王志虎,梁琪,劉彥慧,牛韓菲菲,張春梅

(天津中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院,天津 301617)

血液透析是目前終末期腎病患者的主要腎臟替代療法,我國約有85%的終末期腎病患者采用血液透析進行治療[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是指長期規(guī)律地進行血液透析治療：透析時間≥3個月,每周2～3次規(guī)律。MHD有效延長了患者的生存時間,但同時患者也面臨著多種并發(fā)癥的威脅及沉重的經(jīng)濟負擔(dān),心理壓力較大[2-3]。抑郁是MHD患者最常見的不良心理狀態(tài),一項Meta分析結(jié)果顯示[4],我國MHD患者抑郁的患病率為51.4%,顯著高于一般人群,其主要表現(xiàn)為心情低落、興趣缺失以及精力缺失,甚至?xí)a(chǎn)生自殺行為,嚴重影響患者生存質(zhì)量[5]。國內(nèi)外雖已有研究[4,6]調(diào)查了MHD抑郁的影響因素,但其研究結(jié)果存在差異。因此,本研究旨在通過Meta分析方法總結(jié)MHD患者發(fā)生抑郁的影響因素,為臨床早期識別和預(yù)防抑郁提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 采用主題詞結(jié)合自由詞的方法,檢索知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、web of science數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2022年10月12日。中文檢索詞包括：影響因素/相關(guān)因素/危險因素、抑郁/抑郁癥、維持性血液透析/血液透析等;英文檢索詞包括：depression/depression disorder、risk factors、hemodialysis/maintenance hemodialysis等。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,檢索式如下：(depression[MeSH Terms]) OR (depression[Title/Abstract]OR depressive[Title/Abstract]OR depression disorder[Title/Abstract]) AND (risk factors[MeSH Terms]OR influenc* factor*[Title/Abstract]OR risk factor*[Title/Abstract]OR related factor*[Title/Abstract]) AND (hemodialysis[Title/Abstract]OR maintenance hemodialysis[Title/Abstract]OR renal dialysis[Title/Abstract]OR blood dialysis[Title/Abstract])。

1.2 納入與排除標準 納入標準(1)研究對象(P)：MHD患者,指透析時間≥3個月的血液透析患者;(2)暴露因素(E)：不同影響因素的暴露;(3)結(jié)局指標(O)：是否存在抑郁狀態(tài),需符合國際公認抑郁評定量表的評定;(4)研究類型(S)：橫斷面、隊列或者病例對照研究。排除標準：(1)文獻中數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用;(2)重復(fù)發(fā)表文獻;(3)會議以及政策研究文獻。

1.3 文獻數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 由2名研究者獨立篩選、評價文獻,如遇到分歧,則邀請第3名研究者參與。提取資料包括文獻基本信息、抑郁篩查工具、樣本量等。病例對照及隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle Ottawa sacle,NOS)[7]評價,0～3分為低質(zhì)量,4～6分為中等質(zhì)量,7～9分為高質(zhì)量。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的標準評價[8],0～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用軟件RevMan 5.3進行數(shù)據(jù)分析。效應(yīng)量用OR值和95%CI表示,使用I2和P值對研究結(jié)果間的異質(zhì)性進行描述,若P≥0.1,I2≤50%,提示具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;反之存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型或放棄結(jié)果合并。敏感性分析：通過改變數(shù)據(jù)分析模型以及剔除異質(zhì)性來源或權(quán)重較大的文獻,觀察研究結(jié)果的穩(wěn)定性。通過漏斗圖評估影響因素發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻資料及評價 共檢索到2686篇文獻(中文1403篇,外文1283篇),剔除重復(fù)文獻后余1728篇,閱讀問題和摘要排除不相關(guān)文獻后余166篇,進一步閱讀全文排除128篇。最后納入文獻38篇(外文12篇、中文26篇),包括6篇病例對照研究、2篇隊列研究、30篇橫斷面研究,總樣本量5474例,其中抑郁組2462例、非抑郁組3012例。納入病例對照研究和隊列研究的質(zhì)量評分為6～8分;納入橫斷面研究的質(zhì)量評分為6～9分,見表1。

表1 納入文獻的基本信息(n=38)

續(xù)表1

2.2 MHD患者抑郁Meta分析結(jié)果 對38篇文獻(26項影響因素)進行Meta分析,包括患者的一般因素、疾病相關(guān)因素、社會因素。結(jié)果顯示,居住情況、工作情況、婚姻狀況、并發(fā)癥、自我形象、日常生活能力、社會支持水平、睡眠質(zhì)量、Hb、ALB、醫(yī)保類型、共病、教育程度方面,MHD抑郁與非抑郁患者間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);透析時間、共病和睡眠質(zhì)量數(shù)據(jù)因報告類型不同,對其分組分析,見表2。

表2 MHD患者抑郁影響因素Meta分析結(jié)果

2.3 敏感性分析 去除單篇異型性來源的文獻前后,年齡[剔除單篇文獻[41]前(P=0.7,I2=67%);剔除單篇文獻后(P=0.26,I2=47%)]、婚姻狀況[剔除單篇文獻[14]前(P=0.04,I2=53%);剔除單篇文獻后(P=0.006,I2=38%)]、BMI[剔除單篇文獻[21]前(P=0.62,I2=70%);剔除單篇文獻后(P=0.86,I2=0%)]、血紅蛋白[剔除單篇文獻[27]前(P<0.001,I2=85%);剔除單篇文獻后(P=0.002,I2=0%)]發(fā)生了變化,其余影響因素穩(wěn)定。另外,通過觀察改變數(shù)據(jù)分析模型前后差異后發(fā)現(xiàn)各影響因素兩種模型結(jié)果穩(wěn)定。

2.4 發(fā)表偏倚 針對性別因素納入的11篇文獻做漏斗圖,結(jié)果顯示存在部分不對稱,提示可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 影響MHD患者抑郁的一般因素 鄉(xiāng)村居住、非在職、無配偶、農(nóng)村合作醫(yī)療、低教育程度是MHD患者抑郁的危險因素。鄉(xiāng)村患者更易抑郁可能與農(nóng)村醫(yī)療資源配置較差、長期往返于醫(yī)療機構(gòu)、交通不便等導(dǎo)致的生活負擔(dān)及心理壓力增加有關(guān)[46]。同時,農(nóng)村合作醫(yī)療相較于職工醫(yī)保需支付更多醫(yī)療費用,患者面臨較重經(jīng)濟負擔(dān)導(dǎo)致抑郁患病可能性增加。因此,建議加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè),提高農(nóng)村MHD患者就醫(yī)便攜性,并進一步深入推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,逐步建立更加公平有效的基本醫(yī)療保險制度,實現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化[47]。在職患者相較于非在職患者抑郁風(fēng)險更低,可能是由于前者有一定收入可減輕經(jīng)濟負擔(dān)以及適當工作可減輕對疾病的過度關(guān)注,對負性情緒的改善起到積極作用[48]?；诖俗o理人員應(yīng)鼓勵非在職患者積極投入家庭或社會工作轉(zhuǎn)移注意力以緩解抑郁情緒?；橐鲎鳛镸HD抑郁影響因素可能與配偶或家庭的精神支持有助于已婚患者釋放或緩解負性情緒有關(guān)[49]。低教育程度導(dǎo)致抑郁可能是由于其接受知識易受限制,對復(fù)雜知識的接受、理解和處理能力較低,更易引起抑郁情緒[18]。因此,護理人員對待低教育程度患者應(yīng)更耐心用心,及時提供醫(yī)學(xué)和護理知識的指導(dǎo)和咨詢,提高患者對疾病的認知,樹立信心。

3.2 影響MHD患者抑郁的疾病相關(guān)因素 低日常生活能力、睡眠質(zhì)量較差、有并發(fā)癥及共病、低Hb、低ALB是MHD患者抑郁的危險因素。日常生活能力下降導(dǎo)致抑郁可能與患者工作能力下降、社會和家庭角色的改變有關(guān),護理人員要重視患者體力活動的評估,根據(jù)患者的體力活動能力,給予針對性的運動干預(yù),提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量[50]。睡眠障礙可能改變認知和情感或損害情緒規(guī)律性和穩(wěn)定性,并可能導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào),從而增加抑郁的風(fēng)險[51]。護理人員應(yīng)詳細了解患者睡眠時間、睡眠習(xí)慣等,并結(jié)合主客觀評估工具進行睡眠評估,最終依據(jù)睡眠障礙影響因素制定干預(yù)策略,包括藥物干預(yù)及非藥物干預(yù)(認知行為療法、正念療法等),以預(yù)防及改善患者睡眠障礙。研究[52-53]顯示,MHD患者并發(fā)癥及共病的數(shù)量和嚴重程度與抑郁癥狀顯著相關(guān),可能與其顯著增加了患者的痛苦及治療過程中遇到的困難及醫(yī)療費用,降低了患者生活質(zhì)量有關(guān)。因此,醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者具體并發(fā)癥及共病情況制定針對性干預(yù)措施,同時應(yīng)穩(wěn)定患者情緒,指導(dǎo)患者正確認識疾病。貧血可能通過影響情緒調(diào)節(jié)通路中的大腦海馬體、顳葉中部和額葉區(qū)域的腦血流量而導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)障礙[54]。低ALB提示患者可能存在營養(yǎng)不良或機體炎癥狀態(tài),而營養(yǎng)不良及炎癥可間接影響患者抑郁[55]。

3.3 影響MHD患者抑郁的社會因素 低社會支持、自我形象受影響是MHD患者抑郁的危險因素。MHD患者常面臨各種軀體不適、經(jīng)濟負擔(dān),緩沖效應(yīng)理論認為社會支持可以降低壓力情境對個體的負面作用,從而減少抑郁發(fā)生率[56]。自我形象受影響導(dǎo)致抑郁可能與動靜脈瘺、腎性骨病等原因?qū)е聜€人外觀形象改變、自信感消失有關(guān)[24]。因此,護理人員應(yīng)常與患者交流溝通,鼓勵患者參加社會活動及鼓勵家屬多關(guān)心和支持患者,幫助患者樹立正確的人生觀,積極面對生活。

3.4 局限性 本研究納入文獻研究類型、抑郁篩查工具等方面存在一定異質(zhì)性。部分影響因素如IL-6、hs-CRP、營養(yǎng)狀況等僅納入2篇文獻,可能對結(jié)果產(chǎn)生影響;另外,部分因素如經(jīng)濟收入、內(nèi)瘺手術(shù)次數(shù)、置管方式等對MHD患者抑郁也有一定影響,但因納入文獻數(shù)量及數(shù)據(jù)類型不同無法對其進行Meta分析。研究納入文獻樣本量均較小,且中等質(zhì)量文獻較多,建議未來繼續(xù)納入更多高質(zhì)量、大樣本的原始研究予以補充和驗證。

4 小結(jié)

本研究Meta分析結(jié)果顯示鄉(xiāng)村居住、非在職、無配偶、有并發(fā)癥等13項為MHD患者抑郁的危險因素。臨床醫(yī)護人員可參考本研究結(jié)果,識別MHD抑郁的高危人群,加強患者心理狀態(tài)的評估,并采取針對性預(yù)防措施,從而盡可能降低抑郁風(fēng)險,改善患者臨床預(yù)后結(jié)局。