賈登帥,陳蘭,陸雪梅,尹佳寧

(1.上海交通大學(xué) 護理學(xué)院,上海 200025;2.上海市第一人民醫(yī)院 護理部,上海 200080)

重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU) 中的治療經(jīng)歷對患者來說是一種創(chuàng)傷事件[1]。研究[2]顯示,在患者轉(zhuǎn)出ICU后焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理問題的發(fā)生率會明顯上升。但在誘發(fā)心理問題的同時,創(chuàng)傷事件也會促使個體發(fā)生積極改變出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth,PTG)[3],這種積極的改變有利于維持患者心理健康,改善預(yù)后[4]。根據(jù)Tedeschi等[3]的理論模型,PTG是對創(chuàng)傷事件認知加工后的結(jié)果,認知加工的過程被定義為反芻性沉思。研究[5]證明了反芻性沉思對PTG 顯著的預(yù)測作用。此外,在面對創(chuàng)傷事件時,個體依戀系統(tǒng)會自動激活,影響與創(chuàng)傷事件相關(guān)評估,因此與PTG形成的認知過程有關(guān)[6]。依戀是指個體與親密伙伴之間形成的一種持久的情感特質(zhì),包括依戀回避、依戀焦慮兩個方面[7]。前者表現(xiàn)為害怕親密關(guān)系,習(xí)慣與他人保持情感距離;后者表現(xiàn)為擔心被拒絕或拋棄,強烈需要他人的關(guān)注。目前,已有研究[8]探討了依戀與PTG的關(guān)系及路徑,但兩者間具體的認知過程還尚不清楚。本研究的目的即為探討依戀類型與ICU轉(zhuǎn)出患者PTG間的認知過程(反芻性沉思),為PTG的促進措施提供新的理論指導(dǎo)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2021年9月至2022年9月,便利抽取上海某三甲醫(yī)院從ICU轉(zhuǎn)出的患者為研究對象。納入標準：年齡>18歲;入住ICU>48 h;經(jīng)治療成功轉(zhuǎn)出ICU>7 d;神志清楚,溝通無障礙,能夠獨立或者在研究者的幫助下完成問卷;知情同意,自愿參與本研究。排除標準：合并腫瘤、臟器功能不全等嚴重疾病者;患有精神(心理)疾病者;近半年來有其他重大創(chuàng)傷經(jīng)歷者;以往有ICU住院經(jīng)歷者。本研究采用樣本量粗略估計法[9],樣本量為自變量的5～10倍,考慮10%的無效問卷,最終納入樣本253例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查(2022SQ419)。

1.1 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)社會人口學(xué)信息及疾病相關(guān)資料調(diào)查表：由研究小組自行編制,調(diào)查內(nèi)容包括患者的性別、年齡等,以及ICU住院天數(shù)、ICU住院原因、APACHE Ⅱ評分等。(2)創(chuàng)傷后成長評定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)：采用汪際等[10]漢化修訂的中文版量表。該量表包括人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人關(guān)系和自我轉(zhuǎn)變5個維度,共20個條目。條目采用Likert 6級評分法,從“從未”到“最大”分別記為0～5分,總分100分,分值越大說明創(chuàng)傷后成長水平越高。本研究測得Cronbach’s α系數(shù)為0.820。(3)簡體中文版事件相關(guān)反芻性沉思量表(Chinese version of event related rumination inventory,CERRI)：采用董超群等[11]漢化修訂的中文版量表。該量表包括侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2個維度,共20個條目。條目均采用Likert 4級評分法計分,從“沒有發(fā)生”到“總是發(fā)生”依次計0～3分,維度得分越高表明反芻性沉思傾向越嚴重。本研究測得侵入性反芻與目的性反芻2個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.916、0.921。(4)親密關(guān)系經(jīng)歷量表簡版(experiences in close relationship scale-shot from,ECR-S)：采用趙利利等[12]漢化修訂的中文版量表。該量表由依戀焦慮及依戀回避兩個維度組成,共11個條目。條目均采用Liker 7級評分法計分,從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～7分。維度得分越高表明該依戀類型水平就越高。本研究測得該量表兩個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.80和0.87。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前解釋研究目的、問卷填寫方法及注意事項。問卷由研究對象本人自行填寫,當場收回,無法自行填寫或已出院的患者,由研究者逐一詢問(出院患者以電話隨訪的形式),協(xié)助填寫。此次共發(fā)放問卷270份,剔除存在極端值及缺失值的問卷后共回收有效問卷253份,有效回收率為93.70%。

2 結(jié)果

2.1 ICU轉(zhuǎn)出患者一般資料及PTG的單因素分析結(jié)果 253例患者年齡27～77歲,平均(63.23±11.52)歲;其中男性135例、女性118例;婚姻狀況：有配偶223例(88.10%);文化程度：初中及以下132例(52.17%)、高中及中專91例(36.00%)、大專及以上30例(11.83%);家庭人均月收入：<5000元108例(42.70%)、5000～10 000元121例(47.80%)、>10 000元24例(9.50%); ICU住院天數(shù)：2～35(5.81±5.08) d;ICU住院原因：醫(yī)療入院(如肺炎、胰腺炎等)97例(38.40%)、緊急手術(shù)入院33例(13.00%)、擇期手術(shù)入院123例(48.60%);機械通氣患者102例(40.30%)。單因素分析結(jié)果顯示,不同年齡、ICU住院原因及住院天數(shù)組的患者得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 ICU轉(zhuǎn)出患者一般資料比較(N=253)

2.2 ICU轉(zhuǎn)出患者PTG、反芻性沉思、依戀類型的得分情況 PTG總分為(66.28±8.42)分,反芻性沉思總分為(25.89±6.45)分,依戀類型總分為(36.97±9.81)分,各維度得分詳見表2。

表2 ICU轉(zhuǎn)出患者PTG、反芻性沉思和依戀類型的得分情況分,n=253)

2.3 ICU轉(zhuǎn)出患者PTG、反芻性沉思、依戀類型的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示ICU轉(zhuǎn)出患者PTG總分與目的性反芻呈正相關(guān)(r=0.461P<0.01),與依戀回避、依戀焦慮、侵入性反芻呈負相關(guān)(r1=-0.351,r2=-0.367,r3=-0.142,均P<0.05 )。

2.4 反芻性沉思在ICU轉(zhuǎn)出患者依戀回避與PTG中的中介作用 以依戀回避為自變量,PTG為因變量,侵入性反芻與目的性反芻為平行中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型(模型1)。經(jīng)驗證模型擬合指標均符合標準值。模型(圖1)及對侵入性反芻中介作用的sobel 檢驗(z=-1.20,均P>0.05)結(jié)果顯示,目的性反芻在依戀回避與PTG間起部分中介效應(yīng),侵入性反芻的中介效應(yīng)不顯著,中介檢驗結(jié)果見表3。

圖1 ICU轉(zhuǎn)出患者依戀回避對PTG影響機制的結(jié)構(gòu)方程模型圖

表3 ICU轉(zhuǎn)出患者依戀回避、反芻性沉思、PTG間的中介檢驗結(jié)果

2.5 反芻性沉思在ICU轉(zhuǎn)出患者依戀焦慮與PTG間的中介作用 以依戀焦慮為自變量,PTG為因變量,侵入性反芻與目的性反芻為平行中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型(模型2)。經(jīng)驗證模型擬合指標均符合標準值。模型結(jié)果顯示(圖2),目的性反芻、侵入性反芻均在依戀焦慮與PTG間起部分中介效應(yīng),中介檢驗結(jié)果見表4。

表4 ICU轉(zhuǎn)出患者依戀焦慮、反芻性沉思、PTG間的中介檢驗結(jié)果

圖2 ICU轉(zhuǎn)出患者依戀焦慮對PTG影響機制的結(jié)構(gòu)方程模型圖

3 討論

3.1 ICU轉(zhuǎn)出患者PTG水平現(xiàn)狀分析 本研究中,ICU轉(zhuǎn)出患者PTG得分為(66.28±8.42)分,處于中等偏上水平,與陳彩花等[13]的研究結(jié)果類似。提示ICU轉(zhuǎn)出患者的PTG水平仍有較大的上升空間。在維度得分中, “與他人關(guān)系”維度得分最高,“自我轉(zhuǎn)變”維度得分最低?；颊咴贗CU住院期間與外界隔絕,在無親人陪伴下更容易去反思“與他人關(guān)系”。因為本研究納入對象年齡偏大(63.23±11.52歲),這部分人群在生活習(xí)慣、興趣愛好等方面并不容易去改變,對于新鮮領(lǐng)域的探索欲也較低,所以“自我轉(zhuǎn)變”維度得分較低,同樣在總體水平上也呈現(xiàn)出這種年齡特點(單因素分析中顯示≤45歲的患者PTG水平更高)。此外,單因素分析結(jié)果顯示,因醫(yī)療原因(如肺炎、胰腺炎等)入住ICU的患者PTG水平較高。研究[14]認為,創(chuàng)傷嚴重程度是決定成長水平的重要因素。這部分患者一般病情較重,在ICU治療時間也較長,“起死回生”的創(chuàng)傷體驗感更強,感悟也就更深刻。

3.2 ICU轉(zhuǎn)出患者PTG與依戀類型、反芻性沉思的相關(guān)性 研究結(jié)果顯示,依戀回避、依戀焦慮對患者轉(zhuǎn)出ICU 7 d后的PTG有顯著負向預(yù)測作用。與以往的研究[15]結(jié)果相同,高依戀回避的患者因為對他人的不信賴,不能很好利用外界支持網(wǎng)絡(luò),而外界的支持被證明是促進PTG的重要條件[14]。以往研究[6]認為,高依戀焦慮的患者因為擔心被拋棄,通常以夸大威脅的方式獲取更多外界的關(guān)注和支持,這反而有利于PTG。因本研究調(diào)查時間較早,在短時間內(nèi),社會支持的作用尚不足以彌補夸大威脅所帶來的的負面影響,故沒有得出上述關(guān)系特點。本研究結(jié)果中,侵入性反芻對患者轉(zhuǎn)出ICU 7 d后的PTG有顯著負向預(yù)測作用,目的性反芻有顯著正向預(yù)測作用。侵入性反芻是一種適應(yīng)不良的認知加工形式,迫使患者過度關(guān)注ICU中的不適體驗,不利于PTG;而目的性反芻則可以幫助患者積極思考ICU住院經(jīng)歷,重建他們對世界、自我和他人的理解,有助于PTG。

3.3 ICU轉(zhuǎn)出患者反芻性沉思在依戀回避、PTG間的部分中介效應(yīng) 研究結(jié)果顯示,依戀回避對患者轉(zhuǎn)出ICU 7 d后PTG的影響部分通過目的性反芻一條中介路徑的作用。 高依戀回避的患者在應(yīng)對創(chuàng)傷事件時慣于采用“去激活”的策略[6],努力抑制對創(chuàng)傷經(jīng)歷的回憶及思考[16],而不是積極主動地去面對和理解它;同時,這部分患者因為對他人不信任,會對外界的關(guān)心產(chǎn)生回避或抵觸[17],難以表達自己的情緒和對支持的需求,阻礙了目的性反芻[18], 不利于PTG。提示護理人員在面對高依戀回避的患者時,應(yīng)理解患者的行為和態(tài)度,主動去詢問患者內(nèi)心的述求或不滿,增強患者信賴感,幫助患者積極面對理解ICU中創(chuàng)傷經(jīng)歷,形成正向的認知,促進PTG的發(fā)生。

3.4 ICU轉(zhuǎn)出患者反芻性沉思在依戀焦慮、PTG間的部分中介效應(yīng) 本研究中介效應(yīng)結(jié)果表明,依戀焦慮對患者轉(zhuǎn)出ICU 7 d后PTG的影響部分通過侵入性反芻和目的性反芻兩條中介路徑的作用。高依戀焦慮的患者在應(yīng)對創(chuàng)傷經(jīng)歷時慣于采取“過度激活”的策略[6],囿于ICU中的不適體驗,這種對威脅刺激的注意偏差會影響對創(chuàng)傷經(jīng)歷的認知過程。有研究[19]證明,依戀焦慮與更多的侵入性反芻有關(guān),這在降低PTG水平的同時也耗費了更多的認知資源,減少患者對創(chuàng)傷經(jīng)歷的積極思考,進一步阻礙了目的性反芻和PTG。提示護理人員面對高依戀焦慮的患者時,應(yīng)耐心傾聽患者對心理痛苦的表達,了解患者侵入性反芻的內(nèi)容,解答患者對治療經(jīng)過的困惑和不滿,扭轉(zhuǎn)患者對不利信息的注意偏向,促進PTG。