王銀榮,邱曉堂,潘莉

(海南省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科,海南 海口 570203)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是臨床常見(jiàn)的糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一,該病患者愈合后再次感染、復(fù)發(fā)、截肢的概率較高,導(dǎo)致治療難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)增大,嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[1-2]。研究[3]顯示,患者首次發(fā)生足潰瘍后,第1、3、5 年潰瘍復(fù)發(fā)率分別為18.0%、33.9%、39.0%,再發(fā)潰瘍距首發(fā)時(shí)間中位數(shù)為36個(gè)月。可見(jiàn),DFU患者愈合后的復(fù)發(fā)率較高,遠(yuǎn)期預(yù)后效果較差。目前,臨床上對(duì)于DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)手段較少,難以早期發(fā)現(xiàn)并評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn),而列線圖(nomogram)模型是醫(yī)學(xué)中常用的評(píng)估預(yù)后工具,有利于推進(jìn)護(hù)理人員對(duì)DFU患者的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)[4]。糖尿病患者因各種因素極易導(dǎo)致DFU復(fù)發(fā),足潰瘍復(fù)發(fā)表示糖尿病患者的癥狀惡化,進(jìn)一步增加了截肢和危害健康的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此,本研究探討DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的影響因素并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,旨在為護(hù)理人員制訂更好的干預(yù)方案提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年1月至2019年12月采用隨機(jī)抽樣法選取我院住院治療后潰瘍愈合的DFU患者進(jìn)行前瞻性縱向隨訪,患者資料選取完成于2019年12月,隨訪時(shí)間完成于2021年12月。采用N=(Zα/2S/δ)2計(jì)算樣本量,最終所需樣本量為273例。根據(jù)隨訪2年內(nèi)DFU患者病情是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情符合DFU診斷標(biāo)準(zhǔn),且Wagner分級(jí)為1～5級(jí)[6-7];年齡≥18歲;臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他非糖尿病原因?qū)е碌淖銤?合并惡性腫瘤及危重癥;認(rèn)知障礙或精神異常;拒絕參與隨訪或中途退出。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意(HY2016KY0805),入組患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料調(diào)查 建立患者資料庫(kù),詳細(xì)記錄患者入院后的治療情況、隨訪情況,由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士通過(guò)病歷記錄、電子病案、護(hù)理記錄等方式收集患者資料。(1)一般人口學(xué)資料：性別、年齡。(2)并發(fā)癥相關(guān)資料：糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)、糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)。(3)病史資料：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、心腦血管病史。(4)收集并分析出院后未復(fù)發(fā)組隨訪結(jié)束時(shí)、出院后復(fù)發(fā)組首次復(fù)發(fā)時(shí)患者Wagner分級(jí)、踝肱指數(shù)、是否缺血以及相關(guān)生化指標(biāo)。①所有患者均于清晨空腹時(shí)抽取靜脈血用于相關(guān)生化指標(biāo)的檢測(cè),采用AU5400全自動(dòng)生化分析儀(日本Olympus公司)檢測(cè)糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin,HbA1c)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白蛋白(albumin,ALB)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)水平。②Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：主要出現(xiàn)在皮膚淺層,表面潰瘍無(wú)感染;Ⅱ級(jí)：穿透性潰瘍深入到關(guān)節(jié)、肌肉,并伴隨皮膚中層感染;Ⅲ級(jí)：深部潰瘍常影響到骨組織,并有深部膿腫或骨髓炎,并伴隨皮膚深層感染;Ⅳ級(jí)：局部或足特殊部位的壞疽,可合并感染和神經(jīng)病變;Ⅴ級(jí)：足大部分壞疽或是壞死。③使用超聲多普勒血流檢測(cè)儀(型號(hào)：BV-520T+,深圳市貝斯曼精密儀器有限公司)測(cè)量患者踝肱指數(shù),患者取仰臥位靜息5 min,分別測(cè)量雙側(cè)上臂和踝部(脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈)動(dòng)脈收縮壓。踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓之間的比值即為踝肱指數(shù)。

1.2.2 患者隨訪 采用微信、電話與門(mén)診隨訪結(jié)合的方式,每4個(gè)月隨訪1次,持續(xù)2年,收集患者潰瘍是否復(fù)發(fā)等相關(guān)資料,潰瘍復(fù)發(fā)定義為與之前潰瘍相同或不同部位發(fā)生的直徑至少5 mm的全層表皮破損[8]。本研究中復(fù)發(fā)組指標(biāo)為隨訪時(shí)首次發(fā)現(xiàn)DFU患者愈合后復(fù)發(fā)時(shí)的指標(biāo),非復(fù)發(fā)組指標(biāo)為最后一次隨訪時(shí)的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 DFU患者愈合后復(fù)發(fā)情況 本研究中隨機(jī)選取了273例DFU患者作為研究對(duì)象,其中32例患者失訪,其余247例患者均納入本研究。完成隨訪的患者中男149例,女98例,年齡40～82歲,平均年齡(62.24±9.56)歲。根據(jù)隨訪2年內(nèi)DFU患者病情是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=69)和未復(fù)發(fā)組(n=178),DFU患者愈合后復(fù)發(fā)率為27.94%。

2.2 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者年齡、糖尿病病程、HbA1c、CRP、WBC、心腦血管病史、DPN、DR、Wagner分級(jí)、踝肱指數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目略)。

表1 DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.3 相關(guān)變量ROC曲線分析 將表1有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的連續(xù)變量進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示：年齡、糖尿病病程、HbA1c、ALB、CRP、WBC的AUC分別是0.829、0.749、0.834、0.823、0.840、0.682;最佳截?cái)嘀捣謩e為63歲、11年、9.07%、39.57 g/L、4.14 mg/L、7.09×109/L,見(jiàn)表2及圖1。

表2 相關(guān)變量ROC曲線分析結(jié)果

圖1 相關(guān)變量ROC曲線

2.4 DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的多因素COX回歸分析 將單因素有差異指標(biāo)(年齡、糖尿病病程、HbA1c、CRP、WBC、心腦血管病史、DPN、DR、Wagner分級(jí)、踝肱指數(shù))作為自變量,進(jìn)行多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示：年齡(>63歲)、糖尿病病程(>10年)、HbA1c(>9.07%)、ALB(≤39.57 g/L)、CRP(>4.14 mg/L)、WBC(>7.09×109/L)是DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的多因素COX回歸分析結(jié)果

2.5 構(gòu)建DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 根據(jù)多因素分析結(jié)果,以年齡、HbA1c、CRP、DPN、踝肱指數(shù)為預(yù)測(cè)因子,構(gòu)建DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)Nomogram模型,經(jīng)驗(yàn)證,此Nomogram預(yù)測(cè)模型的C-index為0.796(0.501,0.963),表明該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度和精準(zhǔn)度較好。

2.6 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)Nomogram模型校正曲線及臨床凈收益分析 采用Boostrap抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,重復(fù)抽樣1000次以降低擬合偏差并繪制出校正曲線,此預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的校正曲線趨近于理想曲線,見(jiàn)圖2;決策曲線結(jié)果顯示,風(fēng)險(xiǎn)閾值≤0.22時(shí)Nomogram模型與踝肱指數(shù)有重合現(xiàn)象;風(fēng)險(xiǎn)閾值>0.22時(shí),此預(yù)測(cè)模型所提供的臨床凈收益均高于單個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素并且在預(yù)測(cè)DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)方面可以提供顯著額外的臨床凈收益。

圖2 Nomogram模型校正曲線

3 討論

3.1 DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的影響因素分析 有研究[9]證實(shí),年齡是DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素,主要原因是患者年齡越大,細(xì)胞免疫能力越差;另外患者因高齡而生理機(jī)能減退,皮膚組織再生能力及防御能力明顯下降,導(dǎo)致其足潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā),愈合后復(fù)發(fā)不良。本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組患者年齡顯著高于未復(fù)發(fā)組,年齡大是DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可增加患者病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此,護(hù)理人員應(yīng)對(duì)DFU患者中的老年人群給予較多的關(guān)注,督促老年患者注意足部皮膚的防護(hù),并對(duì)下肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?以促進(jìn)血液的流動(dòng)。研究[10]表明,長(zhǎng)期糖尿病患者皮膚組織局部再生能力下降、抵抗力減弱,增加了不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn),且糖尿病長(zhǎng)病程與高齡密切相關(guān),可能在一定程度上影響了預(yù)后。HbA1c是糖尿病患者進(jìn)行血糖監(jiān)控的主要指標(biāo),血糖控制較差的患者容易并發(fā)足潰瘍。HbA1c水平較高會(huì)影響組織修復(fù),導(dǎo)致DFU愈合困難,復(fù)發(fā)率升高[11]。本研究中,糖尿病病程較長(zhǎng)、高HbA1c可顯著增加DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。研究[12]表明,高ALB是DFU患者截肢的保護(hù)因素。ALB可能是局部皮膚組織再生能力及抵抗力的物質(zhì)基礎(chǔ),其過(guò)低嚴(yán)重影響DFU患者預(yù)后情況[13]。本研究中,復(fù)發(fā)組患者ALB水平明顯低于未復(fù)發(fā)組,通過(guò)COX回歸分析結(jié)果顯示,高ALB是DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。CRP在機(jī)體受到感染和損傷時(shí)呈急劇上升的狀態(tài),是評(píng)價(jià)和檢測(cè)DFU患者病情嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)[14]。研究[15]表明,WBC是DFU患者截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。WBC升高表明炎癥和感染的反應(yīng)加強(qiáng),而炎癥反應(yīng)期的延長(zhǎng)是影響DFU患者傷口難以愈合的重要原因。本研究中,高CRP、高WBC顯著增加DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此,護(hù)理人員應(yīng)重視具有波動(dòng)性特征的相關(guān)指標(biāo),避免患者血糖及炎癥水平大幅度上升,指導(dǎo)患者注意控糖和衛(wèi)生清潔,督促患者增強(qiáng)機(jī)體免疫力,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型分析 本研究整合年齡、糖尿病病程、HbA1c、ALB、CRP及WBC,開(kāi)發(fā)出了一種預(yù)測(cè)DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。內(nèi)部數(shù)據(jù)集驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型的C-index為0.796(0.501～0.963),決策曲線分析預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)閾值>0.22時(shí),提供顯著附加臨床凈收益。因此,本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型是一種可靠、客觀的工具,可量化DFU患者愈合后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),有利于護(hù)理人員早期準(zhǔn)確識(shí)別高危患者并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)策略的制定。本研究仍存在一定的局限性,只選取了本院收治的患者進(jìn)行分析,研究對(duì)象的數(shù)量有限,其他指標(biāo)因素并未收集及研究,這均需在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討和完善,實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的模型構(gòu)建和優(yōu)化。