覃芳華 朱麗輝 劉花艷 宋青青 彭湘粵 黃敏 趙東吉慧 趙斯君

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea,OSA）是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或完全上氣道阻塞,干擾兒童的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化[1]，是兒童常見的慢性疾病。兒童OSA 的主要病因是腺樣體肥大和/或扁桃體肥大引起的氣道阻塞[2]，目前臨床上常用的治療方式為腺樣體扁桃體切除術(shù)[3]。護理路徑是一種全方位的綜合護理模式，以特定的患者群體為對象，在護理的不同時期，以理想的護理方案制定的一種標準化護理流程，對具體的治療方式設(shè)置相應(yīng)的護理服務(wù)項目，形成科學(xué)的護理過程[4，5]。全鏈接護理路徑的提出，是基于服務(wù)設(shè)計理念中的全鏈接思維，以患兒的體驗要素為主線，建立完整的服務(wù)體驗，分析服務(wù)中的各個接觸點，通過跨學(xué)科研究制定的一種護理方案[6]。方案包括了循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量控制及持續(xù)改進的過程，強調(diào)護理流程的規(guī)范性，注重護理服務(wù)過程與質(zhì)量，設(shè)計院前-院中-院后三個接觸點，通過完善接觸點串聯(lián)服務(wù)流程，全程給與持續(xù)性、規(guī)范性的健康照護，將優(yōu)質(zhì)服務(wù)的實踐應(yīng)用到病人診治的全過程[7]。我科將全鏈接護理路徑應(yīng)用于行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的OSA患兒中，取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2020 年7～9 月湖南省某三甲兒童?？漆t(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的OSA 患兒100 例，采取隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各50 例，兩組患兒均采用等離子射頻消融術(shù)，手術(shù)麻醉方式均為氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。納入標準：①所有患兒均確診OSA，首次行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)；②患兒無基礎(chǔ)疾病；③患兒監(jiān)護人使用智能手機并能熟練運用相關(guān)應(yīng)用程序；④患兒家長簽署知情同意并配合參加此研究。排除標準：①患兒曾接受過相關(guān)手術(shù)治療，后因各種原因需再次手術(shù)；②合并其他疾病的患兒；③患兒監(jiān)護人不配合此研究。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查批準并獲得了所有參與者的書面知情同意。兩組患兒在性別、年齡及病程的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2 干預(yù)方法

對照組按常規(guī)的護理模式。內(nèi)容包括患兒入院前一天予綜合評估。入院后予完善術(shù)前準備、觀察生命體征、疼痛的指導(dǎo)、術(shù)后藥品的指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)等?；純撼鲈汉? 周進行電話隨訪并記錄。

觀察組在實施全鏈接護理路徑，具體方案如下：

2.1 建立全鏈接護理路徑實施小組

小組以常規(guī)護理模式為基礎(chǔ)，由研究人員團隊共同組建全鏈接護理路徑實施小組，此團隊中的人員數(shù)量為7 名，包括1 名兒童耳鼻咽喉頭頸外科總住院醫(yī)師、4 名耳鼻咽喉頭頸外科?？谱o士、1 名心理咨詢師、1 名患兒照護者。團隊中醫(yī)護人員高級職稱2 人、中級職稱5 人。

2.2 方案制定

制定工作方案，完善工作職責(zé)，梳理工作流程，團隊每位成員均接受同質(zhì)化培訓(xùn)，就相關(guān)流程展開討論，達成共識。并每兩周召開一次專題會議，就研究工作展開討論，征集改善意見，加強團隊工作協(xié)調(diào)性。通過查閱指南、相關(guān)文獻，由醫(yī)師、護士、心理咨詢師共同制定形成統(tǒng)一的全鏈接護理路徑，其內(nèi)容涉及入院流程圖、?？茩z查指引、疾病相關(guān)知識、術(shù)前術(shù)后注意事項、心理指導(dǎo)等，并通過預(yù)約微信推送該護理路徑。

2.3 方案實施

全鏈接護理路徑是將患兒從就診開始至復(fù)診結(jié)束完全康復(fù)的整個過程中的護理要點整理歸納，總結(jié)并制定出的可操作的護理方案。該方案內(nèi)容涉及多個學(xué)科，以患兒體驗要素為出發(fā)點，采用多種形式完成護理目標。就診時，患兒家長即添加預(yù)約微信號，填寫微信推送的信息收集表，進入全鏈接護理路徑。

2.3.1 接觸點1

入院前 完善入院前準備。利用耳鼻咽喉頭頸外科預(yù)約微信號，推送全鏈接護理路徑，解決擇期手術(shù)病人的護理需求，做好入院前的評估與宣教。每日16～18 點，護士統(tǒng)一進行微信回復(fù)，根據(jù)收集表中患兒資料，了解不同患兒的病情及家長的需求，解答相關(guān)問題，并根據(jù)家長不同的需求與家長對接，預(yù)約入院時間。發(fā)送入院流程圖、檢查指引、推送相關(guān)注意事項。確保患兒做好入院綜合評估，完成入院前準備工作。

2.3.2 接觸點2

在院中 保障術(shù)前——術(shù)中——術(shù)后優(yōu)質(zhì)護理?；純喝朐汉?，按照護理路徑流程，予完善術(shù)前準備、觀察生命體征、疼痛的指導(dǎo)、術(shù)后藥品的指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)等。在此基礎(chǔ)上，護士在患兒住院的不同階段，根據(jù)患兒的病情及其家庭不同的情況，給予有個性化的健康教育知識及流程的指導(dǎo)，并指導(dǎo)家長在預(yù)約微信上查詢相關(guān)電子指導(dǎo)資料，保存以備查閱。醫(yī)護共同進行術(shù)后疼痛管理，常規(guī)術(shù)后訪視，根據(jù)患兒對疼痛不同的反應(yīng)，制定相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方案，并進行追蹤處理。護理人員主動進行術(shù)后訪視，觀察術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。心理咨詢師術(shù)前術(shù)后常規(guī)訪視，了解家庭及患兒心理狀況，有針對性的做好在院期間的心理護理。

2.3.3 接觸點3

出院后 延續(xù)性護理+隨訪。護理人員根據(jù)護理路徑流程，通過耳鼻咽喉頭頸外科預(yù)約微信號推送居家護理要點及復(fù)診流程，如個性化的飲食、運動指導(dǎo)，尤其是術(shù)后出血的觀察和處理流程圖?；純杭议L可通過該微信隨時咨詢溝通。留有科室電話，緊急問題打電話咨詢科室工作人員，非緊急問題在護士每日16～18 點定時回復(fù)，解答患兒家長的疑惑，并與心理咨詢師一起根據(jù)患兒及家長心理狀態(tài)進行心理指導(dǎo)。護士每周一進行電話隨訪，根據(jù)患兒出院后的計劃及情況，指導(dǎo)患兒家長及時有效復(fù)診，并將隨訪結(jié)果記錄存檔。出院后15d，患兒至門診復(fù)查，傷口白膜脫落，傷口恢復(fù)良好即痊愈，隨訪完成，結(jié)束該護理路徑。

3 評價方法

3.1 住院天數(shù)

記錄并比較兩組患兒的住院天數(shù)及無效住院日天數(shù)。住院天數(shù)為從患兒入院當天算起到出院前一天的日期總數(shù)；無效住院日為不能實現(xiàn)既定診療目的的住院日[8]，本研究統(tǒng)計的是因各種原因?qū)е碌氖中g(shù)日期延后的天數(shù)。

3.2 術(shù)后疼痛程度

于術(shù)后6、12 及24h，分別對患兒的疼痛程度進行評估。選擇與兒童認知發(fā)育水平相適應(yīng)的具有良好信效度及臨床適用性的疼痛評估工具[9]。年齡大于7 歲的患兒選擇數(shù)字評分法進行自我評估，自我評估是疼痛評估的“金標準”[10]；年齡小于7 歲患兒選擇中文版FLACC 量表進行疼痛評估，研究顯示，該量表Cronbach’sα 系數(shù)為0.853，重測信度為0.706～0.866，評定者間信度為0.966～0.993，具有良好的信效度[11，12]。

3.3 術(shù)后出血并發(fā)癥

隨訪兩組患兒，采用windfuhr 和seehafer 出血分度法評價術(shù)后出血程度[13]。Ⅰ度，術(shù)后出血可止。Ⅱ度: 在局麻下用腎上腺素或凝血酶原和利多卡因浸潤止血。Ⅲ度：在全麻下結(jié)扎縫合，輸血。Ⅳ度：出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動脈止血。統(tǒng)計并比較兩組患兒手術(shù)后15d 內(nèi)的傷口出血發(fā)生情況。

3.4 患兒家長滿意度。

出院后15d，患兒常規(guī)門診復(fù)診，家長填寫匿名問卷，比較兩組患兒家長對病房服務(wù)的滿意度。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1 雙人錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，以SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；定性資料用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。

結(jié)果

1 兩組患兒的住院天數(shù)比較

觀察組患兒住院天數(shù)、無效住院日天數(shù)與對照組相比明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患兒住院天數(shù)比較（日，）

表2 兩組患兒住院天數(shù)比較（日，）

2 兩組患兒術(shù)后疼痛程度的比較

觀察組患兒術(shù)后6、12 及24h 的疼痛評分與對照組相比有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后疼痛程度比較（分，）

表3 兩組患兒術(shù)后疼痛程度比較（分，）

3 兩組患兒術(shù)后出血并發(fā)癥的比較

比較兩組患兒術(shù)后15d 內(nèi)發(fā)生傷口出血現(xiàn)象的情況，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒發(fā)生術(shù)后出血情況比較（例，%）

4 兩組患兒家長出院滿意度比較

觀察組患兒家長對病房的滿意度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患兒家長對病房護理滿意度比較（例，%）

討論

1 全鏈接護理路徑有助于縮短行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的OSA 患兒的住院日

住院日直接影響醫(yī)院床位資源利用，是衡量醫(yī)院運營管理水平的重要標志[14]。通過降低無效住院日，縮短了患兒的住院時間，減低平均住院日，提高了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院可以提供更多的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)療資源的浪費[15]。通過降低無效手術(shù)日，縮短平均住院日，也可降低患兒家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[16]。本研究中結(jié)果顯示，觀察組患兒的住院天數(shù)、無效住院日均低于對照組（P＜0.01）。國內(nèi)有研究表明，擇期手術(shù)病人落實對患者進行入院篩查，可縮短患者的平均住院日[17，18]。本研究有類似的發(fā)現(xiàn)，分析原因為觀察組的患兒在就診時即將該患兒納入全鏈接護理路徑管理，在入院前即向家長做好手術(shù)相關(guān)的宣教，家長了解并理解擇期手術(shù)的患兒準備要求，通過微信平臺，預(yù)約好入院綜合評估篩查，并按照約定時間來醫(yī)院，高效完成評估所需檢驗、檢查，避免了入院后患兒因評估不合格導(dǎo)致需要重新檢驗、檢查或出院的情況，能保證入院后手術(shù)順利開展，從而減少了因患兒自身基礎(chǔ)因素導(dǎo)致的需要會診、再檢驗檢查等情況的發(fā)生，進而降低無效住院日。患兒術(shù)后第一天，如無特殊不適可辦理出院，護士根據(jù)護理路徑流程，常規(guī)向家長交代注意事項及緊急處理，推送居家護理要點及復(fù)診流程，尤其是術(shù)后出血的觀察和處理流程圖，并可詳細告知微信咨詢、電話咨詢等方式，得到醫(yī)務(wù)人員針對性的指導(dǎo)，使患兒手術(shù)后安全得到保障，從而在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，降低了平均住院日。

2 全鏈接護理路徑有助于減輕行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的OSA 患兒術(shù)后疼痛。

鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科的常規(guī)手術(shù)，術(shù)后部分患兒對疼痛的耐受性較差，疼痛癥狀較為嚴重，尤其是在術(shù)后24h 內(nèi)疼痛癥狀顯著[19]，從而影響患兒行動、進食及心理狀態(tài)，進而影響康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物及方法多種多樣，但是無論使用哪種鎮(zhèn)痛方案，最佳方案都應(yīng)該根據(jù)兒童的個體確定精準方案，并動態(tài)監(jiān)測患兒的疼痛程度[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12 及24h 的疼痛評分低于對照組（P＜0.01）。這與全鏈接護理路徑中醫(yī)護共同評估患兒個體對疼痛的反應(yīng)，制定個體化的精準鎮(zhèn)痛方案有關(guān)，觀察組通過醫(yī)護常規(guī)訪視，指導(dǎo)患兒及家長了解鎮(zhèn)痛知識，并加強與家長的溝通，提高了患兒及家長疼痛管理的能力。扁桃體切除術(shù)后患兒的疼痛管理受多種因素的影響，其中家長知識缺乏是其中因素之一，Rony 等[21]的研究顯示，有73%的家長擔(dān)心止痛藥的副作用而不愿意給患兒服用止痛藥，全鏈接護理路徑，在制定鎮(zhèn)痛方案后，指導(dǎo)家長及時在預(yù)約微信上查詢相關(guān)健康教育資料，了解術(shù)后鎮(zhèn)痛知識，有效的提高了家長的參與度，進而提高家長疼痛管理能力，有利于患兒疼痛的緩解。另外，全鏈接護理路徑模式下，注重患兒的體驗感，醫(yī)護及時進行評估處理，及時給予精準鎮(zhèn)痛方案，疼痛得到及時緩解。術(shù)后6、12 及24h 多次動態(tài)對患兒的疼痛情況進行評估，并及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效的緩解了患兒的疼痛程度，提高患兒舒適度。

3 全鏈接護理路徑有助于減少行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的OSA 患兒術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生。

扁桃體切除術(shù)后出血（post-tonsillectomy hemorrhage,PTH）是行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是最大的風(fēng)險之一，發(fā)生率為2%～21.4%[22，23]。目前臨床上使用等離子射頻消融術(shù)的并發(fā)癥以術(shù)后24h 后的繼發(fā)出血為主，與術(shù)后患兒劇烈活動、飲食不當?shù)仍蛟斐傻入x子變性組織膠原薄膜提前脫落有關(guān)[24]。有文獻曾報道低溫等離子刀切除扁桃體后出現(xiàn)繼發(fā)性出血的風(fēng)險增大,多發(fā)生在術(shù)后7～10d 白膜脫落時[25。本研究中，比較兩組患兒術(shù)后15d 內(nèi)發(fā)生傷口出血現(xiàn)象的情況，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，觀察組使用全鏈接護理路徑，一方面，護理人員對患兒飲食指導(dǎo)及運動指導(dǎo)更加精準及時，制定個性化的飲食運動方案，家長依從性強；另一方面，護理人員對患兒術(shù)后出血風(fēng)險進行指導(dǎo)和觀察，更主動、全面、細致的掌握患兒的術(shù)后恢復(fù)情況，并及時解答家長的疑問，路徑內(nèi)容中的居家護理要點及復(fù)診流程，尤其是術(shù)后出血的觀察和處理流程圖，明確給予患兒精準個性的飲食指導(dǎo)及活動控制，避免術(shù)后出血的發(fā)生，如有出血現(xiàn)象，家長可根據(jù)流程圖指引進行觀察干預(yù)，使患兒家長在患兒傷口愈合過程中有正確的理論指導(dǎo)，進而提高了行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的OSA 患兒的家庭管理能力，減少術(shù)后出血并發(fā)癥。

4 全鏈接護理路徑有助于提高行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的OSA 患兒家長的滿意度

研究結(jié)果顯示，實施全鏈接護理路徑后，觀察組患兒家長對病房的滿意度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明全鏈接護理路徑提高了家長的滿意度，分析原因，全鏈接護理路徑，注重服務(wù)過程與質(zhì)量，強調(diào)整體構(gòu)建。服務(wù)接觸點是服務(wù)瞬間的關(guān)鍵時刻，是整體服務(wù)系統(tǒng)的核心，全鏈接護理路徑把院前、院中、院后各個接觸點串聯(lián)起來，形成完整的服務(wù)過程[26]。從患兒就診開始，至患兒病程結(jié)束，均由醫(yī)務(wù)人員進行持續(xù)性的規(guī)范性的健康照護。全鏈接護理路徑將患兒疾病的各個時期的護理方案緊密連結(jié)，系統(tǒng)整合，并全程包含心理與生理護理，有助于改善患兒的舒適度與安全性，并提升體驗感，提高滿意度。另一方面，科學(xué)標準的護理路徑實施內(nèi)容，患兒家長能迅速有效的獲取疾病相關(guān)信息，提高了家長的疾病知識，增強依從性，有利于疾病康復(fù)；醫(yī)務(wù)人員也可通過在該護理路徑的指導(dǎo)下，主動進行干預(yù)，指導(dǎo)患兒正確進行康復(fù)護理，及時解答患兒家長疑慮，并掌握患兒動態(tài)，提供針對性的指導(dǎo)意見，減少了患兒家長的擔(dān)憂，提高了患兒家長的滿意度。

小結(jié)

本研究將服務(wù)設(shè)計理念中的全鏈接思維應(yīng)用到護理服務(wù)中，形成全鏈接護理路徑，并應(yīng)用于行鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的OSA 患兒，結(jié)果顯示，全鏈接護理路徑降低了患兒的平均住院日，減少患兒無效住院日，緩解患兒術(shù)后疼痛，減少術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率，另一方面，也提高了家長的滿意度，值得在臨床實踐中推廣。本研究僅觀察對于患兒的影響，下一步將探索全鏈接護理路徑對護理人員臨床思維能力、專業(yè)實踐能力、職業(yè)認同感等方面的影響。