柯少溪

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉手術(shù)部，浙江 杭州 310000）

依托咪酯和丙泊酚是目前無痛胃腸鏡檢查中常用的麻醉藥物，具有較好的麻醉效果與較高的安全性，但目前臨床上關(guān)于二者劑量的大小和配比還存在一定的爭議[1]?；诖?，本研究以我院收治的87 例接受無痛胃腸鏡檢查的患者為研究對象，將其分為三組，并予以不同構(gòu)成比的依托咪酯、丙泊酚混合液進(jìn)行麻醉，分析探討無痛胃腸鏡檢查中不同構(gòu)成比的依托咪酯、丙泊酚混合液對患者的麻醉效果及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

以我院2022 年7 月至8 月期間收治的87 例接受無痛胃腸鏡檢查的患者為研究對象，對其臨床資料展開回顧性分析研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各項(xiàng)臨床資料真實(shí)、充分、完整；（2）未合并其他重大疾??；（3）能夠主動配合研究人員的各項(xiàng)工作；（4）美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（5）對本次研究內(nèi)容充分知情，自愿參與研究，并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝、腎功能異常；（2）合并嚴(yán)重的腦血管疾??；（3）參與研究前的3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生呼吸道感染；（4）有麻醉藥物過敏史；（5）參與研究前的3 個(gè)月內(nèi)使用過調(diào)理身體酸堿度或治療高脂血癥的藥物；（6）對本次研究所用的藥物過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為L 組、M 組、H 組，每組各有患者29 例。L 組中，男16 例（占55.17%），女13 例（占44.83%）；年齡31 ～70 歲，平均年齡（51.29±5.84）歲；麻醉分級：Ⅰ級17 例（占58.62%），Ⅱ級12 例（占41.38%）。M 組中，男18 例（占62.07%），女11 例（占37.93%）；年齡30 ～71 歲，平均（51.84±5.28）歲；麻醉分級：Ⅰ級16 例（占55.17%），Ⅱ級13 例（占44.83%）。H 組中，男15 例（占51.72%），女14 例（占48.28%）；年齡31 ～69 歲，平均（51.04±5.84）歲；麻醉分級：Ⅰ級16 例（占55.17%），Ⅱ級13 例（占44.83%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組患者的各項(xiàng)基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患者術(shù)前均嚴(yán)格禁食8 h。進(jìn)入檢查室后，取平臥位，建立靜脈通路，實(shí)時(shí)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征的變化，并給予低流量吸氧。靜脈注射50 μg 的芬太尼，3 min 后若患者無異常情況出現(xiàn)，則將丙泊酚與依托咪酯按照一定的比例混合制成混合液，并用此混合液對患者進(jìn)行靜脈推注。其中，L 組患者依托咪酯、丙泊酚的構(gòu)成比為10 mL:10 mg，M 組患者依托咪酯、丙泊酚的構(gòu)成比為10 mL:20 mg，H 組患者依托咪酯、丙泊酚的構(gòu)成比為10 mL:40 mg。注入麻醉藥物后觀察患者的睫毛反射，待睫毛反射完全消失后，開始進(jìn)行胃腸鏡檢查，檢查過程中注意對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）通過心電監(jiān)護(hù)設(shè)備對三組患者麻醉前、麻醉后2 min 及檢查時(shí)的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）進(jìn)行測量并記錄，計(jì)算指標(biāo)組內(nèi)的平均值。（2）監(jiān)測并評估三組患者的麻醉情況，包括麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間，計(jì)算指標(biāo)組內(nèi)的平均值。（3）麻醉后1 周，評估三組患者的認(rèn)知功能、智力水平。其中，認(rèn)知功能的評估采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA），得分越高，表示患者的認(rèn)知功能越好[2]；智力水平的評估采用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE），得分越高，表示患者的智力水平越高[3]。（4）記錄三組患者麻醉期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括頭暈、嗆咳、呃逆、肌顫、惡心嘔吐、呼吸抑制、注射部位疼痛等，計(jì)算組內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析工具使用SPSS 23.0 軟件，計(jì)量資料呈正態(tài)分布者表達(dá)形式為均值± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表達(dá)形式為百分率（%），組間比較用卡方（χ2）檢驗(yàn)，等級資料組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同麻醉時(shí)點(diǎn)MAP、HR 的比較

三組患者麻醉前的MAP、HR 比較無明顯差異（P＞0.05）。三組患者麻醉后2 min 及檢查時(shí)的MAP、HR 均較本組麻醉前顯著降低（P＜0.05）。組間比較，三組患者麻醉后2 min 及檢查時(shí)的MAP、HR 比較無明顯差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 三組患者不同麻醉時(shí)點(diǎn)MAP、HR 的比較（± s）

表1 三組患者不同麻醉時(shí)點(diǎn)MAP、HR 的比較（± s）

注：#與本組麻醉前比較，P ＜0.05。

組別 MAP（mmHg）HR（次/min）麻醉前 麻醉后2 min 檢查時(shí) 麻醉前 麻醉后2 min 檢查時(shí)L 組（n=29）87.11±9.14 71.29±8.35# 70.39±5.38# 80.23±8.15 75.23±6.06# 72.41±9.10#M 組（n=29）87.46±9.47 70.88±8.34# 69.29±6.10# 80.68±8.36 73.57±6.28# 71.30±8.14#H 組（n=29）87.09±8.19 71.02±8.63# 68.49±7.52# 79.69±9.04 75.97±6.49# 72.06±9.40#F 值組間 0.955，P=0.185 1.294，P=0.204 F 值組內(nèi) 12.495，P=0.039 11.390，P=0.034 F 值時(shí)間 13.096，P=0.013 10.024，P=0.027

2.2 三組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間的比較

三組患者的檢查時(shí)間比較無明顯差異（P＞0.05）；M 組的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間均顯著短于L 組和H 組患者（P＜0.05）。詳見表2。

表2 三組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間的比較（± s）

表2 三組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間的比較（± s）

注：#與L 組比較，P ＜0.05；*與M 組比較，P ＜0.05。

組別 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（s）檢查時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（s）離院時(shí)間（min）L 組（n=29）139.95±13.28 11.49±6.15 125.41±18.75 30.72±5.06 M 組（n=29）108.49±11.40# 10.71±6.29 113.30±18.53# 22.10±4.19#H 組（n=29）137.40±12.39#* 10.20±5.84 129.45±17.40#* 28.54±3.85#*F 值 94.529 0.305 5.204 85.385 P 值 ＜0.001 0.784 0.047 0.001

2.3 三組患者麻醉后1 周MoCA 評分、MMSE評分的比較

H 組患者麻醉后1 周的MoCA 評分、MMSE 評分均顯著低于L 組、M 組患者（P＜0.05）。L 組、M 組患者麻醉后1 周的MoCA 評分、MMSE 比較無明顯差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 三組患者麻醉后1 周MoCA 評分、MMSE 評分的比較（分，± s）

表3 三組患者麻醉后1 周MoCA 評分、MMSE 評分的比較（分，± s）

注：#與L 組比較，P ＜0.05；*與M 組比較，P ＜0.05。

組別 MoCA 評分 MMSE 評分L 組（n=29）23.57±3.48 19.49±2.40 M 組（n=29）24.29±3.29 20.45±3.06 H 組（n=29）17.38±4.15#* 17.31±4.79#*F 值 185.295 40.382 P 值 ＜0.001 0.001

2.4 三組患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

麻醉期間，L 組中共有9 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括4 例呼吸抑制、2 例惡心嘔吐、1 例注射部位疼痛、2 例肌顫，發(fā)生率為31.03%（9/29）；M 組中共有6 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括3 例呼吸抑制、1例注射部位疼痛、1 例頭暈、1 例嗆咳，發(fā)生率為20.69%（6/29）；H 組中共有10 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括6 例呼吸抑制、2 例惡心嘔吐、1 例注射部位疼痛、1 例呃逆，發(fā)生率為34.48%（10/29）。M 組患者麻醉期間不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于L 組、H 組患者（χ2=37.846，P=0.024）。

3 討論

胃腸鏡檢查屬于有創(chuàng)檢查的一種，由于檢查部位具有一定的特殊性，因此多數(shù)患者在接受檢查的過程中會出現(xiàn)強(qiáng)烈的不適感，同時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、羞恥、緊張等不良情緒，給患者帶來較大的痛苦[4]。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高以及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，人們對于胃腸鏡檢查的舒適程度也提出了更高的要求。在此背景下，無痛胃腸鏡檢查應(yīng)運(yùn)而生[5]。無痛胃腸鏡檢查是指使用麻醉藥物對患者進(jìn)行靜脈全麻，使其在睡眠狀態(tài)下完成檢查，這不僅能極大地減輕患者的痛苦，也可避免其在檢查過程中發(fā)生躁動，保證檢查能夠順利完成[6]。但也有研究認(rèn)為，無痛胃腸鏡檢查過程中麻醉藥物的使用可能會刺激患者的腦部神經(jīng)，導(dǎo)致患者的腦部機(jī)能下降，引起認(rèn)知功能障礙[7]。丙泊酚和依托咪酯是目前臨床無痛胃腸鏡檢查中應(yīng)用較多的麻醉藥物。其中丙泊酚屬于短效靜脈麻醉藥物的一種，經(jīng)靜脈注射后可迅速擴(kuò)散到患者全身各處，使其在40 s 內(nèi)便可進(jìn)入睡眠狀態(tài)[8]。同時(shí)，丙泊酚可調(diào)節(jié)大腦的神經(jīng)傳遞素，因而可有效避免患者在用藥后出現(xiàn)頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)。依托咪酯屬于催眠性靜脈全麻藥物，是臨床上常用的麻醉誘導(dǎo)藥物，具有安全性高、代謝速度快、蘇醒時(shí)間短、麻醉誘導(dǎo)快等優(yōu)勢，但要嚴(yán)格控制劑量[9]。當(dāng)前，越來越多的研究證實(shí)，將丙泊酚和依托咪酯聯(lián)用能提高麻醉效果，但目前臨床上對二者聯(lián)合應(yīng)用的最佳麻醉劑量仍尚無定論。嚴(yán)蓮等[10]研究表明，中構(gòu)成比依托咪酯與丙泊酚麻醉誘導(dǎo)在麻醉效果和安全性方面有明顯優(yōu)勢。本次研究結(jié)果支持上述結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，采用中構(gòu)成比（10 mL:20 mg）依托咪酯與丙泊酚麻醉的M組患者，其麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間均顯著低于低構(gòu)成比（10 mL:10 mg）的L 組患者和高構(gòu)成比（10 mL:40 mg）的H 組患者，數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，本研究結(jié)果還顯示，麻醉期間M 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于L組和H 組患者（P＜0.05）。證實(shí)了中構(gòu)成比依托咪酯與丙泊酚麻醉的安全性。研究指出，使用中構(gòu)成比的丙泊酚和依托咪酯進(jìn)行靜脈麻醉可有效預(yù)防患者發(fā)生呼吸抑制和胃腸道反應(yīng)，并能提高心肌血流量，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生。認(rèn)知功能是人類大腦的一種特殊的生理功能，可直接影響人的知覺、記憶力、語言表達(dá)能力、注意力和推理能力等[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚的用量對患者的認(rèn)知功能有較大的影響[12]。一些研究認(rèn)為，高劑量丙泊酚對認(rèn)知功能具有不可逆性損害。本研究結(jié)果顯示，H 組患者麻醉后1 周的MoCA 評分、MMSE 評分均顯著低于L 組、M 組患者（P＜0.05）。相關(guān)的研究指出，隨著丙泊酚用量的降低，其對認(rèn)知功能和智力水平的影響越小，因此臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制丙泊酚的用量，在保證麻醉效果的同時(shí)，盡可能地減少丙泊酚的用量。

綜上所述，在無痛胃腸鏡檢查中，采用不同構(gòu)成比的依托咪酯和丙泊酚混合液進(jìn)行麻醉，有不同的麻醉效果與安全性。將依托咪酯和丙泊酚的構(gòu)成比設(shè)置為10 mL:20 mg 時(shí)，不僅可以快速實(shí)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)，保證患者生命體征的穩(wěn)定，同時(shí)對患者認(rèn)知功能、智力水平的影響相對較小，且麻醉不良反應(yīng)少，安全性高，故可將其作為依托咪酯和丙泊酚混合的首選比例。同時(shí)需要指出的是，由于本試驗(yàn)的觀察樣本數(shù)量有限，且試驗(yàn)時(shí)間相對較短，因此對中構(gòu)成比依托咪酯、丙泊酚混合液在無痛胃腸鏡檢查中的麻醉效果與應(yīng)用安全性還有待于進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。