謝慧 趙小君 張玉簫 鄧新星

低言語識別性耳聾是耳鼻喉科常見病之一，指伴隨言語識別率（word recognition score,WRS）下降的感音神經(jīng)性聾（sensorineural hearing loss,SNHL），單耳或雙耳同時發(fā)病，可有眩暈、耳鳴、耳悶、失眠等伴隨癥狀[1]。其有兩大特征：特征一是感音神經(jīng)性聽力喪失，二是伴隨言語識別率的降低，即“只聞其聲、不明其意”的特點[2]。感音神經(jīng)性聾是以聽力障礙為主要表現(xiàn)的一類疾病，多因遺傳、耳毒性藥物、年齡、過度勞累、飲酒、情緒波動、噪聲、感染以及不明原因等所致，聲音不被內(nèi)耳毛細胞、聽神經(jīng)、血管紋、螺旋神經(jīng)節(jié)或聽覺神經(jīng)中樞感知、聽覺神經(jīng)及聽覺皮層功能的生理受到影響[3]。臨床常見于突發(fā)性聾、老年性聾、藥物性聾、噪聲性聾等疾病[4]。近年來有學(xué)者在感音神經(jīng)性聾的基礎(chǔ)上提出“低言語識別性耳聾”的概念[5]，指語言頻率平均聽閾在35～65 dB 范圍內(nèi)（即助聽有效聽閾）而言語識別率≤80%（言語識別率在80%～90%之間雖然屬于輕度交流困難范圍，但基本上不影響患者的正常交流）的這類患者屬于低言語識別性耳聾。

目前針對本病的治療可參考老年性聾，主要有藥物治療、人工耳蝸、助聽器、言語康復(fù)訓(xùn)練等，治療效果欠佳且個體差異性較大[6]。劉志慶等[7]通過臨床觀察證實，熊大經(jīng)出經(jīng)驗方啟聾湯治療耳聾，臨床效果顯著。筆者師從熊大經(jīng)教授，熊大經(jīng)教授認為“理肝和脾”是治療耳聾的重要中醫(yī)原則，筆者前期通過400 多例大樣本多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)[8]，該思想指導(dǎo)下針藥并用能有效降低難治性突發(fā)性聾患者純音聽閾閾值，但是，此方案對于低言語識別性耳聾患者的實際交流能力改善有限。因此，本研究立足于中醫(yī)基礎(chǔ)理論“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音”、“脾不及，則令九竅不通”，提出“健脾滋腎”這一總的治療原則，觀察基于“健脾滋腎法”針藥合用對低言語識別性耳聾患者聽力的影響。治療上根據(jù)病情變化，健脾滋腎，重以健脾，兼以滋腎。予以啟聰湯以加大健脾之力，配合針刺治療低言語識別性耳聾取得良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料

2017 年6 月～2019 年12 月來源于四川省成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、四川省峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院和四川大學(xué)望江校區(qū)醫(yī)院收治的符合納入標準的患者252 例，采用中央隨機法分配成三組，剔除脫落49 例，共納入203 例進行統(tǒng)計。男性101 例，女性102 例。單耳發(fā)病164 例，雙耳發(fā)病39 例；18～25 歲患者20 例（22 耳），26～35 歲患者25 例（28 耳），36～45 歲患者30 例（33 耳），46～55 歲患者32 例（36耳），56～65 歲患者40 例（52 耳），66～75 歲患者56例（71 耳）；發(fā)病時間在15～30d 24 耳（實驗組8 耳、對照組1 共7 耳、對照組2 共9 耳），發(fā)病時間在31～60d 共38 耳（實驗組14 耳、對照組1 共11 耳、對照組2 共13 耳），發(fā)病時間在61～90d 84 耳（實驗組27 耳、對照組1 共29 耳、對照組2 共28 耳），發(fā)病時間≧91d 96 耳（實驗組33 耳、對照組1 共33耳、對照組2 共30 耳）。輕度聾42 耳；中度聾53耳；重度聾77 耳，極重度聾70 耳；伴有耳鳴者共計162 例,不伴有耳鳴者共計41 例，伴有眩暈者共計59 例,不伴有眩暈者共計144 例，伴有耳悶脹感者共計132 例，不伴有耳悶脹感者共計71 例，伴有失眠者共計130 例，不伴失眠者共計73 例?？ǚ綑z驗表明，各組的基線數(shù)據(jù)（性別、年齡、病程、患耳側(cè)別、聽力損失程度、言語識別率損失程度等）無統(tǒng)計學(xué)差異（P 值＞0.05），可進行相互比較。

2 治療方案

2.1 中藥方案

啟聰湯組成：炙黃芪30g，桂枝15g，白芍10g，大棗10g，當歸20g，通草10g，醋鱉甲20g，熟地黃10g，益智仁20g，炙甘草10g。（免煎顆粒。每日3 次，餐后沖服，5d 連續(xù)口服后休息2d 為一個療程，共4 周。）

2.2 針刺方案

組一：四神聰、角孫、完骨、足三里、地機、太溪、公孫、復(fù)溜、申脈、照海；

組二：暈聽區(qū)、翳風、聽會、血海、三陰交、陰陵泉、交信、大鐘、申脈；

兩組穴位交替選用，連續(xù)針刺5d 后休息2d 一個針刺療程，總共治療6 個療程。

2.3 治療方法

實驗組：啟聰湯+針刺治療；

對照組1：單用針刺治療；

對照組2：單用啟聰湯治療。

3 療效相關(guān)評定標準

參照中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會（2005，濟南）制定的耳聾療效分級標準[9]，痊愈：2500～4000Hz 各頻率聽閾恢復(fù)至患病前的正常水平，或達健耳水平，或達此次患病前水平；顯效：2500～4000Hz 任意連續(xù)頻率平均聽力提高≥30dB；有效：2500～4000Hz任意連續(xù)頻率平均聽力提高≥15dB；無效：未達到以上任一條件者。參照2012 年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會發(fā)布的《突發(fā)性聾臨床實踐指南》[10]中制定的言語識別率療效的分級標準：痊愈：言語識別率≧90%；顯效：言語識別率提高30%以上；有效：言語識別率提高10%～30%；無效：言語識別率提高10%以下。

4 剔除脫落情況

在研究過程中剔除脫落49 例，其中實驗組剔除脫落15 例，2 例因突發(fā)眩暈入院治療，2 例因害怕針刺疼痛而退出，11 例則因未能及時完成問卷而剔除；對照組1 脫落19 例，3 例因為不能堅持接受治療選擇自行退出，16 例患者因為依從性差不能按時復(fù)診而剔除；對照組2 脫落15 例，2 例因怕中藥味苦不能堅持服藥而退出，13 例因為未能按時復(fù)查失訪而退出。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

1 三組治療后療效的比較

1.1 治療后聽力療效的組間比較

由表1 可見，經(jīng)秩和檢驗分析，分別對治療后2周、4 周、6 周不同組別聽力療效進行比較，結(jié)果顯示：★實驗組與對照組1 比較、○實驗組與對照組2比較P 均＜0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組1與對照組2 比較P 均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在三個研究周期內(nèi)實驗組與對照組1、實驗組與對照組2 的聽力療效均具有差異性，對照組1 與對照組2 的聽力療效無明顯差異性?？芍谘芯恐芷趦?nèi)針藥合用組的聽力療效優(yōu)于單用針刺組及單用中藥組。三組受試者治療前后聽力療效的組間分析比較P 均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在研究周期內(nèi)針藥合用、單用針刺、單用中藥對提高本病聽力有效。

表1 治療后不同組別聽力療效比較（例，%）

1.2 治療后言語識別率療效的組間比較

由表2 可見，經(jīng)秩和檢驗分析，分別對治療后2周、4 周、6 周不同組別言語療效進行比較，結(jié)果顯示：★實驗組與對照組1 比較、○實驗組與對照組2比較P 均＜0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組1與對照組2 比較P 均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在三個研究周期內(nèi)試驗組與對照組1、實驗組與對照組2 的聽力療效均具有差異性，對照組1 與對照組2 的聽力療效無明顯差異性?？芍谘芯恐芷趦?nèi)針藥合用組的言語識別率療效優(yōu)于單用針刺組及單用中藥組。三組受試者治療前后言語識別率療效的組間分析比較P 均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在研究周期內(nèi)針藥合用、單用針刺、單用中藥治療對提高本病言語識別分辨率有效。

表2 治療后不同組別言語識別率療效比較（例，%）

2 安全性評價

本研究報道的不良反應(yīng)率為12.31%，但全部是輕度不良反應(yīng)，由高到低依次為出血（44.00%），疼痛（24.00%），暈針（0.04%），局部麻木（16.00%），植物神經(jīng)癥即口服中藥所致惡心嘔吐（12.00%）。本研究未出現(xiàn)嚴重的危及生命及患者病情預(yù)后的嚴重不良反應(yīng)，見表3。

表3 各組出現(xiàn)不良反應(yīng)的類型（例）

討論

經(jīng)過長期的臨床實踐經(jīng)驗及研究，已逐漸證實啟聰湯及“健脾滋腎法”針藥合用在治療低言語識別性耳聾中的有效性。早在黃帝內(nèi)經(jīng)時期，就提及過針藥合用的治療方案，《素問·異法方宜論》中云：“雜合以治，則各得其所宜”。說明針藥并用在治療疾病中的中藥地位。當代醫(yī)學(xué)則認為針藥并用可以提高治療效果、減輕藥物副作用、縮短治療療程[11]。搜集相關(guān)文獻得出，針藥聯(lián)合時針刺可促進藥物的分布與吸收，使藥理效應(yīng)得到發(fā)揮[12]。據(jù)查閱，針藥合用在治療突發(fā)性聾時可取得明顯療效，內(nèi)耳損傷的毛細胞可以通過針刺的作用機制恢復(fù)內(nèi)耳微循環(huán)得到及時修復(fù)和再生[13]。筆者認為脾腎功能在提高耳聾患者言語識別能力方面居于核心地位，治療時重視健脾滋腎，脾腎同補。本研究結(jié)果顯示針藥組優(yōu)于針刺組和啟聰湯。啟聰湯方中黃芪甘溫，善入脾胃，為補中益氣要藥，熟地味甘而性溫，滋陰補腎，填精益髓，乃補水之圣藥，兩者合用，既健脾又滋腎，共為方中君藥。桂枝助陽，白芍益陰，二藥相合，調(diào)和陰陽，化生氣血為臣，助黃芪。大棗甘平，既能益氣補中，又能滋脾生津，可助黃芪益氣和中；當歸辛甘溫，為血中之氣藥，和營養(yǎng)血，與黃芪配伍既補氣生血不滯血，又無礙脾胃運化之虞；鱉甲滋陰潛陽、入血分而通絡(luò)；通草疏通經(jīng)絡(luò)，益智仁既能溫補脾腎，又能益智；上述五味藥共為佐藥。炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥為使，且炙甘草味甘，與桂枝相配“辛甘化陽”，合白芍“酸甘化陰”。諸藥合用，以健脾固中藥為主，滋補腎精藥為輔，以后天充養(yǎng)先天之意在其中，既可防滋腎藥過于滋膩，阻礙耳竅清靈，又可行脾腎同補之效。

同時，依據(jù)“健脾滋腎”法，擬定針刺治療方案：主要分為局部選穴和全身選穴，局部取穴具有益智開竅作用，全身配穴則多選足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，健運脾胃以升清，并配以足少陰腎經(jīng)經(jīng)穴，調(diào)補腎精，穴位配伍得當，脾腎同補。每日一組，交替選用，穴位具有一定的疲勞性，可通過交替選穴來減少這一特性。我們臨床實踐也證實該選穴方案安全有效，能有效改善患者言語識別能力。有研究證實語后聾成年患者普遍存在“人際敏感、焦慮、抑郁、交流恐懼”等多種心理癥狀[14]，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對于此類低言語識別性耳聾患者，基于中醫(yī)“健脾滋腎”理論進行治療，能取得較好的療效，不僅能夠提高言語識別能力，還能提高患者在多種語言環(huán)境中的適應(yīng)能力，同時能降低患者交流恐懼程度并提高患者實際交流能力。綜上所述，健脾滋腎法則，針藥同用，辨證準確，值得推廣。