范佳,馬靚,從建華

1. 復旦大學附屬華東醫(yī)院浦東門診,上海 200040; 2. 復旦大學附屬華東醫(yī)院體檢中心,上海 200040

老年呼吸系統(tǒng)疾病一般包括多種慢性和急性的呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respira tory distress syndrome, ARDS)、肺癌等[1-2]。它們多數(shù)發(fā)病于老年患者,對患者的肺功能和身心健康造成了巨大的影響。肺康復(pulmonary rehabilitation, PR)是指在全面整體評估呼吸系統(tǒng)疾病患者的局部和全身情況后,對患者進行針對性的,旨在改善患者肺功能及其他器官功能的綜合性干預措施[3-4]。肺康復包括了中西醫(yī)等各種方式治療和康復技術[3]。近年來,以肺康復單獨應用或者聯(lián)合藥物應用等方式,進行呼吸系統(tǒng)疾病的治療、干預、護理,從而改善患者身心健康的臨床報道屢見不鮮,獲得了較好的應用[5]。本文檢索并歸納了近十年內(nèi)的部分肺康復應用于老年呼吸系統(tǒng)疾病患者的國內(nèi)外臨床報道,對肺康復技術在老年呼吸系統(tǒng)疾病的應用進展做一報道。

1 肺康復在COPD患者中的應用

COPD是老年患者最常見的呼吸系統(tǒng)疾病,以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫。COPD可以分為急性發(fā)作期和慢性穩(wěn)定期。對于穩(wěn)定期中重度COPD老年患者,鄢具敏[6]采用了有氧、上肢抗阻、腹式呼吸、縮唇呼吸等訓練方式結合的操作規(guī)范,提高了穩(wěn)定期中重度COPD老年患者肺功能,改善血氣指標,降低促炎性細胞因子水平。李秋虹[7]采用縮唇呼吸訓練和有氧運動的肺康復方案,對老年慢性穩(wěn)定期COPD患者進行干預,結合心臟康復后,可明顯改善心肺功能指標。戚勵等[8]的肺康復方案,則包括了呼吸機訓練、胸腔松動訓練等,降低了老年COPD患者的BODE指數(shù)(B: 體質(zhì)量指數(shù)、 O: 氣道阻塞程度、 D: 呼吸困難分級、 E:運動耐量),促進了肺功能康復,提高了耐力。范卉等[9]采用六字訣聯(lián)合彈力帶訓練,提高了穩(wěn)定期COPD患者的肺功能,降低了COPD患者的自我評估測試量表評分。中醫(yī)運用方面,中醫(yī)肺康復訓練結合呼吸導引也是一種常用的方法[10],具體操作為噓、呵、呼、呬、吹、嘻呼吸六字訣,以及中醫(yī)呼吸導引訓練,改善肺功能,提高老齡COPD患者的生活質(zhì)量。除心肺功能和生活質(zhì)量外,對于老年穩(wěn)定期COPD患者的心理狀況,以有氧運動康復和呼吸康復訓練為心肺康復方案的干預組,心理狀況恢復更好[11]。有研究基于電話指導[12],對COPD和慢性心衰的老年患者進行了運動與康復訓練。在訓練后,康復改善了患者的體力活動,減少了殘疾(Barther)量表,提高了生活質(zhì)量評分(Quality of life),降低了COPD疾病評估測試量表(CAT)得分。整體而言,肺康復在COPD穩(wěn)定期老年患者中的應用較多,且往往能取得較好的療效,促進肺功能的恢復。

對于急性期COPD患者,肺康復在急性加重期的作用仍然是有爭議的[13]。有研究認為,以放松訓練、呼吸訓練、運動訓練為主要方式的早期肺康復干預,應用于急性COPD加重住院老年患者后,在身體耐受狀態(tài)下,肺康復干預可改善老年COPD急性加重期患者肺功能[14]。在另一項黃斐斐等[15]采取肺康復訓練對老年COPD急性加重期患者的臨床研究中,以放松訓練、呼吸訓練、運動訓練、超短波治療為主的肺康復技術,降低了CAT評分和改良博格(Borg scale)評分,提高了肺功能和生活質(zhì)量。但同時,部分學者的研究持相反觀點。國外學者的研究中[16], COPD早期肺康復雖然看起來能加速運動功能恢復,但對死亡率和再入院率無任何作用。一項早期的回顧性研究顯示,對于老年COPD發(fā)作患者,肺康復計劃與未執(zhí)行肺康復計劃對死亡率的作用,在經(jīng)過校正性別、年齡和阻塞嚴重程度后,差異無統(tǒng)計學意義[17]。而何雪東等[18]在對8項肺康復應用于急性加重期COPD中臨床實驗薈萃分析中得出結論,肺康復對急性加重期COPD患者的肺功能指標FVC、 FEV1等改善無作用,但對呼吸困難、運動耐力有改善效果。但該薈萃分析納入患者非僅限老年患者,因此其結論在老年COPD患者中的應用受到一定局限。即使在前述黃斐斐學者的研究中,進行早期肺康復與不進行的對照組相比,住院時、 6個月后肺功能指標FEV1、 FEV1%均無統(tǒng)計差異[15]。因此,肺康復對急性加重期COPD患者肺功能的效果,可能受限制于各種因素和老年臟器衰弱的特點,其功效仍然值得商榷。

此外,需要更加關注老年COPD 患者合并骨折或者手術之后的肺功能,從而針對性地改良或者設計肺康復技術,促進患者健康。COPD患者本身存在呼吸道病變,骨折和手術更加損傷了患者呼吸功能水平,從而制約術后快速康復。楊昌鳳等[19]針對COPD患者合并骨折后開展改良性的肺康復,通過健肢抬臀呼吸法訓練結合腹式呼吸訓練,相比單純使用藥物的對照組,其動脈血氧分壓(PaO2)水平更高,降低了動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平,術后平均住院日更短,取得了良好的療效。

2 肺康復在肺癌患者中的應用

肺癌是惡性腫瘤的一種,好發(fā)于老年患者。在肺癌的圍術期、術后等幾個時期,均可以進行肺康復訓練。馬小嬌[20]在肺癌術前的治療中,對老年肺癌患者進行強化肺康復訓練,以腹式呼吸、吹氣球、咳痰、胸部擴張、有氧運動等方式,促進了觀察組術前肺功能用力吸氣時肺活量(FVC)、第 1 秒用力呼氣容積(FEV1)、 FEV1/FVC 水平的提高。余嬌等[21]采用了快速肺康復,主要包括了縮唇呼吸、吹氣球等訓練,提高了圍術期老年肺癌患者的肺功能。在老年肺癌術后患者的運用中,劉燕等[22]以微信平臺上推行家庭肺康復的肌力訓練,提高了肺癌術后患者的6 min 步行試驗(6MWT)距離、減少了了焦慮評分量表(SAS)、抑郁評分量表(SDS)、減少了圣喬治呼吸問卷(SGRQ),提高了健康調(diào)查量表 36(SF-36)評分。一項包含了 9 393例老年肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn),術前康復可以減少老年肺癌患者術后的住院時間[23]。肺康復同樣可以應用于肺癌化療患者。嚴文娟等[24]采用多學科的肺康復訓練,在老年肺癌化療合并衰弱的患者中進行干預,能更為改善患者的衰弱狀態(tài)及肺功能,同時提升軀體功能水平。除了軀體衰弱外,肺康復還有利于改善老年肺癌非手術患者的抑郁狀態(tài),提高生活質(zhì)量[25]。主動循環(huán)呼吸技術訓練也是一種重要的肺康復訓練。姜慶平[26]的研究中,采用了主動循環(huán)呼吸技術訓練治療術后的肺癌患者中文版運動自我效能評分、 6MWT、呼氣峰流速高于對照組,取得了較好的呼吸功能恢復療效。周敏[27]也采取了類似的主動循環(huán)呼吸技術訓練,干預后,治療組肺功能FEV1%及FEV1/FVC水平較對照組高。因此,肺康復適合于手術患者,常見應用于術前,也有術后患者的康復鍛煉。同時,對部分采用化療等非手術療法的肺癌患者,也有較好的療效。

3 肺康復在呼吸衰竭中的應用

肺通氣及換氣功能嚴重障礙就是呼吸衰竭,多見于各種器質(zhì)性疾病,特別是呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的后期。在120例患者的觀察中,長期家庭氧療基礎上聯(lián)合腹式、縮唇呼吸等康復訓練,能進一步改善老年呼吸衰竭出院患者的血氣狀況與肺功能,相比對照組患者,干預組患者運動耐力FEV1, FEV1/FVC等指標更高[28]。有觀點認為,肺康復在老年急性呼吸衰竭中的干預應當較早[29]。但有研究發(fā)現(xiàn),早期康復對老年呼吸衰竭患者的肌肉力量并無益處[30]。這與肺康復在COPD急性加重期中研究存在一定程度的爭議較為類似,當臟器出現(xiàn)衰竭時,肺康復的功效可能沒有想象中那么好,肺康復的在老年性臟器衰竭中可能作用很局限。

4 肺康復在間質(zhì)性肺炎中的應用

間質(zhì)性肺炎是以肺泡壁為主累及周圍組織及附屬結構病變的非感染性肺炎。周澤芝等[31]在治療老年性間質(zhì)性肺炎時,以常規(guī)藥物結合包括吸氧、被動訓練、協(xié)調(diào)訓練等組成的肺康復技術結合治療,相比單純常規(guī)藥物組老年患者,結合治療的患者總有效率更高,最大呼氣流量(PEF)、 FEV1、 FEC1/FVC及6MWT指標更優(yōu),改善了老年患者肺功能。鄧旭康等[32]也采用了常規(guī)藥物聯(lián)合肺康復(營養(yǎng)支持、氧療、肌力和耐力鍛煉、心理干預)治療老年間質(zhì)性肺炎,采用常規(guī)藥物聯(lián)合肺康復治療呼吸困難表評分更低。王志強等[33]在類似方案的肺康復治療老年間質(zhì)性肺炎后,取得了包括體重指數(shù)在內(nèi)的改善效果。史秋香等[34]治療老年性間質(zhì)性肺炎的肺康復方案則包括了營養(yǎng)支持、低糖飲食、氧療、肌力耐力鍛煉、太極拳等,與前述肺康復方案大致一致。由此可見,藥物聯(lián)合各種肺康復訓練,是治療老年性間質(zhì)性肺炎的有效方案。肺部康復治療與常規(guī)藥物相結合有助于改善老年間質(zhì)性肺炎患者的BODE指數(shù)[35]。上述報道證實,吸氧、被動訓練、耐力鍛煉、肌力鍛煉等肺康復的應用,促進了老年性間質(zhì)性肺炎的恢復。

5 肺康復在支氣管擴張中的應用

支氣管擴張是指支氣管和細支氣管的不可逆擴張,多由反復感染或者病變后引起。趙敏娟等[36]采用肺康復訓練治療支氣管肺泡灌洗后老年性支擴患者,相比常規(guī)治療及支氣管肺泡灌洗治療的老年性支擴患者,其痰量、改良版呼吸困難指數(shù)、圣喬治呼吸問卷指標降低更為明顯。因此,肺康復有益于支氣管擴張后的癥狀改善。

6 肺康復在塵肺病中的應用

塵肺病是職業(yè)病的一種,多由吸入礦物質(zhì)粉塵而導致肺部出現(xiàn)彌漫性肺纖維化。劉毛杰等[37]采用了呼吸操、穴位按摩聯(lián)合常規(guī)護理的治療和護理措施干預老年性塵肺病患者41例,相比僅采用常規(guī)護理的老年性塵肺病42例患者, 6MWT、 FEV1指標明顯更為升高。肺康復在塵肺病中的應用,促進了患者呼吸功能恢復。

7 肺康復在急性呼吸窘迫綜合征((acute respiratory distress syndrome, ARDS)中的應用

ARDS多見于其他呼吸系統(tǒng)疾病后,以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征。趙俊紅等[38]在俯臥位通氣的基礎上,采用基于氧合指數(shù)指導下的進階式肺康復訓練來干預重癥老人ARDS,其康復計劃包括了肌肉按摩、電刺激、體育訓練、深呼吸、吹氣球等。在干預后,相比僅有俯臥位通氣的對照組, 64例干預組的FEV1、 FEV1/FVC、氧合指數(shù)等指標、血氧飽和度(SAO2)、 PaO2水平高于對照組, PaCO2和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

相比中年人和年輕人,老年人是呼吸系統(tǒng)疾病的更好發(fā)群體,隨著年齡的逐漸增長,特別是城市地區(qū)的老齡化程度加深,老年患者臟器衰竭、人體老化過程本身的生理學改變,特別是合并其他臟器疾病后出現(xiàn)全身各種臟器的功能下降等因素[39],使得老年患者的肺康復訓練也比中年或者青年群體需要更多的耐心和細心,甚至需要針對患者個人情況進行專門設計和優(yōu)化[40]。長期肺組織的各種疾病,在老年群體往往會造成肌群與膈肌纖維的形態(tài)、功能改變,造成肌少癥等并發(fā)疾病。近年來,也有老年COPD患者肺康復的文獻綜述,但有的文獻偏向運動訓練[41],而較多文獻綜述則專注COPD患者的肺康復技術綜述[42-43]。本研究相比前期文獻綜述,納入的病種和肺康復技術更為全面,按照病種進行分類闡述了各種中西醫(yī)的肺康復技術,對近十年的肺康復技術做了全面總結。

目前而言,老年性呼吸系統(tǒng)疾病的肺康復技術通常包括了西醫(yī)的呼吸操、耐力訓練、抗阻訓練、被動訓練、腹式呼吸等,中醫(yī)肺康復技術通常包括了導引、推拿、穴位敷貼等操作,觀測指標多以FEV、 FVC1、 6MWT等肺功能指標為主。綜合而言,本綜述發(fā)現(xiàn),肺康復在老年性的呼吸系統(tǒng)慢性疾病,或者是疾病的穩(wěn)定期,如COPD的穩(wěn)定期等,均可以產(chǎn)生一定的促進呼吸功能恢復,改善癥狀,減少意外,減少死亡率等作用。但在伴隨呼吸系統(tǒng)或者是其他臟器衰竭的老年患者中,肺康復的作用存在著一定程度的爭議,往往可能沒有那么好的療效。因此,在面對老年患者,特別是部分有基礎疾病、臟器功能嚴重減弱甚至衰竭的老年,肺康復不一定是很好的選擇。今后的研究中,應當注意在這一傳統(tǒng)難點中,開發(fā)新的適合急性發(fā)作期、臟器功能衰竭等的肺康復方法。同時,目前的許多肺康復方法均為多種方法的結合,比如抗阻訓練、耐力訓練與中醫(yī)導引的結合,老年醫(yī)師和老年從業(yè)者們,更應當深層次的深入對肺康復的各種細分方法進行單獨的作用探討,以明確最有效的療法。

綜上,近十年來,國內(nèi)外針對COPD老年患者的肺康復治療、干預、護理等都有了較好的發(fā)展,各種中西醫(yī)技術均有一定的創(chuàng)新和運用,期待在將來獲得更好的發(fā)展。