陳彤，秘玉清，陳倩，薛梓晨，黃靜雯，羅盛，李偉

（濰坊醫(yī)學(xué)院a.公共衛(wèi)生學(xué)院；b.管理學(xué)院，山東 濰坊 261053）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層健康“守門人”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在慢性病護理服務(wù)人員配置失衡、慢性病護理項目缺失且水平較低、財力和物力等支持性資源投入不足等問題[1-2]。 在此情況下，客觀評價老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力水平、 及時發(fā)現(xiàn)慢性病護理服務(wù)過程中存在的短板具有重要意義。因此本研究以Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果、慢性病三級預(yù)防理論為基礎(chǔ)，運用德爾菲法、層次分析法構(gòu)建老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，為提升老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力提供參考依據(jù)，更好的滿足老年慢性病患者護理服務(wù)需要， 提升其生存質(zhì)量。

1 方法

1.1 成立課題研究小組 研究小組由21 名成員組成，包括1 名教授、2 名講師和18 名研究生。小組負(fù)責(zé)文獻檢索、擬定老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力評價指標(biāo)體系條目池，發(fā)放專家咨詢表和分析數(shù)據(jù)等工作。

1.2 初步擬定老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力評價指標(biāo) 通過文獻研究法、政策文件內(nèi)容分析法、專題小組討論法初步擬定評價指標(biāo)池。 （1）文獻研究：以“老年/老年人”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”、“慢性病護理/慢性病護理能力”“能力評價/評價”為主題詞，從CNKI、PubMed、萬方等相關(guān)文獻數(shù)據(jù)庫中收集，同時檢索中國人民政府網(wǎng)、山東省人民政府網(wǎng)、 國家衛(wèi)生健康委員會等網(wǎng)站收集相關(guān)政策文件，檢索時間為：“2018 年5 月1 日—2022 年5 月1 日”。 （2）理論分析：本研究基于Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論結(jié)合慢性病三級預(yù)防理論為基礎(chǔ)，初步構(gòu)建3 項一級指標(biāo)、11 項二級指標(biāo)和53 項三級指標(biāo)老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力評價指標(biāo)集合。

1.3 德爾菲法(Delphi)

1.3.1 專家遴選 邀請15 名來自高等醫(yī)學(xué)院專家教授、 三級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理工作者作為本次研究的函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事護理學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、 衛(wèi)生行政管理、 公共衛(wèi)生等相關(guān)領(lǐng)域；（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護理等相關(guān)領(lǐng)域工作8年以上； （3）副高及以上職稱；（4）本科及以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因休假等原因無法參與；（2）未能按時反饋專家函詢問卷者。

1.3.2 實施專家函詢 通過電子郵寄或上門遞送的方式進行專家函詢， 根據(jù)專家意見進行評價指標(biāo)修改完善，專家意見達成共識后停止函詢。

1.4 統(tǒng)計分析 問卷使用EpiData 3.0 錄入數(shù)據(jù)，運用SPSS 23.0、Yaahp 10.3 對數(shù)據(jù)進行整理、分析。其中定量數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0 計算； 專家積極系數(shù)以問卷回收率表示， 即有效問卷回收數(shù)與問卷實際發(fā)放數(shù)的比值[3]；專家權(quán)威系數(shù)依據(jù)專家判斷依據(jù)（Ca）和專家熟悉程度（Cs）計算，公式[4]為：Cr=（Ca+Cs）/2。 專家協(xié)調(diào)程度通過協(xié)調(diào)（W）、變異（CV）系數(shù)表示。 運用Yaahp 10.3 軟件通過層次分析法計算一、二級指標(biāo)權(quán)重，平均分配法計算三級指標(biāo)權(quán)重，最后采用連乘積法計算各項組合權(quán)重[5]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請15 名專家，來自北京市、上海市和山東省，涵蓋高等院校、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。其中男性3 名，女性12 名；年齡（46.47±7.31）歲；工作年限在20 年以上有7 名，20 年以內(nèi)8 名；正高級職稱6 名，副高級職稱9 名；博士6 名，碩士6 名，本科3 名；具有老年慢性病護理工作經(jīng)歷的專家共11 名。

2.2 德爾菲結(jié)果質(zhì)量評價

2.2.1 專家積極系數(shù) 第1 輪專家咨詢發(fā)放問卷發(fā)放15 份，回收14 份，有效回復(fù)率為93%；第2 輪專家咨詢發(fā)放問卷15 份， 回收12 份， 有效回復(fù)率為80%，一般認(rèn)為專家回復(fù)應(yīng)在70%以上[6]，說明專家對本次研究的參與積極程度較高。

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度根據(jù)判斷依據(jù)和熟悉程度賦分計算， 本研究專家判斷依據(jù)（Ca）為0.855，熟悉程度（Cs）為0.700，專家權(quán)威程度（Cr）為0.775，表明專家咨詢權(quán)威程度較高，結(jié)果較為可靠[7]。

2.2.3 專家協(xié)調(diào)系數(shù) 專家協(xié)調(diào)系數(shù)通過變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）判斷，當(dāng)變異系數(shù)變異系數(shù)＜0.25 時說明指標(biāo)可信[7]；肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）范圍0～1，越趨近于1，協(xié)調(diào)程度越好[8]。

經(jīng)計算本研究各指標(biāo)變異系數(shù)范圍0.017～0.084，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）顯著性檢驗均有意義。 見表1。

表1 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.3 評價指標(biāo)篩選依據(jù)及結(jié)果 根據(jù)數(shù)理篩選法，當(dāng)指標(biāo)重要性均數(shù)＜4.0， 變異系數(shù)≥0.25 時刪除該指標(biāo)[9]，其余結(jié)合專題小組討論和專家訪談確定需要保留及刪除的指標(biāo)。 最終確定3 項一級指標(biāo)、11項二級指標(biāo)、53 項三級指標(biāo)。

2.4 指標(biāo)權(quán)重 將各指標(biāo)數(shù)據(jù)錄入Yaahp 層次分析法統(tǒng)計軟件10.3 進行一致性檢驗， 即計算CR 值（CR=CI/RI）， 一般情況下CR＜1， 即通過一致性檢驗，說明指標(biāo)判斷無邏輯錯誤。 本研究一級指標(biāo)CI=0.027，RI=0.520，CR=0.052；二級指標(biāo)CI=0.020，RI=1.120，CR=0.018，表明指標(biāo)權(quán)重計算結(jié)果可接受。具體指標(biāo)權(quán)重結(jié)果見表2。

表2 老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力評價指標(biāo)體系及權(quán)重

續(xù)表2

3 討論

3.1 構(gòu)建的老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力評價指標(biāo)體系較為科學(xué)合理 本研究以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式和慢性病三級預(yù)防為理論框架，邀請15 名專家來自高等醫(yī)學(xué)院專家教授、 三級綜合醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理工作者，所邀專家均具有代表性，為構(gòu)建指標(biāo)評價體系提供了寶貴的建設(shè)性意見。 在本研究的2 輪專家咨詢中，函詢問卷回收率分別為93%、80%，說明專家對本次課題具有較高的積極性；判斷依據(jù)（Ca）為0.855，熟悉程度（Cs）為0.700，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.775，表明結(jié)果可信度較好；2 輪咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.472、0.527（P＜0.01），各級指標(biāo)均通過一致性檢驗，表明專家函詢結(jié)果較為科學(xué)、合理。

3.2 老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力評價指標(biāo)體系內(nèi)容分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)能力 結(jié)構(gòu)能力包括規(guī)章制度、 人力資源、財力資源、物資資源和設(shè)施配置5 項二級指標(biāo)和18 項三級指標(biāo)，在一級指標(biāo)權(quán)重中排名第2 位（0.311），說明結(jié)構(gòu)能力維度中的人、財和物資等要素的合理配置對提升老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力具有重要作用。結(jié)構(gòu)能力維度下的二級指標(biāo)“人力資源”被認(rèn)為是最重要的二級指標(biāo)，這與馬敬等[10]的研究結(jié)果一致，合理配置人力資源有利于人、物資源的高效結(jié)合， 達到最大經(jīng)濟效益， 有利于降低操作失誤、治療不及時等錯誤的發(fā)生率[11]。 結(jié)構(gòu)能力維度下的三級指標(biāo)“慢性病護患比”權(quán)重最高（0.525），函詢專家一致認(rèn)為慢性病護患比是結(jié)構(gòu)維度的重要評價指標(biāo)。早在1997 年美國護士協(xié)會(The A-merican Nurses Association) 就篩選出包含護理人員構(gòu)成在內(nèi)的10項護理質(zhì)量評價指標(biāo)， 慢性病護患比配置不合理將直接增加護理人員工作量， 易發(fā)生各類護理不良事件，不利于慢性病護理服務(wù)工作的安全進行。

3.2.2 過程能力 過程能力包括疾病預(yù)防、 疾病護理和康復(fù)護理3 項二級指標(biāo)和26 項三級指標(biāo)，在一級指標(biāo)權(quán)重中排名第1 位（0.493），充分表明過程能力評價是明確老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)能力水平高低的重要環(huán)節(jié)。 其中， 過程能力維度下的二級指標(biāo)“疾病護理”權(quán)重最高（0.407），說明“重治療，輕預(yù)防”觀念仍然存在[12]，機構(gòu)應(yīng)在護理服務(wù)工作中提高對疾病預(yù)防的重視，準(zhǔn)確定位基層醫(yī)療機構(gòu)“健康守門人”的角色。 過程能力維度下的三級指標(biāo)“慢性病急救”權(quán)重最高（0.188），目前老年慢性病多發(fā)且用藥復(fù)雜，不良事件頻發(fā)，在此背景下提高老年社區(qū)慢性病急救護理能力尤其重要， 這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強慢性病護理人員急救反應(yīng)意識、 技能水平，豐富慢性病護理培訓(xùn)形式。

3.2.3 結(jié)果能力 結(jié)果能力包括服務(wù)結(jié)果、 服務(wù)效果和滿意度3 項二級指標(biāo)和9 項三級指標(biāo)， 在一級指標(biāo)權(quán)重中排名第3 位（0.196）。 分析權(quán)重占比低的原因可能為目前醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更注重人、財、物等資源的配備與護理操作的實施過程，忽略了結(jié)果能力評價的重要性， 而結(jié)果能力可反映出老年社區(qū)慢性病護理服務(wù)的質(zhì)量和能力水平， 能夠直接影響老年慢性病患者的護理結(jié)局。 結(jié)果能力維度下的二級指標(biāo)“服務(wù)效果”權(quán)重最高（0.491），服務(wù)效果是評價護理能力的標(biāo)準(zhǔn)之一[13]，護理效果直接影響慢性病患者生命質(zhì)量與疾病轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果能力維度下的三級指標(biāo)“慢性病患者健康行為形成率”權(quán)重最高（0.539）。 有研究表明公眾在觀念上普遍認(rèn)為健康非常重要，卻在具體行為中不斷消耗健康[14]。 這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)加強開展慢性病知識宣教的力度，使老年慢性病群體認(rèn)識到健康行為的重要性。