覃敏珍 姚敦衛(wèi) 黃政瑛（通訊作者）

（百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000）

膽管癌近年來的發(fā)病率升高，且有年輕化下探趨勢(shì)[1]。膽管癌早期癥狀往往較為隱匿，患者難以察覺或不夠重視，這為膽管癌的惡性進(jìn)展提供了條件。膽管癌治療，臨床提倡手術(shù)方式為主，在疾病早期接受規(guī)范的手術(shù)治療，能直達(dá)病灶，有效改善患者預(yù)后結(jié)局。因此，臨床一直致力于探討高效、準(zhǔn)確的膽管癌早期診斷方案。本次研究，選取我院90 例疑似膽管癌患者的檢查報(bào)告為研究樣本，探討上述診斷方案的有效性?；诠ぷ鲗?shí)際，結(jié)合臨床相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展指導(dǎo)，提出“超聲內(nèi)鏡+核磁共振（MRI）+血清CEA 和CA199”診斷方案，有效識(shí)別膽管癌早期病變，為相關(guān)領(lǐng)域的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020 年1 月至2021年8 月90 例疑似膽管癌患者的檢查報(bào)告，所有患者均經(jīng)超聲內(nèi)鏡、MRI 及血清CEA、CA199 指標(biāo)檢查，且經(jīng)病理活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）確診疾病，依照診斷方案差異將患者分為A 組與B 組，患者男女比例42：48；年齡30～82 歲，平均（61.28±8.47）歲；病程3～8 個(gè)月，平均（5.83±1.26）個(gè)月。依照患者確診結(jié)果差異，將患者分為C 組（n=68）與D 組（n=22）。C 組男女比例32：36，年齡33～82 歲，平均（63.14±8.99）歲；病程3～8 個(gè)月，平均（5.88±1.32）個(gè)月。D 組10：12，年齡30～80 歲，平均（62.43±8.71）歲；病程3～7 個(gè)月，平均（5.84±1.30）個(gè)月。C 組與D 組上述資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 （1）超聲內(nèi)鏡檢查：采取內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影，常規(guī)注入造影劑，讓膽管狹窄段顯影，在超聲指導(dǎo)下，十二指腸乳頭作小切口，置入超聲探頭，打開超聲內(nèi)鏡模式，從狹窄段膽管近端將超聲探頭回退，期間注意觀察狹窄段膽管對(duì)稱性、膽管壁厚度、長(zhǎng)度、回聲特點(diǎn)及是否存在膽管壁外膜高回聲帶持續(xù)性破壞、中斷等影像學(xué)變化。一般將膽管壁單側(cè)增厚或同平面下最厚和最薄處的比值操作1.5 的情況歸為膽管壁不對(duì)稱性增厚；若出現(xiàn)比正常膽管壁回聲低的情況，歸為低回聲改變[2]。（2）MRI 檢查：經(jīng)1.5T 超導(dǎo)MRI 成像儀（荷蘭飛利浦公司）進(jìn)行平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，選擇體部相控陣線圈；平掃橫斷位T1WI 采用屏氣雙回波SPGR 序列，T2WI 采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制FRFSE 序列，冠狀位采用FIESTA 序列。3D 造影設(shè)置RFSE 序列，視野36cm×380cm，重建矩陣320×280，TR/TE 3000ms/480ms，層厚1.8mm。在患者平靜呼吸狀態(tài)下，于相同呼吸間隙進(jìn)行射頻激發(fā)。2D 造影設(shè)置SSFSE 序列，視野、重建矩陣不變，TR/TE 變?yōu)?000ms/900ms，層厚變?yōu)?0mm。再經(jīng)由橫軸面與冠狀面肝臟容積快速三維成像LAVA 態(tài)增強(qiáng)掃描，TR/TE 變?yōu)?.5ms/2.2mm，層厚變?yōu)?mm；此時(shí)指導(dǎo)患者摒氣約15s，經(jīng)21G 靜脈穿刺針以速率團(tuán)注法輸注造影劑扎噴酸葡胺，速率3ml/s；掃描時(shí)相：動(dòng)脈期15s，靜脈期50s，平衡期180s。（3）血清CEA、CA199 檢測(cè)：抽取患者清晨3mL 靜脈血，常規(guī)離心并立刻送檢。全自動(dòng)免疫分析儀購(gòu)于美國(guó)羅氏公司，經(jīng)雙抗體夾心間接酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)受試者血清CEA（標(biāo)準(zhǔn)值<5ng/mL）、CA199（標(biāo)準(zhǔn)值<37U/mL）水平，試劑盒為儀器配套[3]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）A 組超聲內(nèi)鏡+MRI+血清CEA 和CA199 聯(lián)合診斷，當(dāng)3 項(xiàng)中≥2 項(xiàng)為陽，即認(rèn)為該受檢者患有膽管癌，反之為陰。B 組超聲內(nèi)鏡+MRI 診斷，需2 項(xiàng)均為陽，認(rèn)為該患者患有膽管癌，反之為陰。觀察A 組與B 組的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率差異。（2）將確診膽管癌的68 例患者分為C 組，余下22 例確診膽總管良性病變的患者分為D 組，對(duì)比兩組間的超聲內(nèi)鏡、MRI 及血清CEA、CA199 情況差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 經(jīng)SPSS 21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方案的陰陽性分布 A 組陽性65 例，假陽性1 例，陰性21 例，假陰性3 例；B 組陽性47例，假陽性8 例，陰性14 例，假陰性21 例。見表1

表1 兩種診斷方案的陰陽性分布

2.2 兩組敏感度、特異度、準(zhǔn)確率情況 A 組敏感度、特異度、準(zhǔn)確率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2

表2 兩組敏感度、特異度、準(zhǔn)確率情況[%（n）]

2.3 兩組血清CEA、CA199 水平比較 C 組血清CEA、CA199 水平均高于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3

表3 兩組血清CEA、CA199 水平比較（±s）

表3 兩組血清CEA、CA199 水平比較（±s）

組別 CEA/（ng/mL） CA199/（U/mL）C 組/n=68 16.83±2.24 128.64±11.02 D 組/n=22 3.17±0.48 25.86±3.99 t 值 28.291 42.710 P 值 0.001 0.001

2.4 兩組超聲內(nèi)鏡檢查差異 全部68 例C 組患者平掃結(jié)果顯示T1或T2稍長(zhǎng)信號(hào)，正常肝組織和擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管分界不清或清楚；61 例患者病灶呈不規(guī)則分葉狀；41 例患者膽囊增大，膽總管下端偏心性狹窄，有雙管征；28 例患者患側(cè)肝葉萎縮；27 例患者門靜脈受侵；23 例患者淋巴結(jié)腫大；25 例患者增強(qiáng)掃描顯示肝門部膽管狹窄甚至截?cái)唷?2 例D 組患者中，20 例出現(xiàn)膽管內(nèi)低信號(hào)充盈缺損，杯口狀改變，且梗阻上方膽管不同程度地?cái)U(kuò)張，從粗至細(xì)，鳥嘴狀改變；15例膽管內(nèi)徑邊緣光滑，且逐漸細(xì)化，周圍未見軟組織腫塊信號(hào)；9 例膽管不規(guī)則改變，條狀充盈缺損，低信號(hào)影。

2.5 兩組MRI 檢查差異 C 組患者膽管壁厚于D組，有65 例患者出現(xiàn)不對(duì)稱性增厚（95.59%），55 例患者出現(xiàn)低回聲改變（80.88%），占比均高于D 組的11 例（50.00%）和8 例（36.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.943，15.688；P=0.001，0.001）。

3 討論

研究結(jié)果顯示，三聯(lián)診斷較之影像學(xué)二聯(lián)診斷，在敏感度、特異度、準(zhǔn)確率上均占優(yōu)勢(shì)。逐一分析，兩項(xiàng)血清標(biāo)志物CEA 和CA199。前者由腫瘤組織生成，是一種來自內(nèi)胚層的酸陛糖蛋白，擁有人類胚胎抗原特異決定簇，在膽管癌患者血中高表達(dá)[4]。后者也是一類糖蛋白，來自胚胎發(fā)育期體腔上皮，在卵巢癌、膽管癌患者血中均有顯著變化[5]。若僅依靠上述兩指標(biāo)診斷膽管癌，敏感度可能欠佳，原因是膽管癌患者癌細(xì)胞膜受膽汁酸鹽影響受損，CEA 和CA199 進(jìn)入膽汁，致單一血清檢測(cè)敏感度下降，導(dǎo)致漏診率提升[6]。MRI檢查的成像分辨率高，一般在發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，且識(shí)別出膽管區(qū)腫，或發(fā)現(xiàn)膽管壁增厚，懷疑存在膽管癌變問題。受檢者在接受MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描模式下，檢查醫(yī)師能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化不明顯的病例，或病灶邊緣與部分實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，門靜脈期及延時(shí)掃描病灶進(jìn)行性向心性強(qiáng)化的病例，盡可能地做到疾病檢出，降低膽管癌的漏診風(fēng)險(xiǎn)。MRI 檢查技術(shù)無創(chuàng)，執(zhí)行過程中安全性好，患者同樣易于接受。但一般臨床選擇將MRI 檢查與其他檢查復(fù)合應(yīng)用，如上述腫瘤標(biāo)志物檢查等，旨在提升癌癥檢出的真陽性。超聲內(nèi)鏡技術(shù)是一種先進(jìn)的集超聲波與內(nèi)鏡檢查于一身的影像學(xué)診療設(shè)備，內(nèi)鏡前端嵌有微型高頻超聲探頭，當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔后，醫(yī)師可通過內(nèi)鏡直接觀察受檢者的腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)操作實(shí)時(shí)超聲掃描，獲取管道壁各層次的組織學(xué)特征與周圍鄰近臟器的超聲圖像。其相較于傳統(tǒng)B 超，基本不受臟器位移、積氣和腹壁過厚等因素的影響，同時(shí)對(duì)靶目標(biāo)的造影選擇性好，能夠確定胃腸粘膜下的病變性質(zhì)，幫助檢查醫(yī)師判斷消化道惡性腫瘤的侵襲深度與范圍。在直視下，檢查醫(yī)師能夠更好地了解受檢者靶區(qū)癌變問題。三種技術(shù)協(xié)作，有效識(shí)別誤漏診病例，精化診斷效果。

綜上，超聲內(nèi)鏡+MRI+血清CEA 和CA199 診斷方案能進(jìn)一步提升膽管癌早期診斷效能，技術(shù)值得推廣。