張同鍇,夏碧蕓,方磊,連寶領(lǐng),陳茜薇,喻立煒,洪艷,陸冰,戴居云,

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院大中醫(yī)科; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心臟康復(fù)中心; 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 200040

冠心病介入術(shù)的廣泛應(yīng)用使死亡率明顯降低,但術(shù)后患者仍存在心絞痛復(fù)發(fā)(20%～30%)[1]、支架內(nèi)再狹窄、慢血流(心悸、氣短、乏力)等癥狀。

本課題組以已行介入術(shù)的冠心病患者(氣虛血瘀證)為研究對(duì)象,在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加丹芪益心飲口服,結(jié)合調(diào)氣導(dǎo)引護(hù)心法干預(yù),考察其對(duì)冠心病介入術(shù)后氣虛血瘀證的效果,為臨床運(yùn)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年10月至2023年7月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心血管科的冠心病支架術(shù)后住院患者及“冠心病介入術(shù)后康復(fù)治療”中醫(yī)專(zhuān)病門(mén)診的氣虛血瘀證者60 例(60～80 歲),隨機(jī)分2組:對(duì)照組30例,平均年齡(70.8±5.1)歲,予常規(guī)西藥治療;心康組30例,平均年齡(70.6±5.5)歲予丹芪益心飲合調(diào)氣導(dǎo)引護(hù)心法干預(yù)。2組患者在年齡及基礎(chǔ)病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性。

本課題通過(guò)華東醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021k001)。所有觀察患者均在術(shù)后,志愿簽署同意書(shū),排除不適合及中途脫落者。

(1) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國(guó)際心臟病協(xié)會(huì)和世界衛(wèi)生組織對(duì) ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)PCI 術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)[3];中醫(yī)證候評(píng)定參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

(2) 納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡 60～80 歲; ②符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn); ③中醫(yī)辨證氣虛血瘀型; ④PCI 術(shù)后次日始,至4周后治療者; ⑤知情同意者。

1.2治療方法(1)對(duì)照組 予常規(guī)抗血小板(拜阿司匹林、氯吡格雷)、他汀類(lèi)調(diào)脂藥(阿托伐他汀鈣等)、 β受體阻滯劑等藥服用,療程為4周。

(2)心康觀察組 在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上,加丹芪益心飲(丹參30 g、黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、肉桂6 g)煎劑內(nèi)服,每次 180 mL, 2次/d,連續(xù)4周后評(píng)估療效。

對(duì)心康Ⅰ期患者,心絞痛復(fù)發(fā),口服硝酸甘油不顯者,可針內(nèi)關(guān)、足三里止痛,具體方法: (1)左手為押手,右手為刺手,進(jìn)針后做輕提慢捻手法,每穴連續(xù)1 min;針刺得氣后留針30 min,3次行針, 1次/10 min;觀察術(shù)后心絞痛的療效及其他影響。(2)配合指壓、按摩,以患者感輕微酸脹為度; (3)可加調(diào)氣導(dǎo)引護(hù)心法,由專(zhuān)門(mén)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé),每周3次。

調(diào)氣導(dǎo)引護(hù)心法概要:(1)指壓中沖、內(nèi)關(guān),拍打肩前;推按足三里、血海; (2)開(kāi)合、升降、云手導(dǎo)引; (3)整理放松。每周3次——門(mén)診1次,住家2次,次/30 min,隔日1次,4周后評(píng)估療效。

對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量評(píng)分比較,隨訪3個(gè)月再評(píng)估。

1.3觀察指標(biāo)(1)中醫(yī)證候及心絞痛療效; (2)6 min試驗(yàn)距離(6MWD)與SF-36生活質(zhì)量評(píng)分; (3)心血管不良事件發(fā)生率(MACE)與再入院比等。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)中醫(yī)證候 根據(jù)臨床癥狀及積分等來(lái)評(píng)估患者的康復(fù)效果,可分顯效、有效、無(wú)效和加重 4個(gè)等級(jí)[5]。(2)心絞痛療效 比較顯效、有效、無(wú)效率及術(shù)后兩組心絞痛的復(fù)發(fā)率,統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1周內(nèi)心絞痛的發(fā)生次數(shù),并記錄持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)證候心康組中醫(yī)證候總有效率比對(duì)照組高,為96.67%VS76.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心康組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),其中心康組/對(duì)照組顯效:5/0;有效24/23;無(wú)效1/7。

2.2心絞痛復(fù)發(fā)率及持續(xù)時(shí)間比較PCI術(shù)后,心康組患者在7 d內(nèi)發(fā)生心絞痛(1.03±0.68)次,持續(xù)時(shí)間(4.66±1.37)min,比對(duì)照組(4.16±1.50)次少, 持續(xù)時(shí)間(8.60±2.38)min低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組6min試驗(yàn)距離(6MWD)與SF-36生活質(zhì)量評(píng)分2組治療12周后6MWD均長(zhǎng)于治療前,對(duì)照組治療前VS治療后:(450.07±53.36)VS(471.25±48.54);心康組治療前VS治療后:(448.95±55.22)VS(522.13±50.24),2組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且心康組 6MWD也長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。

SF-36生活質(zhì)量評(píng)分 對(duì)照組治療前與治療12周后分別是(60.63±8.01)和(63.46±7.69)。心康組治療前與治療12周后分別是(61.04±7.92)和(79.92±3.58)。心康組治療后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分提高,且治療12周后的變化也優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.42組心血管不良事件發(fā)生率(MACE)與再入院比隨訪期間,心康組MACE發(fā)生率與再入院比低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表。

3 討論

冠心病PCI術(shù)后心絞痛、術(shù)后再狹窄的主要病機(jī)為“氣虛血瘀”。戴居云創(chuàng)立的丹芪益心方,有益氣養(yǎng)心、活血通脈作用。方中黃芪補(bǔ)氣、丹參活血,具抗凝、抗炎及改善缺血區(qū)微循環(huán)作用[6]。肉桂溫通血脈,能抑制血管痙攣,降低血管阻力。全方有效成分減輕炎癥反應(yīng)、有降脂效應(yīng),能緩解冠脈痙攣、改善心肌缺血癥狀[7]。

心康組中醫(yī)證候總有效率為96.67%,且未見(jiàn)不良反應(yīng)[8],顯示本法療效明顯。心康組患者7 d內(nèi)發(fā)生心絞痛的次數(shù)低于對(duì)照組,且持續(xù)時(shí)間短。

針刺內(nèi)關(guān)、足三里止痛,調(diào)氣針?lè)▽?duì)術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者有良好的即時(shí)止痛效果和滿意的近期療效。治療12周后,心康組 6 min試驗(yàn)距離的增幅與生活質(zhì)量評(píng)分均大于對(duì)照組。

丹芪益心方合調(diào)氣導(dǎo)引護(hù)心法屬于中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療新技術(shù),適用于冠心病介入術(shù)后的不同時(shí)期(心康Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期)。在西藥基礎(chǔ)上應(yīng)用,有減輕患者心絞痛發(fā)作、改善中醫(yī)證候,提高術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量,降低術(shù)后MACE風(fēng)險(xiǎn)與再入院率,及預(yù)防支架內(nèi)再狹窄作用。希望今后臨床反復(fù)實(shí)踐中,更大樣本量、更長(zhǎng)周期的觀察可以進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性。