田天捷 楊飛

氣管切開(kāi)術(shù)是一種急救手術(shù)，系醫(yī)生切開(kāi)患者頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見(jiàn)手術(shù)。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上需要人工氣道行機(jī)械通氣的患者越來(lái)越多，尤其是近年來(lái)隨著呼吸機(jī)的廣泛使用，床邊氣管切開(kāi)較前明顯增多[1，2]。床旁氣管切開(kāi)大多在普通病房、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，患者往往病情復(fù)雜、危重，床邊擺放著各種搶救和治療設(shè)備，患者身上連接著各種管道和監(jiān)護(hù)線路，若再放置一臺(tái)傳統(tǒng)的站燈或由專人負(fù)責(zé)照明就顯得更加擁擠，勢(shì)必會(huì)影響主刀醫(yī)生和助手的操作。絕大多數(shù)醫(yī)院使用傳統(tǒng)的立式移動(dòng)診察燈（簡(jiǎn)稱站燈）照明，使用年限太久導(dǎo)致照明亮度不夠直接給手術(shù)留下安全隱患，術(shù)中需要專人隨時(shí)調(diào)節(jié)支撐架的高度或燈頭的角度，給臨床工作帶來(lái)極大的不便。頸段氣管兩邊毗鄰頸動(dòng)脈鞘，后方緊挨食管，下穿胸廓入口進(jìn)胸腔，若術(shù)中因照明欠佳操作不慎易引起出血、皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺等并發(fā)癥[3-7]。因此，尋找一種使用方便且能確保照明質(zhì)量的設(shè)備成為很多外科醫(yī)生考慮的問(wèn)題[8]。筆者從專業(yè)的敏感性出發(fā)，受到戶外頭燈的啟示，首次將其應(yīng)用于床旁氣管切開(kāi)術(shù)，獲得了滿意的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料

回顧性分析2015 年12 月～2020 年12 月筆者主刀的床旁氣管切開(kāi)術(shù)44 例，男29 例，女15 例，年齡25～68 歲，其中21 例采用病房的站燈作為光源照明完成手術(shù)，23 例由主刀醫(yī)生自行佩戴戶外頭燈作為光源照明完成手術(shù)。

2 方法

2.1 儀器和設(shè)備

消毒滅菌合格的氣管切開(kāi)包、醫(yī)用電刀（山東弘盛）、立式移動(dòng)診察燈（山東德盛）（圖1）、360°旋轉(zhuǎn)調(diào)焦USB 直充頭燈（廣東納麗德）（圖2，圖3）。

圖1 傳統(tǒng)站燈照明下氣管切開(kāi)術(shù)

圖2 戶外頭燈

圖3 戶外頭燈照明下氣管切開(kāi)術(shù)

2.2 手術(shù)方法

主刀醫(yī)生檢查氣管切開(kāi)所需物品準(zhǔn)備到位，站在患者右側(cè)，助手醫(yī)生站左側(cè)，調(diào)節(jié)好光源?；颊呷⊙雠P位，頭向后伸，肩部墊高；對(duì)于頸椎損傷等不能仰臥的患者取半坐位，保持頭正中位。常規(guī)消毒、鋪巾。1%利多卡因頸部正中皮下浸潤(rùn)麻醉。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩上一橫指處，縱行切開(kāi)皮膚、皮下組織及淺筋膜，顯露頸白線。分離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，顯露甲狀腺，牽拉并稍向上分離甲狀腺峽部，對(duì)于峽部過(guò)低影響氣管切開(kāi)的患者行峽部切開(kāi)并結(jié)扎或縫扎斷端妥善止血，暴露氣管前壁，不分離氣管前筋膜以防止皮下氣腫。5ml 空注射器刺入氣管前壁感覺(jué)有落空感后回抽，若為空氣，在氣管前壁倒“U”形切開(kāi)氣管，撐開(kāi)器撐開(kāi)氣管前壁囑護(hù)士迅速吸出氣管內(nèi)分泌物，將氣管套管放入氣管內(nèi)，固定牢固。視具體情況縫合氣管上下切口1～2針，注意勿縫合太緊，以免術(shù)后發(fā)生皮下氣腫。從中間剪開(kāi)一半的紗布夾于氣管套管兩側(cè)。

2.3 觀察項(xiàng)目

比較兩組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、主刀醫(yī)生和助手對(duì)術(shù)中照明的滿意度。滿意度分為四個(gè)層次：非常滿意、滿意、不滿意、很不滿意。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。兩組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分別用或中位數(shù)表示。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α=0.05。

結(jié)果

站燈組手術(shù)時(shí)間（18.05±1.91）分鐘，戶外頭燈組手術(shù)時(shí)間（10.52±1.90）min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.08，P=0，P<0.05）；兩組術(shù)后均無(wú)需再次手術(shù)止血的原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血；兩組發(fā)生輕度皮下氣腫各1 例，差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.004，P=0.95，P>0.05）；兩組間醫(yī)生滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 主刀醫(yī)生及助手醫(yī)生對(duì)術(shù)中照明的滿意度

討論

納麗德戶外頭燈是360°旋轉(zhuǎn)調(diào)焦USB 直充照明燈，可根據(jù)不同環(huán)境需要調(diào)節(jié)聚光、亮度和照射角度；大容量鋰電池可續(xù)航5～7h 以上；整個(gè)重量?jī)H169g，方便攜帶；分壓式頭燈帶分散了對(duì)頭部的壓力，長(zhǎng)時(shí)間佩戴也不會(huì)有明顯不適的壓迫感；剩余電量顯示系統(tǒng)一目了然，可清楚查看電量多少以便隨時(shí)提醒充電；適用于登山、探洞、定向越野、工業(yè)檢修等照明要求。大多數(shù)醫(yī)院還在使用的立式移動(dòng)診察燈術(shù)中需要專人隨時(shí)調(diào)節(jié)支撐架的高度或燈頭的角度，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致螺絲生銹和照明亮度降低給臨床工作帶來(lái)極大的不便，給手術(shù)留下安全隱患。行床旁氣管切開(kāi)的患者大多病情復(fù)雜、危重，床邊往往擺放著各種醫(yī)療救治設(shè)備，患者身上連接著各種管道和線路，若床頭還需放置一個(gè)由專人調(diào)節(jié)的立式移動(dòng)診察燈，本來(lái)就極其狹窄的空間就變得更加擁擠。床旁氣管切開(kāi)術(shù)不像常規(guī)擇期手術(shù)那樣有相對(duì)充足的時(shí)間來(lái)完善術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中準(zhǔn)備，主刀醫(yī)生起著主導(dǎo)作用，在短時(shí)間、狹小的空間里要完成一臺(tái)緊急的手術(shù)，經(jīng)常要扮演器械護(hù)士、麻醉醫(yī)生等多個(gè)角色，術(shù)中良好的照明起著至關(guān)重要的作用。因此，戶外頭燈以其獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和輕巧的自身特點(diǎn)非常適合于床旁氣管切開(kāi)術(shù)中的照明需要。

氣管切開(kāi)較氣管插管具有患者舒適度提高容易耐受、有利于氣道分泌物的清理、減少解剖無(wú)效腔從而減少呼吸功的消耗、促進(jìn)患者康復(fù)等優(yōu)越性，不僅增加呼吸的效率，而且更方便護(hù)理，已廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室及普通病房的有氣管切開(kāi)適應(yīng)癥的患者[9]。如果操作不當(dāng)，氣管切開(kāi)可能會(huì)出現(xiàn)出血、皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥與氣管周圍的重要的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能密不可分。首先是氣管與食管、甲狀腺、頸動(dòng)脈鞘、上縱隔等重要解剖結(jié)構(gòu)相毗鄰；再次是氣管本身病變或受周圍病變的擠壓及推移，加上與之相關(guān)的手術(shù)的影響，其正常位置會(huì)發(fā)生偏移；另外接受氣管切開(kāi)術(shù)的部分患者屬于急危重癥，手術(shù)是在權(quán)衡利弊下采取的急救措施，通常沒(méi)有充足的時(shí)間將術(shù)前準(zhǔn)備做得盡善盡美；值得一提的是并發(fā)癥的發(fā)生與患者的個(gè)體差異、術(shù)者的手術(shù)操作能力密切相關(guān)。因此，我們一定要在術(shù)中良好的照明下看清氣管及其周圍重要的解剖結(jié)構(gòu)，每一個(gè)操作步驟做到心中有數(shù)。出血是氣管切開(kāi)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種，引起原發(fā)性出血的原因有很多，包括術(shù)中止血不徹底、凝血功能障礙、高血壓病等。繼發(fā)性出血有學(xué)者認(rèn)為與術(shù)中患者頭部過(guò)度后仰、操作經(jīng)驗(yàn)不足致切口過(guò)低造成無(wú)名動(dòng)脈暴露，使得套管與無(wú)名動(dòng)脈距離較近并長(zhǎng)期摩擦破裂出血有關(guān)[4，10-12]。兩組術(shù)后均無(wú)需再次手術(shù)止血的原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，術(shù)后傷口少許滲血均無(wú)需特殊處理。筆者認(rèn)為這與術(shù)者熟悉并能清晰辨認(rèn)頸部的解剖層次和結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，再加上高質(zhì)量、滿意的照明，術(shù)者可以利用頭部前傾和后仰來(lái)靈活調(diào)整光源的位置看清相關(guān)重要的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中可以有意避開(kāi)血管，有出血時(shí)可及時(shí)止血，提高效率的同時(shí)又保證了手術(shù)質(zhì)量。皮下氣腫與手術(shù)不細(xì)致，解剖分離不清，氣管前軟組織分離過(guò)多，人為造成皮下間隙開(kāi)放；切口縫合太緊或氣管套管選擇不當(dāng)，型號(hào)不匹配等有關(guān)[13，14]。兩組各有1 例輕度皮下氣腫，均自行逐漸好轉(zhuǎn)。得益于術(shù)中戶外頭燈提供的良好的照明，主刀醫(yī)生和助手醫(yī)生都能看清手術(shù)中每一個(gè)步驟的解剖層次和解剖結(jié)構(gòu)，游刃有余地處理好每一個(gè)結(jié)節(jié)，相互配合的默契度大大提高。因此，戶外頭燈組主刀醫(yī)生和助手醫(yī)生的體驗(yàn)滿意度要優(yōu)于站燈組。

床邊氣管切開(kāi)術(shù)作為一種常用的急救技術(shù)廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)室及普通病房的有氣管切開(kāi)適應(yīng)癥而又不便于搬動(dòng)的患者。除了要扎實(shí)掌握氣管切開(kāi)的解剖知識(shí)和操作要領(lǐng)外，術(shù)中良好的照明為提高手術(shù)效率和保證手術(shù)質(zhì)量發(fā)揮了舉足輕重的作用，戶外跑燈以其輕巧易攜帶、亮度高易調(diào)節(jié)等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)成為床邊氣管切開(kāi)術(shù)中照明設(shè)備的理想選擇。