栗 娜

冠心病是血脂異常等危險因素導(dǎo)致的，血脂升高后大量脂質(zhì)沉積在冠狀動脈，誘發(fā)血管損害和管腔狹窄，影響心肌組織正常血供，主要臨床表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸悶、活動加重等。冠心病的一項重要二級預(yù)防措施即調(diào)控血脂，將低密度脂蛋白膽固醇降（LDL-C）至1.8 mmol/L以下是治療的重要目標。冠心病二級預(yù)防降脂方案首選他汀類藥物，阿托伐他汀鈣影響膽固醇生成，降脂療效確切。依折麥布作用部位在腸道，抑制外源性膽固醇吸收，從而發(fā)揮降脂作用。使用單一降脂藥品對冠心病患者進行降脂治療，療效有限[1]。筆者觀察阿托伐他汀鈣與依折麥布聯(lián)用對冠心病的血脂達標情況并評價其安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 對象與分組 我中心2020年1月至2021年6月接診的冠心病患者84例。納入標準：符合冠心病診斷標準[2]，對本方案使用藥物耐受；排除標準：腎功能不全、甲狀腺功能減退、活動性肝病、肌酸激酶異常、不明原因的肌痛、酗酒等。本方案遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各42例。

1.2 治療方法 兩組均給予抗凝藥物、硝酸酯制劑等治療，并予阿托伐他汀鈣片（20 mg/片），每次1片，每日1次，睡前口服。試驗組加用依折麥布片[MSD Pharma（Singapore）Pte. Ltd，10 mg/片]，每次1片，每日1次。兩組藥物干預(yù)均持續(xù)4周，并給予指導(dǎo)飲食與合理鍛煉。

1.3 觀察指標 ① 兩組治療前后血脂指標，包括膽固醇（TC）、LDL-C、甘油三酯（TG）水平；② 兩組療效；③ 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準 顯效：治療后LDL-C控制在1.8 mmol/L以下或較基線值下降50%以上；有效：治療后LDL-C未達到1.8 mmol/L以下但較基線值下降30%～50%；無效：治療后LDL-C較基線值下降未達到30%或較治療前未下降。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：其中男26例，女16例；年齡（64.5±7.5）歲；病程（6.1±2.3）年。試驗組：其中男25例，女17例；年齡（65.7±7.2）歲；病程（6.3±2.5）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.05，t= 0.75、0.38；P＞0.05）。

2.2 兩組療效比較（表1） 試驗組顯效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.79，P＜0.05）。

表1 兩組療效比較 [例（%）]

2.3 兩組治療前后血脂指標比較 治療前兩組血脂指標水平接近，差異均無統(tǒng)計學意義。治療后兩組TC、LDL-C、TG水平均較前下降，且試驗組低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表2 兩組治療前后血脂指標比較 （mmol/L，）

表2 兩組治療前后血脂指標比較 （mmol/L，）

組 別 例數(shù) TC LDL-C TG治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 5.9±0.6 4.9±0.8 4.2±0.8 2.9±0.5 2.9±0.8 2.3±0.4試驗組 42 5.7±0.7 4.2±0.8 4.1±0.5 2.1±0.4 2.8±0.6 1.7±0.8 t，P 1.41，＞0.05 4.01，＜0.01 0.69，＞0.05 8.10，＜0.01 0.65，＞0.05 4.35，＜0.01

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生不良反應(yīng)4例（9.5%），其中肌肉疼痛、轉(zhuǎn)氨酶升高各2例。試驗組發(fā)生不良反應(yīng)3例（7.1%），其中肌肉疼痛2例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0，P＞0.05）。

3 討論

冠心病是心血管系統(tǒng)較常見的疾病，也是社區(qū)慢性病管理的重點疾病，致病因素多而復(fù)雜且較難控制，輕者心絞痛反復(fù)發(fā)作，嚴重者可導(dǎo)致急性心肌梗死等嚴重不良事件。血脂異常作為獨立危險因素之一，最直接的危害即破壞血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，增加動脈內(nèi)膜的通透性，大量脂質(zhì)沉積在血管內(nèi)膜形成動脈粥樣硬化斑塊，如不及時干預(yù)會損害冠狀動脈，最終導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞形成冠心病。兩組均給予抗凝藥物、硝酸酯制劑等基礎(chǔ)治療。長期的血脂水平升高會導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定破裂，繼發(fā)血栓形成，阻塞動脈管腔，提高心血管不良事件發(fā)生率[3]。臨床降脂治療的一線藥物仍然是他汀類，本文選用代表藥物阿托伐他汀鈣。β-羥[基]-β-甲戊二酸單酰輔酶A還原酶是他汀類藥物重要作用靶點，阿托伐他汀鈣可作用于該酶與底物β-羥[基]-β-甲戊二酸單酰輔酶A起到競爭性抑制作用，切斷膽固醇生成的重要來源。阿托伐他汀鈣還可增加斑塊的穩(wěn)定性、抑制炎性反應(yīng)[4]，降低不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)急性心血管事件發(fā)生率。冠心病患者需要更嚴格的血脂控制，LDL-C在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，我轄區(qū)冠心病患者LDL-C達標率普遍較低，原因可能與飲食控制不嚴格、藥物未按時服用、未聯(lián)合用藥等因素有關(guān)。對于冠心病等極高危患者LDL-C控制在1.8 mmol/L以下，若基線值較高達標困難，可將LDL-C至少下降50%作為目標。臨床單用阿托伐他汀鈣將LDL-C降至目標值以下存在一定難度，劑量倍增在一定程度可加強療效，卻會增加與劑量相關(guān)的肝損傷、肌肉疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生風險，故需要尋找更安全、通過不同作用機制發(fā)揮藥效的聯(lián)合治療藥物。

依折麥布是一種口服、應(yīng)用較方便的降脂藥物。食物中的脂類進入腸道后經(jīng)膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白進入血液，依折麥布作用機制可阻斷該途徑，阻礙腸道對膽固醇的吸收[5]，還能阻止肝臟儲存膽固醇，增加LDL-C受體數(shù)量，加快膽固醇代謝[6]。依折麥布還能抑制氧化應(yīng)激，增加內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶表達，抑制血管炎癥，縮小動脈粥樣硬化斑塊，改善動脈血管彈性，改善心肌重構(gòu)[7]。依折麥布與多數(shù)藥物無相互作用，降低了用藥風險。阿托伐他汀鈣與依折麥布通過不同途徑起到調(diào)控血脂的作用，前者抑制膽固醇的合成，后者阻止其吸收，二者聯(lián)用增加膽固醇消耗，促進LDL-C分解，增強降脂療效，也可以減少大劑量他汀類藥物使用帶來的不良反應(yīng)。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組TC、LDL-C、TG水平及不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，顯效率高于對照組，表明與阿托伐他汀鈣單藥治療相比，阿托伐他汀鈣聯(lián)合依折麥布治療可提高冠心病血脂達標率，降脂療效更優(yōu)且安全可靠。