周 芬 馬 娟 王麗英

吞咽障礙是腦梗死后常見并發(fā)癥。吞咽康復(fù)訓(xùn)練為腦梗死后吞咽障礙現(xiàn)行的優(yōu)選促康復(fù)技術(shù)，但單用療效有限。正性激勵(lì)指借助于激勵(lì)與正性引導(dǎo)方式紓解干預(yù)對(duì)象消極心緒、構(gòu)建成功信心、促升合作度、提高問題解決成效的心理護(hù)理技術(shù)。本研究嘗試采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合正性激勵(lì)護(hù)理模式對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 選取2020年10月至2022年3月于我院就治的腦梗死后吞咽障礙患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)，意識(shí)、溝通正常，病情平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致吞咽障礙、認(rèn)知精神障礙、慢性肺部疾病、肺部感染、惡性腫瘤?；颊呔橥?。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各45例。

1.2 干預(yù)方法 兩組皆接受綜合性藥療、健康指導(dǎo)、并發(fā)癥防控、基礎(chǔ)照護(hù)等措施。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用吞咽康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理：訓(xùn)練活動(dòng)安排于餐前60分鐘，于專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)、?？谱o(hù)士協(xié)助下實(shí)施，并依患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果行吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案的個(gè)性化適調(diào)，每次訓(xùn)練30分鐘，每日訓(xùn)練兩次。① 囑患者于舒適坐位狀態(tài)下啟動(dòng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練程序，以大拇指對(duì)自身雙側(cè)咬肌、口唇部及軟腭部等進(jìn)行按摩，接著做出噘嘴、齜牙、鼓腮、伸舌等一系列運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，完成唇舌肌能力康復(fù)訓(xùn)練。② 指導(dǎo)患者施行舌推、舌頂動(dòng)作，將舌尖部伸出口外，以貼近兩側(cè)口角為目標(biāo)行左右擺動(dòng)，以舌尖對(duì)上下唇施行觸碰。舌肌功能不佳者，由護(hù)士戴上手套協(xié)助正確有效完成舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。③ 指導(dǎo)患者完成空咀嚼動(dòng)作訓(xùn)練，使口腔咀嚼能力獲得恢復(fù)。④ 指導(dǎo)患者按深吸氣-憋氣-咳嗽流程進(jìn)行訓(xùn)練，以此構(gòu)建起排除氣管異物之防御性反射機(jī)制，獲得誤吸規(guī)避能力。⑤ 濕潤患者口唇部，以冰凍無菌棉棒為工具刺激前后腭弓部、咽后壁等，待其適應(yīng)刺激后，再以冰凍棉球?yàn)楣ぞ咧貕荷喔?，直至患者做出嘔吐、咳嗽動(dòng)作。完成上述冷刺激訓(xùn)練后以冰水漱口，并囑患者行空吞咽動(dòng)作。每項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間均為6分鐘左右，每日兩次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合正性激勵(lì)護(hù)理干預(yù)。實(shí)施方式：① 責(zé)任護(hù)士與患者及其親屬展開目的性訪談與深度溝通，就吞咽障礙患者認(rèn)知水準(zhǔn)、性格特質(zhì)、心境狀態(tài)等信息行細(xì)致入微的捕捉評(píng)估，詳細(xì)宣講吞咽障礙病因病機(jī)、治療方案、預(yù)期成效等，構(gòu)筑起護(hù)患間互信感與康復(fù)訓(xùn)練價(jià)值觀。② 向抑郁、焦慮的患者面授深呼吸情緒調(diào)理法、音樂情緒調(diào)理法、正念減壓情緒調(diào)理法等心理自護(hù)技術(shù)，使惡劣心緒獲得及時(shí)宣泄，對(duì)消極情緒應(yīng)激源的關(guān)注度可獲得正性轉(zhuǎn)移。③ 邀請(qǐng)已獲益于吞咽康復(fù)訓(xùn)練高依從行為的同類病友現(xiàn)身說法或遠(yuǎn)程微信視頻交流，將依從吞咽康復(fù)訓(xùn)練后所獲得積極康復(fù)成效展現(xiàn)于患者眼前，使患者自真實(shí)成功案例中獲得正性激勵(lì)，堅(jiān)定吞咽康復(fù)訓(xùn)練踐行意愿，確認(rèn)自身亦具備足時(shí)、足量、足項(xiàng)目、正確無誤完成吞咽康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)的效能，觸發(fā)積極康復(fù)成果期待并為之做出努力。④ 密切關(guān)注患者康復(fù)訓(xùn)練過程中的點(diǎn)滴成果與進(jìn)步，自然高調(diào)地引領(lǐng)患者發(fā)掘并確認(rèn)成果與進(jìn)步，陽性強(qiáng)化正性激勵(lì)成果。⑤ 指導(dǎo)患者親屬陪伴、激勵(lì)，肯定患者康復(fù)訓(xùn)練，于親朋好友微信群內(nèi)分享康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)步成果，引領(lǐng)患者查看、聽取微信群內(nèi)親屬所給出的正性反饋信息，構(gòu)建起強(qiáng)大的家庭社會(huì)正性激勵(lì)后盾。兩組均連續(xù)護(hù)理干預(yù)兩個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ① 以慢性病病恥感量表（SSCI）測(cè)評(píng)患者病恥感，由24個(gè)子條目構(gòu)建而成，皆采用5級(jí)評(píng)分法，總分24～120分，評(píng)分愈高提示患者病恥感愈強(qiáng)烈。② 以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）測(cè)評(píng)患者吞咽功能，評(píng)估內(nèi)容涉及意識(shí)、呼吸、咽反射、頭與軀干控制、軟腭運(yùn)動(dòng)、自主咳嗽、喉反射及唇的閉合等，總評(píng)分17～46分，分值愈高提示患者吞咽功能愈差。③ 以自制量表測(cè)評(píng)患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練依從性，以項(xiàng)目齊全、流程方式正確、足時(shí)足量標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練為完全依從，訓(xùn)練項(xiàng)目偶有遺漏、訓(xùn)練流程方式偶有失誤、訓(xùn)練時(shí)長與頻次偶有不足為部分依從；連續(xù)3次出現(xiàn)訓(xùn)練項(xiàng)目有遺漏、訓(xùn)練流程方式有失誤、訓(xùn)練時(shí)長與頻次有不足為不依從。部分依從與完全依從合計(jì)為依從。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：男27例，女18例；年齡（57.4±8.4）歲；文化程度：初中及以下19例（42.2%），高中及以上26例（57.8%）；病程（20.4±5.5）日；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分（9.5±1.4）分；病灶位置：基底核區(qū)17例（37.8%），腦干14例（31.1%），大腦皮層8例（17.8%），皮 質(zhì)下6例（13.3%）。對(duì)照組：男26例，女19例；年齡（57.7±8.2）歲；文化程度：初中及以下18例（40.0%），高中及以上27例（60.0%）；病程（20.4±5.6）日；NIHSS評(píng)分（9.4±1.3）分；病灶位置：基底核區(qū)16例（35.6%），腦干13例（28.9%），大腦皮層10例（22.2%），皮質(zhì)下6例（13.3%）。兩組性別、文化程度、病灶位置、年齡、病程、NIHSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.05、0.05、0.29，t= 0.17、0、0.35，P＞0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后病恥感、吞咽功能變化（表1） 干預(yù)前兩組SSCI、SSA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后兩組SSCI、SSA評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組干預(yù)前后病恥感、吞咽功能變化 （）

2.3 兩組吞咽康復(fù)訓(xùn)練依從率比較（表2） 觀察組吞咽康復(fù)訓(xùn)練依從率95.6%（43/45），高于對(duì)照組的80.0%（36/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.07，P＜0.05）。

表2 兩組吞咽康復(fù)訓(xùn)練依從率比較 [例（%）]

3 討論

吞咽障礙不但可引發(fā)支氣管痙攣、脫水、誤吸及氣道阻塞等惡性后果，且會(huì)提高吸入性肺炎發(fā)生率，使患者陷于窒息甚至死亡威脅中[1]。即使患者僥幸未出現(xiàn)上述嚴(yán)重后果，漫長康復(fù)歷程、緩慢康復(fù)進(jìn)度，亦會(huì)使其精神負(fù)荷重、病恥感油然而生且難獲擺脫，康復(fù)訓(xùn)練依從性受損，康復(fù)預(yù)后與生活質(zhì)量水準(zhǔn)極不容樂觀[2]。研究[3]指出，吞咽功能之康復(fù)與患者健側(cè)腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能重組密切相關(guān)，故臨床多以吞咽訓(xùn)練為康復(fù)手段，以期改善患者口唇部及軟腭部肌肉微觀結(jié)構(gòu)，恢復(fù)攝食、吞咽功能。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病恥感評(píng)分低于對(duì)照組。分析原因可能為：正性激勵(lì)注重于借助患者內(nèi)外雙重積極因素進(jìn)行信心構(gòu)建，以護(hù)理人員的全程鼓勵(lì)引導(dǎo)、病友的康復(fù)成果正性展示與康復(fù)經(jīng)驗(yàn)分享、親朋好友的情感支撐構(gòu)建外部正向支持體系，以多元化情緒自我調(diào)適技術(shù)的面授與鼓勵(lì)應(yīng)用，調(diào)動(dòng)患者內(nèi)在積極效能，使護(hù)理對(duì)象全程、全維度置身于正性激勵(lì)外來支持與內(nèi)部自我驅(qū)動(dòng)通道之中，所接觸所感知信息皆具備樂觀、積極、正向、美好屬性，將其康復(fù)過程與希望、努力、上進(jìn)等積極印象相關(guān)，對(duì)其病恥感形成了潛移默化的對(duì)抗與驅(qū)逐替代，故而實(shí)現(xiàn)了較佳的病恥感改善成效。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，表明吞咽康復(fù)訓(xùn)練與正性激勵(lì)護(hù)理聯(lián)用模式有助于改善吞咽功能。究其原因：患者吞咽功能恢復(fù)度與康復(fù)訓(xùn)練依從性間存在正相關(guān)性，正性激勵(lì)護(hù)理過程中，依患者心境實(shí)況與病情康復(fù)進(jìn)度善用肯定、表揚(yáng)等激勵(lì)手段，對(duì)其康復(fù)依從行為做出正面強(qiáng)化，使康復(fù)訓(xùn)練行為出自內(nèi)心自我驅(qū)動(dòng)意愿而非外來強(qiáng)加，成功改變了常規(guī)模式下被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的依從性不佳弊端，促升康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)合作度[4]。患者可在積極樂觀心境狀態(tài)下、醫(yī)護(hù)人員及親朋好友協(xié)同激勵(lì)支持下，足時(shí)、足項(xiàng)、科學(xué)、正確地踐行一系列吞咽康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)并自此獲益，將吞咽康復(fù)訓(xùn)練所獨(dú)具的促功能康復(fù)積極效應(yīng)發(fā)揮至最高水平，實(shí)現(xiàn)可靠的吞咽功能恢復(fù)目標(biāo)。

此外，觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練依從率高于對(duì)照組。受病恥感控制與困擾的患者，與治療康復(fù)進(jìn)程相伴隨的負(fù)面信息和情感體驗(yàn)，使之對(duì)吞咽康復(fù)訓(xùn)練成果期待值下降，康復(fù)價(jià)值認(rèn)同度不足，康復(fù)訓(xùn)練依從意愿、依從行為皆處于低值。正性激勵(lì)護(hù)理的應(yīng)用，于護(hù)理從業(yè)者主導(dǎo)下，同類病友、親屬等聯(lián)合為其打造正性信息、良好情感體驗(yàn)滲透體系，關(guān)注吞咽障礙患者在康復(fù)訓(xùn)練知信行發(fā)展過程中的點(diǎn)滴進(jìn)步并適時(shí)施行陽性強(qiáng)化，使其愉悅情緒在康復(fù)中占據(jù)主要地位[5]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)有礙依從性提升的疑難問題，并給出強(qiáng)有力解決支持，驅(qū)動(dòng)吞咽障礙患者在康復(fù)訓(xùn)練依從性方面嘗試做出內(nèi)在努力[6]，為獲取更佳康復(fù)成效、滿足親朋好友與自我期待而高度依從吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案。