張昕悅,王穎,何梅,樂霄,崔夢影,蔡悅,杜玫潔

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 護理部,湖北 武漢 430030;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院 護理學院,湖北 武漢 430030)

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是腸道功能允許時首選的營養(yǎng)支持方式[1]。由于存在原發(fā)疾病、制劑應用不當?shù)雀鞣N危險因素[2-3],患者在EN期間會出現(xiàn)多種并發(fā)癥,腹瀉作為其中最常見的并發(fā)癥,可能導致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染、失禁性皮炎等[4-5],甚至加重營養(yǎng)不良、增加病死率[6]。因此,正確評估和管理EN相關(guān)性腹瀉對于患者的健康及照護結(jié)局至關(guān)重要。然而,目前EN相關(guān)性腹瀉的定義約三十多種,尚未明確統(tǒng)一[7],加上腹瀉評估方式各異,導致不同的臨床工作者對于EN相關(guān)性腹瀉的評估關(guān)注點和處理措施差異較大[8]。就此Majid等[9]編制了態(tài)度和行為問卷(definitions,attitudes and practices in relation to diarrhea during enteral nutrition questionnaire, DAPonDEN)以衡量和比較護士對EN相關(guān)性腹瀉的定義認知、態(tài)度和行為水平。探討其在我國臨床護士中的適用性,以期為評價我國護士對患者EN相關(guān)性腹瀉的定義、態(tài)度和行為水平提供一個可靠實用的工具。

1 資料與方法

1.1 問卷介紹 前期研究[8]表明,患者、護士和營養(yǎng)師對于EN相關(guān)性腹瀉的定義特征關(guān)注程度有別。護士作為EN的主要執(zhí)行者,其知信行水平直接影響了患者EN的實施效果和腹瀉發(fā)生情況,2013年馬來西亞研究團隊Majid等[9]研制了首個用于測評護士EN相關(guān)性腹瀉定義、態(tài)度和行為水平的工具。它涵蓋了EN相關(guān)性腹瀉的一般特征、臨床癥狀及處理措施,包括定義(6個條目)、態(tài)度(7個條目)及行為(11個條目)3個維度,共計24個條目。問卷采用Likert 4級評分法,“定義”維度以“不重要、有點重要、比較重要、非常重要”依次計1～4分;“態(tài)度”維度以 “無負擔感、輕度負擔感、中度負擔感、重度負擔感”依次計1～4分;“行為”維度以“從不、偶爾、經(jīng)常、總是”依次計1～4分。定義和行為維度中分數(shù)越高,護士對腹瀉概念性特征的理解越完善、EN相關(guān)性腹瀉的實踐與管理水平越高;態(tài)度維度中分數(shù)越高,對EN相關(guān)性腹瀉的負擔感/壓力越重。源問卷各維度Cronbach’s α系數(shù)為 0.717～0.874,信效度良好。

1.2 方法

1.2.1 問卷的漢化及跨文化調(diào)適 美國矯形外科醫(yī)師學會循證醫(yī)學委員會(American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee,AAOS)推薦的量表跨文化調(diào)適指南是被廣泛使用、嚴謹?shù)牟⒈徽J證過的調(diào)適方法[10]。本研究通過郵件聯(lián)系Majid教授取得授權(quán)后,按照以下5個步驟對DAPonDEN進行漢化和跨文化調(diào)適。(1)翻譯：采用研究者自譯與他譯相結(jié)合的方式進行翻譯,他譯選擇精通雙語的護理學碩士。2名譯者基于既忠于源問卷條目涵義又通俗易懂的原則形成中文版翻譯初稿T1、T2。(2)綜合：由1名精通雙語的EN的護理專家對T1、T2進行對比和綜合,有異議的條目經(jīng)小組討論,將“Quantity i.e.the amount of stool that the patient passes”譯為“量,即患者排出的大便量”;將“Incontinence i.e.when the patients are unable to control their bowel”譯為“大便失禁,即患者無法控制排便”,形成中文版初稿T3。(3)回譯：邀請對源問卷內(nèi)容不知情、精通英語的2名碩士對T3進行回譯,綜合形成回譯版BT1、BT2,研究者與2名回譯者通過與源問卷比較,將“You are frequently being asked for their help”譯為“你需要經(jīng)常幫助他們”。(4)專家咨詢：選取精通雙語的護理管理專家3名、臨床護理專家2名、EN專家2名形成專家組。在對照源問卷的基礎上,綜合考慮研究目標人群特點,對T3的每個條目進行討論并提出修改意見,將 “send a stool sample to microbiology”的原譯 “取糞便標本送檢”改為“取糞便標本送微生物學檢測”;“administer probiotics/‘live yogurt’in the management”的原譯 “在管理中補充益生菌/‘活酸奶’”改為“給予益生菌/‘活酸奶’”,形成中文版DAPonDEN初稿。(5)預調(diào)查：采用方便抽樣法,于2022年3月在我院開展EN支持的科室中選取28名護士進行預調(diào)查。23名護士認為條目描述清楚、易理解;5名護士認為態(tài)度維度中“不適程度”及“負擔感”兩個分維度的條目有重復,且后期難以對數(shù)據(jù)進行整合分析和解釋。綜合討論修改意見后,最終將兩個分維度的條目整合為1個維度,表述為“患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉時,您的負擔感/壓力有多重”。

1.2.2 問卷的信效度檢驗

1.2.2.1 研究對象 采用方便抽樣法,于2022年3-4月選取武漢市某三級甲等醫(yī)院中行EN支持科室(急診ICU、胃腸外科、感染科、老年科等)的護士為研究對象。納入標準：(1)注冊護士;(2)工作經(jīng)驗≥1年;(3)知情同意。排除標準：進修、輪轉(zhuǎn)或?qū)嵙曌o士,調(diào)查期間因產(chǎn)假、病假等原因未在崗的護士。按照心理學測評要求,探索性因子分析樣本量至少為問卷條目數(shù)的5～10倍[11-12],考慮到20%的樣本脫落率,最終共納入478名研究對象。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審查(TJ-IRB20221114)。

1.2.2.2 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：系研究者自制,包括性別、年齡、工作年限、學歷、職務、職稱、EN護理頻率以及是否參加過EN專項培訓8個條目。其中,EN專項培訓是指以EN護理或EN相關(guān)并發(fā)癥預防及管理為主題的院級及以上培訓。(2)中文版DAPonDEN：由源問卷漢化而得。

1.2.2.3 資料收集 在科室的支持配合下,研究者通過問卷星的形式向符合條件的護士進行問卷收發(fā)。采用統(tǒng)一指導語說明調(diào)查的目的、意義及填寫注意事項,并講解問卷填寫原則及保密性;問卷設置每個IP地址限作答1次,每道題均作答完畢后方可提交。本次調(diào)查共發(fā)放問卷478份,均為有效問卷。

2 結(jié)果

2.1 護士的一般資料 478名護士的平均年齡為(32.22±5.08)歲,平均工作年限為(9.95±5.82)年,其他項目詳見表1。

表1 護士一般資料調(diào)查結(jié)果[N=478,n(%)]

2.2 項目分析 采用臨界比值法進行條目區(qū)分度檢驗,對問卷總分進行降序排列,高分組為前27%(129例),低分組為后27%(129例)。兩組比較結(jié)果顯示,決斷值為6.569～16.988(P<0.01),保留所有條目。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,本研究中各條目與問卷總得分之間的相關(guān)系數(shù)為0.367～0.642(P<0.01),保留所有條目。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 邀請3名護理管理專家、2名臨床護理專家、2名EN專家對問卷各條目進行評定,檢驗其內(nèi)容效度。各條目采用Likert 4級評分法,由“不相關(guān)”到“非常相關(guān)”依次計1～4分。根據(jù)專家評定結(jié)果計算內(nèi)容效度指數(shù),I-CVI為0.71～1.00,S-CVI為0.98,保留所有條目。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 定義維度抽樣適合性檢驗(Kaisermeyer-olkin,KMO)值為0.865,Bartlett’s球形檢驗χ2值為1869.465;態(tài)度維度KMO值為0.904,Bartlett’s球形檢驗χ2值為2880.010;行為維度KMO值為0.830,Bartlett’s球形檢驗χ2值為1659.422,均適合進行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法進行正交旋轉(zhuǎn),定義維度提取特征根>1的1個公因子,累計方差貢獻率為68.76%;態(tài)度維度提取1個公因子,累計方差貢獻率為72.77%;行為維度提取3個公因子,累計方差貢獻率為62.24%。中文版DAPonDEN因子載荷見表2。

表2 中文版DAPonDEN各維度因子載荷

2.4 信度分析 總問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.873,定義、態(tài)度和行為維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.906、0.937和0.824。各維度Guttman折半信度分別為0.875、0.899和0.740。3周后,對28例預調(diào)查對象重新調(diào)查,問卷的重測信度為0.745。

3 討論

3.1 中文版DAPonDEN的文化適應性 本研究按照AAOS推薦的指南對源問卷進行漢化和跨文化調(diào)適;同時,結(jié)合我國臨床實踐現(xiàn)狀,中文版DAPonDEN在源問卷的基礎上進行了部分調(diào)整。源問卷的調(diào)查結(jié)果表明,近乎100%的護士會在患者發(fā)生EN相關(guān)性腹瀉后“咨詢醫(yī)生”、“密切監(jiān)測他們的排便情況”和“取糞便標本送微生物學檢測”,因此在探索性因子分析時剔除了行為維度的這三個條目。但考慮到國內(nèi)外臨床實踐水平有別,這些區(qū)分度極低的條目在本研究中區(qū)分度較好,均予以保留。此外,源問卷結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查需求,在調(diào)查中對行為維度中“暫停EN”中選擇“偶爾、經(jīng)常、總是”的護士進行了補充條目調(diào)查,詢問其暫停EN的時間、是否會為患者補充液體、改變EN配方及配方種類等。在配方類型上國內(nèi)外差別較大,因此在本研究調(diào)查時,將補充調(diào)查的條目調(diào)整為本院常見的EN制劑種類,如短肽型(百普力)、整蛋白型(能全素)、整蛋白纖維型(能全力)、纖維型(瑞能、瑞代)及氨基酸型等,以便在本院護士群體中進行調(diào)查,更好地了解其對于EN相關(guān)性腹瀉的臨床實踐現(xiàn)狀。

3.2 中文版DAPonDEN的信效度評價 中文版DAPonDEN的總問卷Cronbach’s α系數(shù)、各維度Cronbach’s α系數(shù)和折半信度均高于0.70,提示內(nèi)部一致性良好;重測信度為0.745,提示穩(wěn)定性良好。效度作為測量工具的意圖測量范圍,可以反映其有效性、準確性[13]。S-CVI滿足大于0.80,提示內(nèi)容效度良好;態(tài)度部分條目“顏色,即大便的顏色”的I-CVI為0.71,考慮到可能國內(nèi)對于大便顏色的重視程度不足,討論后予以保留。本研究探索性因子分析結(jié)果與源問卷基本匹配,其中定義維度提取1個公因子,與源問卷顯示出關(guān)鍵性因素(頻率、量、粘稠度)和非關(guān)鍵性因素(氣味、顏色、大便失禁)兩部分有差異,但該分類對國內(nèi)明確概念性定義仍有一定的借鑒意義。

3.3 中文版DAPonDEN的應用前景 源問卷經(jīng)多次迭代開發(fā),具有較強的可調(diào)整性和臨床適用性。鑒于目前國內(nèi)還沒有相關(guān)研究和評估工具,且尚沒有研究對此進行信效度檢驗,中文版DAPonDEN能夠快速且較為全面地把握護士EN相關(guān)性腹瀉的定義認知、態(tài)度和行為水平,同時定義維度的概念性特征也為未來明確EN相關(guān)性腹瀉的定義提供參考。問卷條目數(shù)適中,易于理解,護士能夠在2～5 min完成填寫。此外,臨床護理管理者可根據(jù)調(diào)查意圖,個性化地添加或關(guān)聯(lián)相關(guān)條目,或與知識考查相結(jié)合,全面地調(diào)查其知信行水平;也可以只將定義和態(tài)度進行賦值分析,行為維度中關(guān)注各實踐指標的臨床執(zhí)行率,根據(jù)調(diào)查現(xiàn)狀進行個性化培訓和干預,而不僅限于簡單針對其維度總分進行分析和解釋。

3.4 中文版DAPonDEN的局限性 由于目前沒有類似研究和評估工具,本研究未引用其他評估工具進行校標關(guān)聯(lián)效度的測量?？紤]到本研究對象的地域局限性,樣本代表性受限,日后擴大調(diào)查范圍及樣本量,進一步驗證其可靠性和穩(wěn)定性。鑒于國內(nèi)外臨床對于EN相關(guān)性腹瀉的認知和管理水平有別,且目前已有迭代更新的EN相關(guān)實踐指南,該問卷的時效性和科學性有待驗證,未來可納入更多條目進一步優(yōu)化更新,形成本土化的護士EN相關(guān)性腹瀉知信行問卷。