呂曉雨,王 銘,趙天宇,王 令 ,董雙斌,施榮茂,袁禮波,李治貴,張 華,楊志金,譚洪波

1.昆明醫(yī)科大學(xué),昆明 650021; 2.大理大學(xué),云南 大理 671000; 3.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院骨科,昆明 650032; 4.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院麻醉科,昆明 650032; 5.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院中醫(yī)科,昆明 650032; 6.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院康復(fù)科,昆明 650032

在全身骨折類型中,髕骨骨折約占1%,且以橫行骨折為主。髕骨骨折是由于直接或間接暴力導(dǎo)致髕骨的完整性被破壞,其中髕骨橫行骨折多因間接暴力引起。非手術(shù)治療、髕骨切除術(shù)、鋼絲環(huán)扎、張力帶、拉力螺釘和鋼板均可單獨(dú)或聯(lián)合使用來處理髕骨骨折[1]。對(duì)于骨折移位不明顯的患者,非手術(shù)治療是一種治療選擇,但其存在骨折復(fù)位不佳、康復(fù)困難、出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等隱患,目前切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為首選[2]。手術(shù)治療方法主要包括張力帶鋼絲內(nèi)固定、Cable-Pin系統(tǒng)(cable-pin system,CPS)內(nèi)固定、髕骨爪、拉力螺釘和鋼板內(nèi)固定等技術(shù)。然而,有研究表明[3-4],在這些常規(guī)術(shù)式中,存在較多的術(shù)后并發(fā)癥,包括感染發(fā)生率高、創(chuàng)口疼痛、軟組織刺激、術(shù)后伸膝無力、關(guān)節(jié)僵直、內(nèi)固定失敗及與金屬內(nèi)置物相關(guān)的并發(fā)癥,進(jìn)而需要進(jìn)行二次或三次手術(shù)。不可吸收縫線是一種聚酯編織線,其強(qiáng)度不會(huì)隨時(shí)間的推移而下降,生物相容性較好[5],其并發(fā)癥少。本文對(duì)2020年9月—2021年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院骨科行不可吸收縫線切開復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究,觀察不可吸收縫線在治療髕骨橫行骨折中的療效,探討該方法的安全性及有效性。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18周歲;髕骨閉合性骨折;骨折類型根據(jù) 2018 版國際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)/美國骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(AO/OTA)分型為 34C1型[6];無基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)得分高于Ⅳ;病理性骨折。

16例患者中男性6例,女性10例;年齡18～68歲,平均45.1歲。致傷原因:高處墜落傷8例,意外摔傷6例,騎車摔傷2例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯受限,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)為0～20°。術(shù)前X線片檢查示骨折類型均為34C1型。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審2021-029(科)-01]。

2 治療方法

患者均采用全身麻醉。取仰臥位,患肢大腿根部安放止血帶。采用膝前正中入路全層切開皮膚及筋膜,清除和切開覆蓋在骨折上的支持帶,顯露髕骨骨折端,清理骨折斷端血凝塊及嵌入軟組織。用點(diǎn)式復(fù)位鉗于髕骨兩側(cè)鉗夾固定骨折塊,骨折復(fù)位滿意后,在髕骨內(nèi)外側(cè)中點(diǎn)作定位標(biāo)記。取2枚2.0mm克氏針分別從標(biāo)記處貫穿髕骨作縱形骨隧道。用鋼絲將2根不可吸收縫線(4mm×20cm,超高分子聚乙烯材料,德益達(dá)醫(yī)療科技有限公司,北京)從縱行骨隧道引出,復(fù)位骨折端,將髕骨2根不可吸收縫線拉緊后分別打三星結(jié)固定(圖1、2)。檢查證實(shí)髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位平整,之后用C型臂X線機(jī)透視,確保骨折復(fù)位良好。多次屈伸膝關(guān)節(jié)確保關(guān)節(jié)活動(dòng)度可至90°以上證實(shí)骨折塊固定牢固。剪除多余縫合線并沖洗術(shù)口,逐層縫合關(guān)閉術(shù)口。手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成。

手術(shù)注意事項(xiàng):(1)克氏針穿骨前,需先用點(diǎn)式復(fù)位鉗將骨折塊復(fù)位,在髕骨內(nèi)外側(cè)中點(diǎn)作定位標(biāo)記,以便準(zhǔn)確作骨隧道;(2)克氏針穿骨時(shí),必須沿髕骨中后1/3靠近關(guān)節(jié)面處。有研究表明[7],骨隧道越靠近關(guān)節(jié)面,骨折塊捆扎固定越牢靠。(3)術(shù)中應(yīng)繞過皮質(zhì),于髕骨上極處打結(jié)固定,打結(jié)時(shí)應(yīng)注意防止縫線骨質(zhì)切割。(4)術(shù)中打結(jié)方法采用的是肩關(guān)節(jié)手術(shù)中所應(yīng)用的三星結(jié),可有效防止線結(jié)滑脫。

3 術(shù)后康復(fù)

給予患者統(tǒng)一化的術(shù)后康復(fù)方案。除在固定期間給予鎮(zhèn)痛和抗凝治療外,給予患者POLICE原則(保護(hù)、休息、冰敷、壓迫、抬高)治療72h。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。膝關(guān)節(jié)用可調(diào)節(jié)的膝關(guān)節(jié)支具固定,允許關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～20°。出院前,給予患者靜態(tài)股四頭肌鍛煉指導(dǎo)。術(shù)后1周后,患者可下地負(fù)重。術(shù)后2周,評(píng)估傷口,調(diào)整膝關(guān)節(jié)支具,使ROM為0°～60°。術(shù)后4周,取下膝關(guān)節(jié)支架,鼓勵(lì)患者膝關(guān)節(jié)彎曲超過90°。術(shù)后6周,鼓勵(lì)患者膝關(guān)節(jié)彎曲度超過120°。

4 療效評(píng)估

所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行定期隨訪,觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)查時(shí)攝X線片,記錄患者隨訪時(shí)間、骨折塊愈合情況。末次隨訪時(shí)測(cè)量并記錄膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。按照Bostman功能評(píng)分、VAS、Lysholm評(píng)分以及美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分評(píng)估患膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

圖1 手術(shù)操作示意圖:a、b.穿骨位置定位正、側(cè)位像;c、d.縫線平行固定髕骨正側(cè)位像

圖2 患者女性,25歲,騎車摔傷致左髕骨橫行骨折。術(shù)中操作:a.清理骨折斷端血凝塊及嵌入軟組織;b.將不可吸收縫線穿入髕骨兩側(cè)骨隧道;c.將不可吸收縫線平行打結(jié)固定于髕骨上極;d.剪除多余縫合線,屈曲90°膝關(guān)節(jié)證實(shí)骨折塊穩(wěn)定及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意

結(jié) 果

患者術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪(門診、微信或電話),隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月,平均17.8個(gè)月。隨訪過程中患者無骨折塊移位、術(shù)后創(chuàng)口疼痛、感染、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。在末次隨訪中,膝關(guān)節(jié)無功能障礙,最大活動(dòng)度為110°～145°,平均134.2°?；颊咝g(shù)后12個(gè)月評(píng)分:Bostman功能評(píng)分:22～30分,平均27.4分,功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率為100%。VAS:0～3分,平均1.3分;Lysholm評(píng)分:85～100分,平均95.8分;HSS評(píng)分:81～100分,平均95.1分。典型病例見圖3。

討 論

髕骨是膝關(guān)節(jié)伸肌機(jī)制的重要組成部分,擁有人體內(nèi)厚度最大的關(guān)節(jié)軟骨之一(約6.5mm)。髕骨與股四頭肌腱、髕腱、內(nèi)外側(cè)支持帶共同構(gòu)成伸膝裝置,其主要功能是將股四頭肌伸肌裝置的力臂增加30%。大多數(shù)非移位的髕骨骨折均可以進(jìn)行非手術(shù)治療。但是,當(dāng)膝關(guān)節(jié)的伸肌機(jī)制被破壞或者髕骨關(guān)節(jié)的整體性受到破壞時(shí),則需要手術(shù)治療[8]。目前認(rèn)為,骨折塊間隙>3mm或關(guān)節(jié)面移位>2mm的髕骨骨折需要進(jìn)行手術(shù)治療[9]。治療的目標(biāo)是恢復(fù)伸膝裝置和保持關(guān)節(jié)面一致。在臨床中,治療髕骨骨折的手術(shù)方式有很多,張力帶鋼絲內(nèi)固定、CPS內(nèi)固定、拉力螺釘和鋼板內(nèi)固定等技術(shù)[2],但上述手術(shù)方式均有其局限性。張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折是一個(gè)可靠、標(biāo)準(zhǔn)、被廣大骨科醫(yī)師所熟悉的術(shù)式,具有很多優(yōu)點(diǎn),比如取材方便、固定牢靠、張力帶的固定符合髕骨骨折固定需要的力學(xué)環(huán)、內(nèi)植物費(fèi)用低廉等。但是手術(shù)操作中易出現(xiàn)折彎、扭曲導(dǎo)致鋼絲斷裂等問題,其術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥較多。由克氏針或不銹鋼絲所引起的皮膚刺激、疼痛也十分常見,這就可能需要行第二次或三次手術(shù)治療[10-11]。CPS內(nèi)固定是一種新的設(shè)計(jì),其鈦纜的抗拉強(qiáng)度是直徑相當(dāng)?shù)膫鹘y(tǒng)不銹鋼絲的3～6倍,抗疲勞強(qiáng)度是9～48倍。有研究表明[3],CPS術(shù)后住院時(shí)間較短,骨折愈合時(shí)間較短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,康復(fù)更早。但是也有文獻(xiàn)表明[12],CPS對(duì)骨質(zhì)具有一定的切割風(fēng)險(xiǎn),且價(jià)格昂貴。鋼板內(nèi)固定治療目前臨床應(yīng)用并不廣泛,同時(shí)鋼板本身也有不足,可能出現(xiàn)術(shù)后感染、骨折固定失敗等問題,其長期的臨床療效還待進(jìn)一步觀察[13]。

不可吸收縫線是一種聚酯編織線,其強(qiáng)度不會(huì)隨時(shí)間的推移而下降,生物相容性較好,并最大程度地減少張力帶鋼絲、拉力螺釘以及鋼板的缺點(diǎn),減少術(shù)后并發(fā)癥[5]。有研究表明[14],在治療髕骨橫行骨折時(shí),聚酯編織線的固定質(zhì)量等同于直徑為1.25mm的不銹鋼線,能夠提供足夠的穩(wěn)定性以承受術(shù)后康復(fù)期間可能遇到的負(fù)荷。Adjal等[15]分析10對(duì)人體尸體髕骨進(jìn)行循環(huán)加載后,認(rèn)為在生物力學(xué)上,縫線縫合技術(shù)是傳統(tǒng)張力帶固定的一種可行的替代方法,有望減少植入物相關(guān)并發(fā)癥。McGreal等[16]在測(cè)試尸體髕骨(膝關(guān)節(jié)屈伸)超過20 000個(gè)周期后認(rèn)為,聚酯縫線固定是鋼絲張力帶固定的一種替代方式。因此,使用不可吸收縫線代替不銹鋼絲來固定移位的髕骨骨折塊是可行的。Bukva等[17]報(bào)道了4例使用不可吸收聚酯縫線內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折的患者,患者均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù),術(shù)后X線片證實(shí)骨折愈合,沒有患者需要取出內(nèi)置物。Buezo等[18]回顧性研究了8例于2010—2012年使用不可吸收縫線治療髕骨橫行骨折的患者,術(shù)后長期隨訪至少24個(gè)月,無感染、術(shù)后創(chuàng)口疼痛、骨折移位的發(fā)生,均獲得了良好的臨床療效。Adjal和Ban[19]認(rèn)為,縫合張力帶固定技術(shù)適用于所有類型的髕骨骨折,這是由于許多交叉縫合線實(shí)現(xiàn)的籃狀結(jié)構(gòu),以及可適應(yīng)骨折結(jié)構(gòu)的逐步標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)。

本研究中患者術(shù)后均能達(dá)到髕骨骨折愈合的條件?；颊咝g(shù)后末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)ROM以及VAS、Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分以及Bostman功能評(píng)分均滿意,證明該手術(shù)方式能有效幫助髕骨骨折愈合,恢復(fù)ROM,其臨床效果能有效固定髕骨橫行骨折斷端,促進(jìn)愈合。在康復(fù)中,為防止不可吸收縫線發(fā)生蠕變,建議禁止患者術(shù)后2周內(nèi)彎曲膝關(guān)節(jié),術(shù)后4周彎曲至90°以上。與常規(guī)的內(nèi)固定手術(shù)相比,不可吸收縫線切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn):(1)患者術(shù)后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,康復(fù)過程中沒有感染及創(chuàng)口疼痛;(2)采用2根新型不可吸收縫線垂直貫穿髕骨及半環(huán)繞骨塊捆扎固定,使髕骨兩側(cè)固定更加均衡;(3)相比鋼絲容易固定,且固定方式是于髕上囊打結(jié),對(duì)髕前軟組織壓迫小,能夠有限、有效地固定骨折塊,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低;(4)術(shù)后無需二次取出[20],增加患者滿意度,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)目前的結(jié)果分析,采用不可吸收縫線切開復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折簡單可靠,可獲得滿意的影像學(xué)和臨床主觀評(píng)分評(píng)價(jià)結(jié)果,無常規(guī)手術(shù)造成的不良效果和并發(fā)癥,并且無需二次手術(shù),證明是治療此類骨折的有效方法之一。

綜上所述,不可吸收縫線切開復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨橫行骨折是一種有效的、安全的手術(shù)方式。本研究也存在一些不足,由于病例數(shù)量少、缺乏對(duì)照組、未進(jìn)行生物力學(xué)研究等,不可吸收縫線對(duì)骨塊是否存在切割風(fēng)險(xiǎn),有待進(jìn)一步的完善,其遠(yuǎn)期療效如何有待進(jìn)一步的研究。

作者貢獻(xiàn)聲明：呂曉雨:論文撰寫、修改及審校;王銘、趙天宇:文獻(xiàn)檢索;王令、董雙斌:資料收集、文獻(xiàn)檢索;施榮茂、袁禮波、李治貴、張華、楊志金:病例隨訪、數(shù)據(jù)整理;譚洪波:研究指導(dǎo)、論文撰寫與修改、經(jīng)費(fèi)支持