汪 星

（湖北省廣水市第一人民醫(yī)院，湖北 隨州 432700）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用人工合成關(guān)節(jié)替代受損膝關(guān)節(jié)的一種骨科手術(shù)。此手術(shù)主要用于治療終末期或嚴重膝關(guān)節(jié)骨性炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎，以緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定性及靈活性，提高患者的生活質(zhì)量[1]。對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)期間，選擇合適的人工假體具有重要意義。其中，后交叉韌帶保留型全膝關(guān)節(jié)假體和后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體較為常用[2]。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，選擇后交叉韌帶保留型全膝關(guān)節(jié)假體還是后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體臨床上一直存在爭議[3]。相關(guān)研究結(jié)果的差異性較大?；诖?，本研究選取2021年1 月至2022 年7 月期間于我院行全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的76 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)類型差異分為后穩(wěn)定組、后交叉組，行全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)期間分別應(yīng)用后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體、后交叉韌帶保留型全膝關(guān)節(jié)假體，然后比較兩組的手術(shù)效果。本文主要是對比分析后交叉韌帶保留型和后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2021 年1 月至2022 年7 月期間于我院行全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的76 例患者。根據(jù)應(yīng)用假體差異將其分為后穩(wěn)定組（38 例，后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體）、后交叉組（38 例，后交叉韌帶保留型全膝關(guān)節(jié)假體）。后穩(wěn)定組：男性21 例，女性17 例；年齡51 ～64 歲，平均年齡（58.21±1.04）歲；病程2 ～5年，平均病程（3.25±0.16）年；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎患者分別有21 例、17 例，占比分別為55.26%、44.74% ；受教育程度分布：高中10 例，初中及以下28 例，占比分別為26.32%、73.68%。后交叉組：男性20 例，女性18 例；年齡52 ～65 歲，平均年齡（58.32±1.20）歲；病程2 ～5 年，平均病程（3.28±0.19）年；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎患者分別有20 例、18 例，占比分別為52.63%、47.37% ；受教育程度分布：高中9 例，初中及以下29 例，占比分別為23.68%、76.32%。兩組的基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對比分析。

1.2 納入及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：（1）符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準，以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙、關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀。（2）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜27。（3）膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、攣縮屈曲均＜15°。（4）臨床資料齊全。（5）已簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準：（1）存在類風(fēng)濕性、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、嚴重骨質(zhì)疏松癥。（2）合并嚴重傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、手術(shù)部位破潰感染、重要臟器功能不全[4]。（3）存在手術(shù)及麻醉禁忌證。（4）合并腰椎關(guān)節(jié)、下肢關(guān)節(jié)病變。（5）臨床資料不全，拒絕隨訪。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)前，常規(guī)行影像學(xué)檢查、血常規(guī)檢查、肝功能檢查。對于合并基礎(chǔ)疾病者，積極控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂。對于入院前存在抗凝藥應(yīng)用史的患者，保證其停藥與手術(shù)間隔時間≥1 周。術(shù)前常規(guī)評估患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的損傷情況。對兩組均進行全身麻醉，術(shù)前皮下注射低分子肝素。全麻后，取仰臥位，于患側(cè)膝關(guān)節(jié)正中處做切口，患肢應(yīng)用止血帶環(huán)扎，于髕骨旁內(nèi)側(cè)入路。后穩(wěn)定組行后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，逐層切開皮下組織，依次切除半月板、前交叉韌帶、脂肪墊。采用髓內(nèi)、髓外定位法行股骨、脛骨截骨操作。安裝膝關(guān)節(jié)假體成功后，應(yīng)用骨水泥進行固化處理，使用骨蠟封閉假體周圍暴露部分。后交叉組行后交叉韌帶保留型全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，方法是：逐層切開皮下組織，切除骨贅，保留后交叉韌帶。安裝假體后，應(yīng)用骨水泥進行固化處理。手術(shù)操作結(jié)束后，兩組均放開止血帶，沖洗手術(shù)部位，常規(guī)逐層縫合切口，留置引流管。手術(shù)后，應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少出血，應(yīng)用利伐沙班（術(shù)后6 h 服用，劑量：10 mg）預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后1 d 復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 線片、血常規(guī)。加壓包扎手術(shù)部位，同時進行冰敷。根據(jù)引流量確定拔除引流管時間。術(shù)后循序漸進指導(dǎo)患者行股四頭肌收縮訓(xùn)練、屈膝訓(xùn)練。訓(xùn)練期間可應(yīng)用連續(xù)被動活動器，確保屈膝角度隨訓(xùn)練時間延長而增加[5-6]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。（2）對比兩組手術(shù)后3 個月、6 個月的人工關(guān)節(jié)被遺忘指數(shù)（FJS）[7]。FJS 評價中包含問題12 個。每個問題對應(yīng)的回答分別為沒有、基本沒有、很少、有時、多數(shù)，對應(yīng)評分分別為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分。得分與患者本人對人工膝關(guān)節(jié)假體的遺忘程度呈正相關(guān)[8]。（3）對比兩組手術(shù)前后的美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能量表（HSS）評分。HSS 的評價項目包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）?？偡譃?00 分。得分＞85 分，表示膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)；得分為70 ～84 分，表示膝關(guān)節(jié)功能為良；得分為60 ～69 分，表示膝關(guān)節(jié)功能為可；得分＜60 分，表示膝關(guān)節(jié)功能為差。（4）對比兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括假體周圍感染、松動、脫位及關(guān)節(jié)僵硬[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，以±s表示計量資料，呈正態(tài)分布且方差具有齊性的計量資料，兩組間比較行LSD-t檢驗，組內(nèi)比較行單樣本t檢驗，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)行秩和檢驗；以n(%) 表示計數(shù)資料，行χ2 檢驗或Fisher 檢驗；P＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的對比

相較于后穩(wěn)定組，后交叉組的手術(shù)時間較短，P＜0.05。兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的對比（± s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的對比（± s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）后穩(wěn)定組（n=38）103.02±1.06 179.25±3.85 9.52±0.36后交叉組（n=38）102.31±1.02 178.96±3.67 9.50±0.40 t 值 2.975 0.336 0.229 P 值 0.004 0.738 0.819

2.2 兩組手術(shù)后不同時間FJS 評分的對比

手術(shù)后3 個月、手術(shù)后6 個月，兩組的FJS 評分相比，P＞0.05。手術(shù)后6 個月，兩組的FJS 評分均高于手術(shù)后3 個月，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)后不同時間FJS 評分的對比（分，± s）

組別 FJS 評分 t 值 P 值手術(shù)后3 個月 手術(shù)后6 個月后穩(wěn)定組（n=38）48.69±2.58 68.35±3.65 27.114 ＜0.001后交叉組（n=38）48.98±2.50 68.92±3.05 31.169 ＜0.001 t 值 0.498 0.739 P 值 0.620 0.462

2.3 手術(shù)前后兩組HSS 評分的對比

手術(shù)前，兩組的HSS 評分相比，P＞0.05。手術(shù)后3 個月，兩組的HSS 評分均高于手術(shù)前，P＜0.05；兩組的HSS 評分相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 手術(shù)前后兩組HSS 評分的對比（分，± s）

組別 HSS 評分 t 值 P 值手術(shù)前 手術(shù)后3 個月后穩(wěn)定組（n=38）35.62±5.21 78.35±2.57 45.341 ＜0.001后交叉組（n=38）35.69±5.18 78.36±2.59 45.418 ＜0.001 t 值 0.059 0.017 P 值 0.953 0.987

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的對比

兩組假體周圍感染、假體松動、脫位及關(guān)節(jié)僵硬的總發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)是臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎的主要方式。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者的實際病情為其選擇合適的假體可以獲得理想的治療效果[10]。假體類型的選擇目前已成為臨床研究者關(guān)注的焦點。交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體（CR 型）和后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體（PS 型）是全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中常用的假體，其應(yīng)用效果目前臨床上缺乏明確定論，相關(guān)研究結(jié)果的差異性較大。有研究者認為，交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體的臨床應(yīng)用可使患者保留后交叉韌帶，在保持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面效果更佳，且患者應(yīng)用后本體感覺更好，日常行走時步態(tài)更自然[11]。另有研究結(jié)果顯示，在全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中應(yīng)用交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體易使患者術(shù)后做股骨屈曲動作時出現(xiàn)脛骨反常后移的情況[12]。有研究者認為，在全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中應(yīng)用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體可連接脛骨聚乙烯墊中央的柱狀凸起與股骨髁假體凹面，保障假體安裝后的穩(wěn)定性，起到替代后交叉韌帶、保障膝關(guān)節(jié)屈曲時角度正常的作用[13]。有研究對全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中應(yīng)用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體和交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體的效果進行對比分析，發(fā)現(xiàn)兩種假體應(yīng)用效果相當(dāng)[14]。這與本研究結(jié)果基本一致?？捎绊懭リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)的相關(guān)因素多且復(fù)雜，不僅包括術(shù)中置入人工假體類型，還與手術(shù)醫(yī)生操作水平、術(shù)后處理方式有關(guān)[15-16]。對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)的目的在于糾正膝關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)正常活動能力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解疼痛，從而提高患者的生活質(zhì)量[17]。本研究主要采用FJS 評分評估兩組患者的手術(shù)效果。FJS 評分常被用于評估患者全膝關(guān)節(jié)假體的融合程度，特點在于高結(jié)構(gòu)有效性、重測可靠性及低天花板效應(yīng)，易于患者理解，臨床應(yīng)用范圍較廣。研究發(fā)現(xiàn)，患者依從性、受教育程度、情緒狀態(tài)、患者主觀預(yù)期均是影響此評分準確性的相關(guān)因素。本研究選取患者為中老年人，受教育程度不高，評分受影響明顯，因此加用HSS 評分評估手術(shù)效果。本研究的結(jié)果顯示，相較于后穩(wěn)定組，后交叉組的手術(shù)時間較短，P＜0.05。兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間相比，P＞0.05。手術(shù)后3 個月、手術(shù)后6 個月，兩組的FJS 評分相比，P＞0.05。手術(shù)后6個月，兩組的FJS 評分均高于手術(shù)后3 個月，P＜0.05。手術(shù)前，兩組的HSS 評分相比，P＞0.05。手術(shù)后3個月，兩組的HSS 評分均高于手術(shù)前，P＜0.05 ；兩組的HSS 評分相比，P＞0.05。兩組假體周圍感染、假體松動、脫位及關(guān)節(jié)僵硬的總發(fā)生率相比，P＞0.05。

綜上所述，后交叉韌帶保留型和后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎均可獲得滿意療效，絕大多數(shù)手術(shù)指標(biāo)無明顯差異，可根據(jù)實際情況選擇合適的術(shù)式進行相關(guān)治療。