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        應(yīng)激性血糖升高比值對(duì)急性呼吸衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

        2023-05-15 13:38:36李露茜張新欣梁璐楊偉紅
        浙江醫(yī)學(xué) 2023年7期
        關(guān)鍵詞:急診科呼吸衰竭入院

        李露茜 張新欣 梁璐 楊偉紅

        作者單位:071000 保定,河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診科

        急性呼吸衰竭是指患者由于各種因素造成的通氣功能和(或)換氣功能障礙,以致肺的氣體交換功能障礙,導(dǎo)致機(jī)體缺氧伴(或不伴)大量超臨界的二氧化碳潴留,進(jìn)而導(dǎo)致各種可能威脅患者生命健康的酸堿代謝障礙的臨床綜合征[1]。急性呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病情進(jìn)展迅速,治療難度大,因此早期識(shí)別患者的病情對(duì)預(yù)后十分重要。有研究發(fā)現(xiàn),在低氧、機(jī)械通氣等各種因素的影響下,急性呼吸衰竭患者可發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),患者體內(nèi)應(yīng)激類激素如促腎上腺皮質(zhì)激素、血管緊張素及糖皮質(zhì)激素等大量釋放,同時(shí)胰島β 細(xì)胞發(fā)生功能障礙,血糖穩(wěn)態(tài)機(jī)制失調(diào),導(dǎo)致血糖水平急劇上升,影響患者預(yù)后[2]?,F(xiàn)有研究已經(jīng)證實(shí),高血糖水平是導(dǎo)致ICU 患者發(fā)生院內(nèi)死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)原因之一[3]。因此,做好血糖水平管理措施可以有效改善患者的生命健康質(zhì)量,減少醫(yī)療不良事件和事故的發(fā)生率。但由于應(yīng)激性高血糖的存在,目前理想狀態(tài)的血糖控制管理目標(biāo)已不限于血糖總體水平。應(yīng)激性血糖升高比值(stress-induced hyperglycemia ratio,SHR)是Roberts 等[4]在2015 年首次提出的評(píng)估血糖應(yīng)激水平的參數(shù)。SHR 校正了基礎(chǔ)的血糖水平,在預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度時(shí)比單個(gè)的血糖數(shù)值更有價(jià)值[5]。因此,本研究探討SHR 對(duì)急性呼吸衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,從而為疾病的治療及預(yù)后管理提供參考。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象 選取2021 年9 月至2022 年8 月河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診科ICU的123例急性呼吸衰竭患者為研究對(duì)象,其中男80例,女43例;年齡31~96(69±13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 周歲;(2)入急診科ICU 的時(shí)間≥24 h;(3)入急診科ICU 時(shí)患有急性呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕產(chǎn)婦;(2)入院24 h 內(nèi)首次靜脈血糖(以下簡(jiǎn)稱首次血糖)<3.9 mmol/L;(3)入住急診科ICU 后24 h內(nèi)未按規(guī)定測(cè)血糖或在住院治療期間內(nèi)未按規(guī)定測(cè)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbAlC)的患者;(4)肝硬化晚期、尿毒癥行血漿透析或腹膜透析的患者;(5)合并骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、白血病等血液疾?。唬?)患有其他惡性腫瘤者。根據(jù)患者28 d 預(yù)后,分為不良預(yù)后組31 例和無(wú)不良預(yù)后組92例。不良預(yù)后組納入標(biāo)準(zhǔn):入院后28 d 內(nèi)新發(fā)休克、心肌缺血、缺血性腦卒中、腸道缺血及死亡的患者[6]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò),所有患者均知情同意。

        1.2 臨床資料收集 (1)基本資料,包括性別、年齡、動(dòng)脈血?dú)夥中?、病因、糖尿病患病情況等;(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括首次血糖、住院期間HbAlC;(3)病情評(píng)估,包括急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)(評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、ICU 時(shí)間、入院后28 d 有無(wú)新發(fā)休克、心肌缺血、缺血性腦卒中、腸道缺血及死亡。

        1.3 SHR 的計(jì)算 使用Nathan 等[7]推導(dǎo)的公式計(jì)算入院前3 個(gè)月的估計(jì)平均血糖(mmol/L),估計(jì)平均血糖=1.59× HbAlC-2.59。SHR 定義為首次血糖與估計(jì)平均血糖的比值[8]。

        1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者臨床特征的差異。(2)采用二元logistic 回歸分析影響急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。(3)采用ROC 曲線評(píng)估SHR 預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的效能。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。二元logistic 回歸分析影響急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。采用ROC曲線評(píng)估SHR 預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者臨床特征比較 不良預(yù)后組患者APACHEⅡ評(píng)分、SHR 及ICU 時(shí)間均大于無(wú)不良預(yù)后組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);而兩組患者性別、年齡、動(dòng)脈血?dú)夥中汀⒉∫?、糖尿病患病率、住院期間HbAlC、首次血糖、呼吸機(jī)使用時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者臨床特征比較

        2.2 影響急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 以患者不良預(yù)后為因變量,以APACHEⅡ評(píng)分、SHR 與ICU 時(shí)間為自變量進(jìn)行二元logistic 回歸分析,結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分、SHR、ICU 時(shí)間均是急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。其中APACHEⅡ評(píng)分每增加一個(gè)單位分值,不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加9.1%;SHR 每增加一個(gè)單位分值,不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加74.6%;ICU 時(shí)間每增加1 d,不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加10.6%,見(jiàn)表2。

        表2 影響急性呼吸衰竭患者28 d不良預(yù)后的多因素分析

        2.3 SHR 預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的效能分析 ROC 曲線分析顯示,SHR 預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的AUC 為0.641,95%CI:0.523~0.760,最佳截?cái)嘀禐?.878,靈敏度為0.516,特異度為0.772,見(jiàn)圖1。

        圖1 SHR 預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的ROC 曲線

        3 討論

        本研究主要從SHR 的視角入手,探討SHR 評(píng)估急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果表明APACHEⅡ評(píng)分、SHR 及ICU 時(shí)間均能影響急性呼吸衰竭患者的預(yù)后,且是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,APACHEⅡ評(píng)分、SHR 及ICU 時(shí)間的數(shù)值越大,急性呼吸衰竭病情越嚴(yán)重。ROC 曲線顯示SHR 能有效預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭的不良預(yù)后,SHR 的截?cái)嘀禐?.878,當(dāng)SHR 值大于其截?cái)嘀禃r(shí),不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加。SHR 預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭患者28 d 不良預(yù)后的靈敏度為0.516,特異度為0.772,靈敏度不高可能與研究樣本較少有關(guān)。

        本研究仍存在不足之處,本研究將入院首次血糖納入SHR 進(jìn)行計(jì)算研究,而是否需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者治療過(guò)程中的血糖變化,動(dòng)態(tài)分析SHR 值,從而對(duì)急性呼吸衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)更有價(jià)值,這值得進(jìn)一步研究。研究人員發(fā)現(xiàn)低血糖患者的疾病預(yù)后和正常血糖水平之間的關(guān)系呈J 形[9],本研究排除了隨機(jī)血糖水平4.0 mmoL/L 以下的低血糖患者,因此,需要通過(guò)更深入的臨床研究來(lái)確定在低血糖發(fā)生的情況下SHR 水平和疾病預(yù)后之間存在的關(guān)系。再者,本研究為單中心研究,納入患者數(shù)較少,在患者的選擇上可能存在偏倚,需要進(jìn)行多中心研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果。

        綜上所述,SHR 能預(yù)測(cè)急性呼吸衰竭28 d 不良預(yù)后,且是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,SHR 值越大,不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)越高,可用于臨床初步評(píng)估患者病情轉(zhuǎn)歸。

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