唐鴻霞，張銘鷦，陳夢杰，鐘夢婷，劉漫，胡鳳慧，王勤，王曉夏，孔萊熙，郭茂婷，熊真真

（1.成都醫(yī)學院 護理學院，四川 成都 610083；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院a.肝膽血管外科；b.內分泌代謝科，四川 成都 610500；3.四川國際標榜職業(yè)學院 健康學院護理系，四川 成都 610100；4.成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院核工業(yè)四一六醫(yī)院 內分泌科，四川 成都 610000）

我國為糖尿病患者數(shù)最多的國家，且以2 型糖尿病為主[1]，但我國2 型糖尿病患者的自我管理現(xiàn)狀并不樂觀[2]。 隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，手機APP 在糖尿病管理中顯示出一定優(yōu)勢， 如降低成年人的血糖和體重[3]、預防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。其中數(shù)字化管理APP 基于智能決策系統(tǒng)為患者提供個體化的糖尿病管理服務，有可能成為促進患者有效管理糖尿病的途徑[5]。 目前國內關于糖尿病數(shù)字化管理APP 使用效果的干預研究較少， 且數(shù)字化管理APP 是否能完全替代人工管理糖尿病尚不清楚。 糖護士APP 作為一款數(shù)據化管理APP， 它充分發(fā)揮了糖尿病數(shù)字化管理APP 的優(yōu)點，管理患者的數(shù)據并提供分析建議，深受2 型糖尿病患者的歡迎[6]。 本研究以糖護士APP 為例，采用隨機對照的研究方法，探討其對血糖控制和血糖監(jiān)測的影響，現(xiàn)將隨訪3 個月的階段成果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2021 年10月—2022 年3 月在成都市某2 所三級甲等醫(yī)院內分泌科就診符合納入標準的患者273 例為研究對象，對符合納入標準的患者按照醫(yī)院1∶1 分層隨機， 利用EXCEL 生成2 組完全隨機數(shù)， 事先確定不同數(shù)字對應的組別，將每組隨機化的數(shù)字裝入已連續(xù)編號的不透明信封中，按照入組順序打開信封確定組別。 納入標準：（1）符合WHO 1999 糖尿病診斷標準的2 型糖尿病[7]，HbA1c≥7.0%；（2）小學及以上文化水平；（3）年齡≥18 歲；（4）有使用智能手機的素養(yǎng)；（5）在成都市居住1 年以上；（6）知情同意，自愿參加者。排除標準：（1）已使用過其他糖尿病管理APP；（2）有精神疾病、認知障礙、交流障礙者；（3）妊娠或計劃懷孕者；（4）有任何嚴重危及生命的疾?。唬?） 住院的糖尿病患者。研究共納入273 例患者，226 例（82.8%）完成3 個月的隨訪，最終4 個組分別為：空白組（C1 組，54例）、空白+電話提醒組（C2 組，58 例）、APP 組（T1 組，55 例）、APP+電話提醒組（T2 組，59 例）。 試驗在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號ChiCTR2100042297），研究方案通過醫(yī)院倫理委員會的審批 （2020CYFYIRB-BA-129-F01）。

1.2 研究方法 本研究為隨機對照研究，根據干預措施分為4 組，具體如下。

1.2.1 空白組（C1 組）：接受常規(guī)糖尿病管理，發(fā)放普通便攜式血糖儀（糖護士荷血糖儀）和血糖監(jiān)測記錄本，要求監(jiān)測血糖后進行記錄。為了保證空白組的權益，在試驗結束后將告知患者糖護士APP 相關信息，根據其意愿選擇是否使用該APP。

1.2.2 空白+電話提醒組（C2 組）：在C1 組的基礎上增加每周1 次的人工電話提醒。 在研究開始前，課題組挑選了有責任心、工作認真的在讀護理本科生為電話提醒員。 由課題負責人統(tǒng)一培訓，使電話提醒員了解本研究的目標、干預流程、基本原則等。培訓結束后對電話提醒員進行一致性檢驗，通過后方能進入正式研究。電話提醒員的主要內容是提醒其按要求定期監(jiān)測血糖，如患者沒有做到，則記錄主要原因并向組長匯報，同時鼓勵患者堅持定期自我血糖監(jiān)測。

1.2.3 APP 組（T1 組）：接受常規(guī)糖尿病護理，使用糖護士APP 進行自我管理， 發(fā)放匹配的糖護士SPUG 手機血糖尿酸測試儀監(jiān)測血糖。 由經過統(tǒng)一培訓的研究員指導患者下載糖護士APP4.0.16 版，完善健康檔案，生成個性化控糖方案，包括飲食運動方案、控糖目標、血糖監(jiān)測計劃。 教會患者熟悉糖護士APP 各項功能，確保其能正確使用。

糖護士APP 由北京糖護科技有限公司研發(fā)，適用于有自我管理意愿的移動糖尿病患者， 在安卓和ios 系統(tǒng)均可運行。 該APP 從提高患者自主依從性的核心本質出發(fā)，構建了智能決策支持系統(tǒng)，以提高患者對疾病的認識，形成正確的生活行為習慣，從而達到患者自我管理的目的。 糖護士APP 主要功能包括數(shù)據管理分析、控糖知識、社區(qū)交流。數(shù)據管理上，該APP 可以自動儲存血糖監(jiān)測數(shù)據并以日志、表格、曲線的形式展示，自動統(tǒng)計當周、當月及每3 月的總測試次數(shù)，后臺推算出模擬HbA1c，血糖變化情況一目了然； 監(jiān)測血糖后系統(tǒng)進行實時分析并給出建議，如血糖不穩(wěn)怎么辦，除此之外根據監(jiān)測值生成周報/月報，供患者瀏覽，實現(xiàn)血糖數(shù)據的個性化解讀。 控糖知識上，可以在“糖學院”查看食物參數(shù)、用藥指南、常用工具及書庫，APP 會定期推送控糖百科，包括認識糖尿病、血糖監(jiān)測、飲食技巧、運動常識、降糖藥物、慢性并發(fā)癥。APP 包含了交流社區(qū)，鼓勵患者分享日?？靥秋嬍?、運動、血糖監(jiān)測、用藥等自我管理方面的經驗教訓， 讓患者更多地認識糖尿病自我管理的技巧與誤區(qū)，增強其自我管理能力。

1.2.4 APP +電話提醒組（T2 組）：在T1 組的基礎上增加每周1 次的電話提醒，內容和方法同C2 組。

特殊情況處理原則：C1、C2 組患者出現(xiàn)高低血糖等糖尿病急性并發(fā)癥時，囑患者按日常流程就醫(yī)。T1、T2 組患者出現(xiàn)危急值報警時，由糖護士APP 的后臺客服按標準流程給予電話回訪和醫(yī)療建議。

研究免費提供的兩款血糖儀均通過ISO13485質量管理體系認證及歐盟CE 認證， 試驗期間為患者無償提供足夠的血糖試紙，并根據《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2015 年版）》[8]中的血糖監(jiān)測方案，指導患者了解其血糖監(jiān)測的時間和頻率。

1.3 研究工具和評價指標

1.3.1 一般資料調查表 自行設計， 內容包括一般人口學資料、糖尿病病程、治療方案等。

1.3.2 評價指標 主要指標：HbA1c、血糖監(jiān)測頻次，次要指標： 血壓、BMI。 除血糖監(jiān)測頻次在干預后3個月統(tǒng)計，其余指標均在干預前、干預后3 個月由同一研究員收集。 HbA1c 送至專業(yè)檢驗機構使用上?；葜嗅t(yī)療科技有限公司生產的MQ-6000 糖化血紅蛋白分析儀及配套試劑，采用高效液相色譜法檢測。血壓使用魚躍臂式電子血壓計YE60AR 測量，身高和體重測量采用2 所醫(yī)院身高體重秤測量。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用IBM SPSS Statistics 23.0 軟件包處理。 定性資料采用n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布的定量資料采用±S 描述，組間比較采用單因素方差分析或析因設計的方差分析，干預前后組內比較采用配對t 檢驗。 除特別說明外檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料 4 組患者年齡為22～84 歲 （56.27±12.35）；男172 例（63.0%），女101 例（37.0%）；初中及以下文化程度169 例（61.9%），高中及以上文化程度104 例（38.1%）；有配偶249 例（91.2%），無配偶24 例（8.8%）；居住在城鎮(zhèn)228 例（83.5%），農村45 例（16.5%）；糖尿病病程＜5 年107 例 （39.2%），≥5 年166 例（60.8%）；口服降糖藥248 例（90.8%），注射胰島素100 例（36.6%）。4 組一般人口學資料、糖尿病病程、治療方案對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。2.2 干預前后HbA1c、血壓、BMI 比較 干預前4 組HbA1c、血壓、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后HbA1c 達標率組間差異無統(tǒng)計學意義，但T1、T2 組HbA1c 達標率高于其他組別；干預后4 組收縮壓有組間差異，T1、T2 組收縮壓低于C1 組，T2組收縮壓低于C2 組（P＜0.05），見表1。 電話提醒和糖護士APP 之間無交互作用（P＞0.05），是否使用糖護士APP，存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示糖護士APP 能有效降低患者的收縮壓水平，見表2。

表2 干預3 個月時HbA1c、血壓、BMI 析因分析

2.3 干預3 個月時血糖監(jiān)測比較 干預后C2、T2組自我血糖監(jiān)測患者比例高于C1、T1 組， 將C1 為對照組，分別與C2、T1、T2 組比較，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 干預后規(guī)律監(jiān)測血糖比較

3 討論

3.1 糖護士APP 有提高2 型糖尿病患者HbA1c 達標率的趨勢 結果顯示4 組3 個月時HbA1c 均顯著下降， 雖然組間差異無統(tǒng)計學意義， 但APP 組HbA1c 達標率高于其他組別，提示糖護士APP 有提高2 型糖尿病患者HbA1c 達標率的趨勢。 糖護士APP 可以通過配套的血糖儀監(jiān)測血糖， 實現(xiàn)血糖數(shù)據自動傳輸?shù)紸PP 上， 從而減少數(shù)據輸入負擔，提高患者使用APP 的依從性[6]，而糖護士APP 的健康教育內容多來自于臨床指南， 充分發(fā)揮了手機便攜式的優(yōu)點，患者可以利用零碎時間，方便獲取疾病相關知識。 另外，該APP 還有良好的互動反饋功能，如定制個體化的管理方案、 監(jiān)測血糖后的自動分析與建議、生成血糖數(shù)據的報告，從而督促患者主動參與到疾病的管理中來。 本研究3 個月的隨訪結果顯示APP 組HbA1c 達標率與其它組無統(tǒng)計學差異的原因可能與隨訪時間較短有關。Yuan Yu 等報告了在為期24 周的隨機對照試驗中，使用Diabetes-Carer APP 后在12 周和24 周進行隨訪，僅24 周時的干預結果表明， 有效改善了2 型糖尿病患者的HbA1c達 標 率[10]。 Cho 等[11]報 告 了1 項 包 含487 例2 型糖尿病患者的多中心試驗， 結果顯示3 個月時未發(fā)現(xiàn)電子醫(yī)療保健系統(tǒng)益處， 但HbA1c 水平在6 個月時顯著改善。 在1 項針對中國老年2 型糖尿病患者使用手機APP 管理糖尿病的研究中，發(fā)現(xiàn)對照組和干預組在3 個月時HbA1c 顯著下降， 雖然組間無差異，但在6 個月時干預組HbA1c 和餐后血糖水平較基線下降幅度大于對照組[12]。 本研究將在第1 階段隨訪完成后，繼續(xù)隨訪3 個月，以觀察糖護士APP 對HbA1c遠期效果。另外，有研究證實，較高的基線HbA1c 水平是影響血糖下降的獨立預測因素[13]，基線HbA1c水平越高， 下降空間就越大。 本研究中患者基線HbA1c 在7.95%～8.40%， 低于Gunawardena 等[14]（9.4%～9.5%）和徐慧文等[15]（8.64%～8.78%）研究的基線水平，這可能也是本研究盡管觀察到HbA1c 有下降趨勢但無統(tǒng)計學差異的原因。

3.2 糖護士APP 可降低2 型糖尿病患者血壓水平析因分析結果顯示， 糖護士APP 顯著降低了患者的收縮壓，這與Gong 等[16]報道的研究結果相似，但也有研究發(fā)現(xiàn)人工智能手機APP 對血壓無明顯改變[17]。分析原因可能為，糖護士APP 是一款以中國文化背景為基礎的APP， 雖然針對的人群不是高血壓患者，但它會制定個體化的飲食、運動方案，患者可以在交流社區(qū)進行互動， 促進患者采取健康的生活方式。 多項研究結果已經證實生活方式干預在降低血壓、預防或延遲高血壓發(fā)生中的作用[18-19]。另外，有研究表明，HbA1c 和血壓水平呈正相關[20]，干預后本研究4 組HbA1c 均降低，這也可能是血壓下降的原因。本研究中對血糖的降低程度沒有血壓明顯，可能因為單次血壓的變化比HbA1c 的變化更敏感有關。為進一步探索對血壓的影響，后期的研究可考慮采用動態(tài)血壓監(jiān)測的方法，以增加其可靠性。3.3 電話提醒對2 型糖尿病患者血糖監(jiān)測頻次的影響 自我血糖監(jiān)測是糖尿病自我管理中的重要組成部分， 有助于糖尿病患者更好地了解自己的疾病狀態(tài)，是及時調整飲食運動行為、就醫(yī)時變更藥物方案的重要依據。 齊玫玫[21]招募了220 例2 型糖尿病患者為研究對象，在1 年的隨訪期內期內，試驗組接受了家庭醫(yī)生團隊的健康教育和每周1 次的人工電話隨訪，結果表明顯著提高了患者的血糖監(jiān)測行為。本研究中，C2、T2 組規(guī)律血糖監(jiān)測患者比例高于C1、T1 組， 提示定期的人工電話提醒可能優(yōu)于糖護士APP 的提醒效果，分析原因可能為患者未關注糖護士APP 的血糖監(jiān)測提醒或關閉自動提醒功能，而人工電話提醒為打電話直接提醒， 可確?；颊呓邮盏教嵝眩?電話與之溝通還能了解未按時監(jiān)測血糖的原因。 說明人工隨訪可增加患者自我血糖監(jiān)測頻率，但定期電話隨訪會增加人力成本，也難以長期維持。 因此，基于糖尿病數(shù)字化管理APP 的智能提醒功能更節(jié)約人力，考慮采用更強、更智能的血糖監(jiān)測提醒功能，如提供監(jiān)測血糖后的系統(tǒng)獎勵，適當介入智能客服的電話提醒等，以優(yōu)化血糖監(jiān)測提醒的功能，提高APP 智能化提醒的有效性。

[致謝] 感謝成都醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院流行病與統(tǒng)計學教研室陳衛(wèi)中教授對本研究統(tǒng)計方法的指導！