陳榮芳 陳美吟 李燕萍 劉益惠

（1.潮州市中心醫(yī)院骨科2.潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 潮州 521000）

深靜脈血栓（DVT）是指深靜脈血液凝結(jié)速度失常所致靜脈回流障礙，若DVT 脫落、阻塞動(dòng)脈血管，則會(huì)形成肺動(dòng)脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。VTE 具有高病殘率、低診斷率等特點(diǎn)，被認(rèn)為是院內(nèi)非預(yù)期死亡的主要誘發(fā)因素[1]。創(chuàng)傷骨科患者傷情多樣、分型眾多，其血液循環(huán)受到病癥影響易出現(xiàn)異常，研究顯示[2]，其繼發(fā)DVT 的可能性較大?；诖?，為阻止DVT 脫落、阻塞動(dòng)脈形成VTE，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于患者DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，以便及時(shí)改善其血液循環(huán)。常規(guī)護(hù)理DVT 預(yù)防措施多依賴經(jīng)驗(yàn)及查體評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式較固定，創(chuàng)傷骨科部分病情較復(fù)雜者或難以通過(guò)固定模式獲得精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。全程風(fēng)險(xiǎn)管理能在患者診治全過(guò)程貫穿風(fēng)險(xiǎn)管理，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)繼發(fā)性疾病、不良反應(yīng)的征兆。基于這一管理模式下制定的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)能量化患者繼發(fā)DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率可制定層級(jí)DVT 預(yù)防措施[3]?，F(xiàn)將這一風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)用至創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者VTE 管理中，總結(jié)防控VTE 形成的經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，抽選實(shí)施前兩年93 例（2017 年1 月至2018 年12 月）、實(shí)施后兩年103 例（2019 年12 月至2021 年11 月）本科治療的股骨骨折患者為研究對(duì)象，實(shí)施前后均由同一組護(hù)士（11名）開(kāi)展干預(yù)。

實(shí)施前組男41 例，女52 例，年齡28～78 歲；血小板計(jì)數(shù)異常低值7 例，正常值82 例，異常高值4例；凝血酶原時(shí)間正常值81 例，異常高值12 例；Autar 評(píng)分低危9 例，中危29 例，高危55 例。實(shí)施后組男45 例，女58 例，年齡31～77 歲；血小板計(jì)數(shù)異常低值6 例，正常值91 例，異常高值6 例；凝血酶原時(shí)間正常值89 例，異常高值14 例；Autar 評(píng)分低危10例，中危30 例，高危63 例。實(shí)施前后兩組患者在年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 2017 年1 月至2018 年12 月采取常規(guī)骨科護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患肢皮膚狀況、血象，術(shù)后給予按摩和康復(fù)鍛煉，均衡膳食。自2019 年12 月起，創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者VTE 管理中應(yīng)用基于風(fēng)險(xiǎn)管理的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，流程如下：（1）責(zé)任制管理。遵循醫(yī)護(hù)合作原則，成立VTE 預(yù)防管理小組。（2）開(kāi)展VTE 管理培訓(xùn)。從VTE 預(yù)防、VTE 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分、VTE 宣教等幾個(gè)角度入手開(kāi)展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，定期考核促進(jìn)護(hù)理人員提高自身護(hù)理能力。（3）明確護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。指標(biāo)類型包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)（術(shù)前功能狀況等）、過(guò)程指標(biāo)（患肢血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)狀況等）及結(jié)果指標(biāo)（壓瘡、DVT 等）。（4）結(jié)合敏感指標(biāo)評(píng)估VTE 風(fēng)險(xiǎn)。綜合各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)估結(jié)果來(lái)評(píng)估干預(yù)對(duì)象繼發(fā)VTE 的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范評(píng)估時(shí)機(jī)及頻次，具體為：由責(zé)任護(hù)士初步評(píng)估，由帶班組長(zhǎng)審核，確定風(fēng)險(xiǎn)類型，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)患者行B 超進(jìn)一步篩查。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)查房，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士評(píng)估、記錄，建立觀察評(píng)估單，對(duì)無(wú)異?；颊甙粗敢穯危l(fā)現(xiàn)患者異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。采取相應(yīng)的監(jiān)測(cè)手段，如D-二聚體、彩超等，處理、上報(bào)、分析病情。（5）分級(jí)預(yù)防。使用Autar 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分，按風(fēng)險(xiǎn)程度等級(jí)實(shí)施干預(yù)。①分?jǐn)?shù)≤10 分為低風(fēng)險(xiǎn)：給予基本預(yù)防。適當(dāng)抬高患肢維持良好血液循環(huán)，若需穿刺則盡量避開(kāi)下肢靜脈，規(guī)范使用止血帶。日常需戒煙酒，減少攝入高脂、高糖食物，圍術(shù)期注意合理補(bǔ)充血容量，密切配合功能鍛煉、病情觀察。②11～14 分為中風(fēng)險(xiǎn)：基本預(yù)防+物理預(yù)防（充氣壓力抗栓泵）。使用充氣壓力抗栓泵前若發(fā)現(xiàn)存在尚未結(jié)痂的潰瘍或壓瘡，需隔離上述部位后再進(jìn)行干預(yù)，使用時(shí)間控制在30min/次，對(duì)年齡偏大或血管彈性差患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)初期壓力值盡量調(diào)低，循序漸進(jìn)增大壓力值直至達(dá)到其耐受水平。期間合理調(diào)整體位以防管道受壓、扭曲。③≥15 分為高風(fēng)險(xiǎn)：床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)。基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。遵醫(yī)囑采用抗血栓、血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)有無(wú)出血傾向。（6）完善日常宣教。病房?jī)?nèi)張貼有關(guān)如何科學(xué)使用充氣壓力抗栓泵、止血帶的宣傳海報(bào)，發(fā)放正確開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌伸展訓(xùn)練的宣傳手冊(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較實(shí)施前后干預(yù)對(duì)象DVT 總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后DVT 總發(fā)生率比較 實(shí)施后，患者DVT總發(fā)生率為0.00%（0/103），低于實(shí)施前的5.38%（5/93），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.683；P=0.023）。見(jiàn)表1

表1 實(shí)施前后患者DVT 發(fā)生情況比較

3 討論

多數(shù)創(chuàng)傷骨科病癥具有傷情復(fù)雜、并發(fā)癥多、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，VTE 屬于該科室患者常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率最高可達(dá)50%[4-5]。可見(jiàn)，在創(chuàng)傷骨科護(hù)理中落實(shí)VTE 管理措施尤為重要。DVT 的形成與VTE 關(guān)聯(lián)密切，DVT 所致血栓脫落會(huì)促進(jìn)血液異常凝結(jié)，從而增加機(jī)體繼發(fā)VTE 的可能性。創(chuàng)傷骨科患者傷情復(fù)雜需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行治療，對(duì)其診治期間護(hù)理模式應(yīng)加以考量，借助管理機(jī)制來(lái)評(píng)估繼發(fā)DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性預(yù)防措施。為探討預(yù)防DVT 的護(hù)理模式，圍繞基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在VTE 管理中的效果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，這一護(hù)理模式可降低創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者DVT 發(fā)生率（5.38%降至0.00%），與肖萍等人[6]研究結(jié)果相近（0.25%降至0.00%）。原因在于，采用全程風(fēng)險(xiǎn)管理能順應(yīng)創(chuàng)傷骨科患者病種多樣、病情多變的特征，密切關(guān)注其是否存在繼發(fā)DVT 的風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，能促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)測(cè)體系持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，從結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果入手動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)DVT 風(fēng)險(xiǎn)[7]。將此護(hù)理模式應(yīng)用至創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者VTE 管理中，能緊扣DVT 形成因素，借助結(jié)構(gòu)指標(biāo)評(píng)估現(xiàn)行護(hù)理模式是否能滿足風(fēng)險(xiǎn)管理需求，利用過(guò)程指標(biāo)評(píng)估疼痛、血運(yùn)異常、運(yùn)動(dòng)量不足等因素對(duì)患者患肢血運(yùn)的影響。敏感指標(biāo)均對(duì)應(yīng)不同等級(jí)DVT 預(yù)防措施，在明確患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)后建立DVT 預(yù)警機(jī)制，采取防控DVT 措施穩(wěn)定、改善患肢血運(yùn)，能防止患者因靜脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂而繼發(fā)DVT。此外，結(jié)果指標(biāo)的應(yīng)用不僅可作為風(fēng)險(xiǎn)管理方案整改依據(jù)，可提升創(chuàng)傷骨科VTE 管理人員護(hù)理水平。應(yīng)用敏感指標(biāo)評(píng)估VET 風(fēng)險(xiǎn)管理模式有效性，以此作為結(jié)構(gòu)、過(guò)程指標(biāo)應(yīng)用效果的反饋有關(guān)，護(hù)士可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、DVT 防控效果來(lái)發(fā)現(xiàn)自身在VTE 管理中的不足，從而優(yōu)化管理方案，在結(jié)構(gòu)、過(guò)程指標(biāo)評(píng)估中落實(shí)，逐漸提高VTE 管理水平。有效穩(wěn)定創(chuàng)傷骨科患者患肢血運(yùn)、預(yù)防DVT 形成，借助動(dòng)態(tài)管理措施明確其實(shí)際需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生DVT 的征兆，盡快采取干預(yù)降低發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，于創(chuàng)傷骨科股骨骨折患者VTE 管理中應(yīng)用基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，可減少DVT的發(fā)生。