林 穎

(柳州市工人醫(yī)院麻醉科,廣西 柳州 545005)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)是老年手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率約為15%～35%,不僅可能導(dǎo)致長期認(rèn)知功能損害,而且會明顯增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。臨床上對于POCD的定義為一種記憶力障礙和精神意識障礙的神經(jīng)損傷,其引發(fā)因素與年齡、手術(shù)類型、麻醉因素等密切相關(guān),但更多研究認(rèn)為POCD是多種因素綜合作用的結(jié)果。臨床認(rèn)為,麻醉對POCD的影響最為復(fù)雜,不同的麻醉方式、麻醉深度以及麻醉用藥均可能對老年患者認(rèn)知功能造成不同程度的影響。有研究[3]認(rèn)為,麻醉藥物對POCD的影響可能與機(jī)體免疫學(xué)、血液學(xué)改變有關(guān),可通過促進(jìn)IL-6、TNF-α等中樞神經(jīng)炎性細(xì)胞因子的分泌激活核因子κB信號通路,導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷。

1 POCD的病理機(jī)制

近年來,關(guān)于POCD的臨床研究越來越多,但對于POCD的具體病理機(jī)制目前尚無報(bào)道明確闡述。有報(bào)道[4]指出,神經(jīng)炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致突觸損傷和神經(jīng)元功能異常,進(jìn)而引發(fā)POCD。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究[5]指出,手術(shù)創(chuàng)傷引起的神經(jīng)炎癥反應(yīng)可顯著增加TNF-α、IL-1β水平,進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)元凋亡,從而降低大鼠的記憶和學(xué)習(xí)能力。除了炎癥機(jī)制以外,中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也與 POCD的發(fā)生發(fā)展存在密切聯(lián)系。目前已經(jīng)知道,中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)對機(jī)體的意識、學(xué)習(xí)和記憶能力至關(guān)重要,可以合成神經(jīng)營養(yǎng)因子(NGF)維持神經(jīng)元的生長和功能完整性。有研究[6]將七氟醚注入小鼠后發(fā)現(xiàn)其基底前腦膽堿能神經(jīng)元明顯減少,而且小鼠出現(xiàn)了明顯的認(rèn)知功能障礙,隨后該研究注射NGF后發(fā)現(xiàn)小鼠認(rèn)知功能明顯恢復(fù)。該研究認(rèn)為,NGF水平的變化在POCD的發(fā)生中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。與神經(jīng)元凋亡有關(guān)的還有tau蛋白,該蛋白主要存在于腦部和脊髓,對穩(wěn)定軸突微管具有重要的作用。研究[7]發(fā)現(xiàn),POCD患者和非POCD患者血清tau蛋白水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),認(rèn)為tau蛋白水平的增加可導(dǎo)致海馬區(qū)神經(jīng)元凋亡,引起神經(jīng)退行性病變,引起POCD。

2 麻醉藥物對老年患者POCD的影響

2.1 丙泊酚

丙泊酚是臨床上普遍使用的麻醉誘導(dǎo)和維持的短效靜脈麻醉用藥。有研究[8]指出,丙泊酚靜脈用藥對手術(shù)患者神經(jīng)功能的影響較小,可以有效降低POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陳玉華等[9]通過Meta分析也指出,丙泊酚與吸入性七氟烷麻醉雖然都可能引起老年非心臟手術(shù)患者早期認(rèn)知功能障礙,但丙泊酚對中樞神經(jīng)的作用更弱,更適合用于老年手術(shù)患者用藥。關(guān)于丙泊酚與POCD病理機(jī)制的關(guān)系,有動物實(shí)驗(yàn)研究[10]證實(shí)可能與該藥物對海馬組織的影響有關(guān)。海馬組織是學(xué)習(xí)能力和記憶能力的主要結(jié)構(gòu),其中含有大量的N-甲基-D天門冬氨酸(NMDA)和γ-氨基丁酸(GABA),丙泊酚通過作用NMDA受體和GABA受體可以顯著降低學(xué)習(xí)和記憶能力,誘發(fā)POCD。另外,丙泊酚可促進(jìn)tau蛋白過度磷酸化,進(jìn)而阻斷神經(jīng)元細(xì)胞正常的生長增殖,促使神經(jīng)元細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致認(rèn)知功能降低。邊步榮等[11]研究認(rèn)為,丙泊酚可引起不同程度的短暫POCD,而且POCD的發(fā)生與S100β蛋白水平的變化有關(guān),二者呈現(xiàn)正相關(guān)性?？傊?從目前的相關(guān)研究來看,丙泊酚導(dǎo)致POCD的機(jī)制較為復(fù)雜,但與其他麻醉用藥相比,丙泊酚對老年患者術(shù)后POCD的風(fēng)險(xiǎn)較低,是目前較為理想的麻醉用藥。

2.2 右美托咪定

作為臨床常用的α2-腎上腺素受體激動劑,右美托咪定具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗炎等作用,雖然存在一定的呼吸抑制作用,但臨床應(yīng)用極為廣泛。在臨床上,右美托咪定被普遍認(rèn)可有效降低POCD的發(fā)生,其主要機(jī)制可能是因?yàn)橛颐劳羞涠▽χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)具有抗炎作用,從而降低了認(rèn)知功能損傷。Ying Z等[12]研究也證實(shí),右美托咪定可以降低小鼠海馬組織TNF-α、IL-1β等炎癥因子水平,緩解局部炎癥反應(yīng),預(yù)防POCD。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中,郎堡等[13]學(xué)者將60例行骨科手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為三組,分別給予持續(xù)注入右美托咪定、逐步減量注入右美托咪定和不注入右美托咪定干預(yù),結(jié)果顯示,注入右美托咪定兩組患者的POCD明顯更低(P<0.05)。基于右美托咪定的這一特性,目前臨床上通常采用右美托咪定復(fù)合其他麻醉藥物用于手術(shù)麻醉,以便于降低麻醉用藥劑量,提高安全性。王春生等[14]研究指出,與地佐辛單一用藥相比,右美托咪定復(fù)合地佐辛靜脈用藥不僅具有更優(yōu)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,而且可以減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和POCD發(fā)生率(P<0.05),這與謝恒韜等[15]研究結(jié)果相似。

2.3 咪達(dá)唑侖

2.4 吸入性麻醉藥

七氟烷是臨床常用的吸入性麻醉藥,可通過控制吸入麻醉藥濃度調(diào)節(jié)麻醉深度,患者術(shù)后麻醉蘇醒較快。七氟烷有80%以上以藥物原型隨呼吸道排出,僅2.89%進(jìn)入代謝后由腎臟排出,這也說明七氟烷進(jìn)入機(jī)體后對循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響相對較小。不僅如此,七氟烷還可以有效降低大腦巨噬細(xì)胞內(nèi)核因子κB水平,抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子分泌,進(jìn)而減輕海馬組織神經(jīng)炎癥反應(yīng),降低POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除七氟烷以外,異氟烷也是常用的吸入性麻醉藥物,主要用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持。研究[19]證實(shí),應(yīng)用異氟烷刺激老年大鼠可以增加大鼠海馬組織TNF-α、IL-6等炎癥因子水平,通過炎癥機(jī)制誘發(fā)認(rèn)知功能障礙。劉建喜等[20]對比研究了異氟醚和七氟醚對老年手術(shù)患者POCD的影響,結(jié)果顯示異氟醚干預(yù)組患者術(shù)后1d、術(shù)后2d的MMSE評分顯著低于七氟醚干預(yù)組,S100β蛋白水平高于七氟醚干預(yù)組(P<0.05),指出異氟醚對老年患者術(shù)后POCD的影響與S100β蛋白表達(dá)升高有關(guān),而七氟醚對患者認(rèn)知功能并無明顯的影響。

2.5 氯胺酮

氯胺酮是一種NMDA受體非競爭性拮抗劑,可抑制乙酰膽堿受體功能,影響學(xué)習(xí)和記憶能力。目前,關(guān)于氯胺酮對POCD的影響上存在爭議。有研究[21]證實(shí),氯胺酮會對機(jī)體產(chǎn)生間斷性記憶和認(rèn)知功能損害,增加POCD的發(fā)生率。但也有學(xué)者[22]研究指出,氯胺酮可以通過抑制促炎因子的釋放減輕局部炎癥反應(yīng),進(jìn)而降低老年心臟手術(shù)患者術(shù)后POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。熊高釗等[23]研究對比了不同劑量氯胺酮復(fù)合地佐辛對老年腹腔鏡手術(shù)患者POCD的影響,指出與300mg的氯胺酮?jiǎng)┝肯啾?低劑量氯胺酮(150mg)復(fù)合地佐辛不僅可以滿足手術(shù)需求,而且對患者認(rèn)知功能影響較小,患者POCD的發(fā)生率更低。

3 結(jié)語

隨著我國逐漸進(jìn)入全面老齡化社會,老年手術(shù)患者數(shù)量呈現(xiàn)逐漸升高趨勢,已成為了醫(yī)務(wù)工作者面臨的重大挑戰(zhàn)之一,如何在保證手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)上減少術(shù)后并發(fā)癥一直是亟待解決的難題。麻醉藥是保證手術(shù)安全的重要手段,也可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、乙酰膽堿、炎癥反應(yīng)等產(chǎn)生影響,從而與POCD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。臨床應(yīng)綜合考慮患者病理、生理、手術(shù)方式等因素選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭?以降低老年患者POCD的發(fā)生率,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。