王薇,侯朝銘,高靜,柏丁兮,陳歡,盧賢英

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,四川 成都 611137)

早產(chǎn)兒由于其先天性因素,極易發(fā)生營養(yǎng)不良,導(dǎo)致其死亡率增加、長期神經(jīng)發(fā)育遲緩、代謝和生長紊亂等嚴(yán)重后果[1]。腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)可為不能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)的早產(chǎn)兒提供機(jī)體所需的各類營養(yǎng)素,已成為早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的重要手段[2]。證據(jù)[3]顯示,PN支持有益于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育,增加其存活率。但PN屬于侵襲性治療技術(shù),PN液為高警示混合藥物制劑,使用時(shí)易發(fā)生PN相關(guān)并發(fā)癥[4]。其中,早產(chǎn)兒PN相關(guān)膽汁淤積、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和高脂血癥的發(fā)病率較高,并對(duì)早產(chǎn)兒生命造成威脅[6-7]。因此,有必要規(guī)范護(hù)理人員相關(guān)實(shí)踐,及時(shí)預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。目前,現(xiàn)有證據(jù)內(nèi)容多側(cè)重于PN液的配方,早產(chǎn)兒PN相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理的證據(jù)不全[8-10],尚缺乏系統(tǒng)、全面的護(hù)理循證證據(jù)。鑒于此,本研究總結(jié)早產(chǎn)兒PN相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù),旨在為護(hù)理人員進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站包括：UpToDate、BMJ最佳臨床實(shí)踐(Best Practice)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute,JBI)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Global Investigators Network,GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)網(wǎng)站、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolic,ESPEN)網(wǎng)站、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通。以“早產(chǎn)兒”“腸外營養(yǎng)/靜脈營養(yǎng)”“并發(fā)癥/高血糖/高脂血癥/代謝性骨病/膽汁淤積/感染/堵塞/外滲”“指南/專家共識(shí)/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析”為中文檢索詞;以“premature infant*/preterm infant*”“parenteral nutrition/intravenous feeding*”“complication*/hyperglycemia/hyperlipidemia/metabolic bone disease/cholestasis/parenteral nutrition-associated liver disease/infection*/occlusion/extravasation”“guideline*/consensus/summary of evidence/meta-analysis/systematic review”為英文檢索詞。檢索期限為建庫到2022年10月。

1.2 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為早產(chǎn)兒;干預(yù)措施為PN相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防;證據(jù)應(yīng)用者為護(hù)理人員;結(jié)局指標(biāo)為PN相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率;應(yīng)用場所為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房;證據(jù)類型為已發(fā)表的臨床決策、指南(近10年)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文或經(jīng)過翻譯的文獻(xiàn);質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的文獻(xiàn);發(fā)表于2017年及以前的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2017版《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument Ⅱ,AGREEⅡ)[11]用于評(píng)價(jià)指南質(zhì)量。若6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分均達(dá)60%及以上,則為A級(jí)推薦;若有1個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分為30%～60%,則為B級(jí)推薦。JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)清單(2016版)[12]用于評(píng)價(jià)專家共識(shí)的質(zhì)量。臨床決策則追溯原始文獻(xiàn)的研究類型選擇相應(yīng)的JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)原始文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程及證據(jù)匯總 3名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究生獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn),在此過程中若有分歧,則共同討論,若仍有歧義,則與1名循證護(hù)理教師協(xié)商判斷。逐篇閱讀納入文獻(xiàn),根據(jù)主題總結(jié)最佳證據(jù),并遵循以下原則：證據(jù)內(nèi)容無異議時(shí),簡潔明了的表述出來;證據(jù)內(nèi)容存在不一致時(shí),則遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的原則;證據(jù)內(nèi)容互補(bǔ)時(shí),則根據(jù)文章邏輯關(guān)系合并為一段完整的推薦[13]。

1.5 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別 本研究使用2014版JBI證據(jù)分級(jí)與證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)將證據(jù)按照研究類型分成1～5個(gè)等級(jí)。同時(shí),由3名研究生、1名循證護(hù)理教師和1名兒科護(hù)理專家組成循證小組,基于JBI證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)[14],將每條證據(jù)劃分為A級(jí)推薦或B級(jí)推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)405篇,通過去重、閱讀文摘剔除不相關(guān)文獻(xiàn);閱讀全文剔除與研究目的無關(guān)、無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),最終11篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn),包括1篇臨床決策、8篇指南和2篇專家共識(shí)。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=11)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入指南8篇,其中4篇[10,17-19]為A級(jí)推薦、4篇[9,15-16,20]為B 級(jí)推薦。納入專家共識(shí)2篇,其中1篇[21]在項(xiàng)目5“參考現(xiàn)有文獻(xiàn)并清楚標(biāo)引”和項(xiàng)目6“觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,其余項(xiàng)目為“是”,方法完整合理,準(zhǔn)予納入。Robinso等[22]的專家共識(shí)在項(xiàng)目2“觀點(diǎn)來自有影響力的專家”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,剩余項(xiàng)目為“是”,整體質(zhì)量較高,予以納入。納入臨床決策1篇,追溯到1篇[23]前瞻性隊(duì)列研究,JBI隊(duì)列研究評(píng)價(jià)工具的11個(gè)項(xiàng)目均評(píng)價(jià)為“是”,質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)總結(jié) 對(duì)證據(jù)進(jìn)行分類匯總,最終形成代謝性并發(fā)癥預(yù)防、感染性并發(fā)癥預(yù)防、機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防3個(gè)主題,總結(jié)了24條最佳證據(jù),見表2。

表2 早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 最佳證據(jù)分析

3.1 代謝性并發(fā)癥的預(yù)防 證據(jù)1～11總結(jié)了早產(chǎn)兒PN相關(guān)代謝性并發(fā)癥預(yù)防的最佳證據(jù),包括代謝紊亂和PN相關(guān)肝病的預(yù)防。間歇PN可降低膽汁淤積的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生,早產(chǎn)兒難以耐受[24]。故推薦使用輸液泵連續(xù)輸注,這與兒童、成人的盡早循環(huán)輸注有異,護(hù)理人員應(yīng)加以區(qū)分。ESPEN指南建議使用血?dú)夥治鰞x測量早產(chǎn)兒的血糖值[16]。血?dú)夥治鰞x比血糖儀更加準(zhǔn)確,但因血糖儀簡便、快速的優(yōu)點(diǎn),在臨床仍被廣泛使用,護(hù)理人員可根據(jù)臨床條件選擇相應(yīng)的測量儀器。PN液中脂肪乳的類型和劑量是影響早產(chǎn)兒高脂血癥的重要因素,護(hù)理人員應(yīng)謹(jǐn)慎核查處方醫(yī)囑,及時(shí)防止用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。此外,有研究[25]發(fā)現(xiàn),早期微量腸內(nèi)喂養(yǎng)和使用含魚油的復(fù)合脂肪乳可以減少早產(chǎn)兒膽汁淤積的發(fā)生,與多項(xiàng)指南[9,15,17-18]推薦結(jié)果一致。并且,PN液避光輸注能有效預(yù)防早產(chǎn)兒膽汁淤積癥[26],國內(nèi)外證據(jù)推薦無差異,對(duì)臨床護(hù)理具有指導(dǎo)意義。另外,一些證據(jù)對(duì)早產(chǎn)兒代謝指標(biāo)的監(jiān)測內(nèi)容、頻次等做出了具體要求[8-10,15-16,18],為護(hù)理人員開展監(jiān)測方案提供了方向指引。

3.2 感染性并發(fā)癥的預(yù)防 證據(jù)12～16闡述了早產(chǎn)兒PN相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防措施。通過中心靜脈輸注PN液的早產(chǎn)兒所發(fā)生的感染統(tǒng)稱為血行感染,包括導(dǎo)管和PN液相關(guān)感染。為減少感染風(fēng)險(xiǎn),PN的靜脈通路僅用于輸注PN液,避免進(jìn)行其他操作。然而,針對(duì)血管條件較差的早產(chǎn)兒也可使用多腔導(dǎo)管,但其比單腔管更易感染,膿毒癥的發(fā)生率達(dá)10%～20%[27]。故本研究對(duì)此未做出推薦,仍待今后更多高質(zhì)量證據(jù)支持。有關(guān)短期PN導(dǎo)管敷料最佳更換頻率的證據(jù)尚存爭議。ESPEN指南建議更換紗布敷料1次/2 d,透明敷料至少1次/7 d[19]。該證據(jù)來源于可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)的病例對(duì)照或隊(duì)列研究。Gavin等[28]的系統(tǒng)綜述表明,在血行感染、死亡或疼痛的發(fā)生率方面,2～5 d更換敷料與5～15 d更換敷料之間無差異。該系統(tǒng)綜述提出的證據(jù)為低質(zhì)量證據(jù)。因此,考慮到證據(jù)的適宜性和有效性欠缺,做出B級(jí)推薦,建議今后開展高質(zhì)量研究,為臨床護(hù)理提供有價(jià)值的參考。

3.3 機(jī)械性并發(fā)癥的預(yù)防 證據(jù)17～22涉及早產(chǎn)兒PN導(dǎo)管堵塞的預(yù)防。血栓形成和藥物沉淀是PN導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素。雖然肝素已被證明能預(yù)防導(dǎo)管堵塞,但早產(chǎn)兒對(duì)肝素具有獨(dú)特耐藥性和敏感性,會(huì)增加腦室出血的風(fēng)險(xiǎn),故不推薦常規(guī)使用。然而,目前各指南推薦的用于全營養(yǎng)混合液和脂肪乳的過濾器型號(hào)仍存差異。ESPEN指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)選擇1.2～1.5 μm的過濾器[20],而國內(nèi)專家共識(shí)推薦使用1.2～5.0 μm的過濾器[21],故未來研究有必要進(jìn)一步探索過濾器的應(yīng)用策略,護(hù)理人員應(yīng)審慎應(yīng)用該證據(jù)。證據(jù)23～24涉及導(dǎo)管滲漏的預(yù)防。周圍靜脈滲漏的風(fēng)險(xiǎn)較大,中心靜脈通路因營養(yǎng)輸入穩(wěn)定、不增加侵襲性感染風(fēng)險(xiǎn)以及減少早產(chǎn)兒置管難度等優(yōu)勢,被國內(nèi)外證據(jù)首先推薦[9,10,15]。此外,在日常護(hù)理中密切觀察早產(chǎn)兒肢體有無腫脹、液體有無滲出,及時(shí)預(yù)防滲漏并發(fā)癥同樣應(yīng)引起護(hù)理人員重視,推薦臨床護(hù)理中轉(zhuǎn)化使用該證據(jù)。