相關(guān)性心律失常多發(fā)生在置管時，也可發(fā)生在置管后任何時間。PICC相關(guān)性心律失常包括房性期前收縮、房性心動過速、心房顫動、室性期前收縮、室性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、房室傳導阻滯，甚至心臟停搏。PICC導管位置過深時，導管尖端會刺激竇房結(jié)引發(fā)心律失常，當導管尖端在右房或右室時，可直接刺激心內(nèi)膜或迷走神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生微折返，使心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡動態(tài)失衡，誘發(fā)心律失常。本例患兒突然出現(xiàn)心率增快，心電圖示陣發(fā)性室性心動過速，應考慮到PICC置管所致。

總之，新生兒心律失常發(fā)生的原因尚未完全明確，新生兒尤其是早產(chǎn)兒心臟傳導系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束等都未發(fā)育成熟，心臟傳導系統(tǒng)和心肌容易受到各種因素的影響，容易造成心臟神經(jīng)功能受損[2]。早產(chǎn)兒的心律失常高于足月兒，提示新生兒先天體質(zhì)與自身發(fā)育成熟度有關(guān)，胎齡越小，發(fā)育越不成熟，器官和內(nèi)環(huán)境越易受影響，從而越易發(fā)生心律失常[2]。本例患兒在糾正酸中毒和調(diào)整PICC置管深度后，未再發(fā)作陣發(fā)性室性心動過速，也可考慮陣發(fā)性室性心動過速是由代謝性酸中毒和PICC置管過深雙重因素導致。因此，當危重病例治療并發(fā)癥的同時，盡早拔除或調(diào)整PICC置管深度，及早糾正代謝性酸中毒為宜。此外，當新生兒發(fā)現(xiàn)心動過速、心動過緩或心律不齊時，行心電圖檢查確診，一旦確診心律失常，立即予以病因治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。