李茹 楊曉宇 杜賢榮 劉文操

作者單位：030012 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（李茹），公共衛(wèi)生學(xué)院（楊曉宇）；山西省人民醫(yī)院急診科（杜賢榮、劉文操）

膿毒癥是機體對感染反應(yīng)失調(diào)所致的器官功能障礙[1]。膿毒癥患者若干預(yù)不及時會進展為膿毒癥休克，膿毒癥休克較膿毒癥病情重，致死率高[2]。在最初懷疑可能進展為膿毒癥休克時啟動恰當(dāng)?shù)闹委煷胧梢越档突颊叩乃劳鲲L(fēng)險，提高生存率。血清標(biāo)志物可能會提供簡便快捷的臨床信息幫助臨床決策。乳酸和急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiolopy and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）均是膿毒癥患者預(yù)后評價的常用指標(biāo)[3-5]。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）反映了紅細胞容積異質(zhì)性，近期研究表明RDW 增加與膿毒癥不良預(yù)后密切相關(guān)[6]。研究報道PLT與膿毒癥嚴重程度呈正相關(guān)，PLT減少是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[7-8]。RDW與PLT的比值（red blood cell distribution width to platelet ratio,RPR）是一種新型預(yù)測指標(biāo)。研究顯示RPR 與膿毒癥、重癥急性胰腺炎、嚴重?zé)齻颊叩念A(yù)后有關(guān)[9-11]，而RPR聯(lián)合乳酸、APACHE Ⅱ評分在膿毒癥患者臨床發(fā)展中的預(yù)測價值尚未有文獻報道。本研究旨在探討RPR聯(lián)合乳酸、APACHE Ⅱ評分對膿毒癥休克患者的預(yù)測價值，為早期及時干預(yù)膿毒癥危重癥患者提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年1 月至2021 年12 月山西省人民醫(yī)院收治的膿毒癥患者131 例為研究對象。膿毒癥和膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Sepsis-3.0 膿毒癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)[12]，即膿毒癥為感染+序貫器官衰竭估計評分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分；在膿毒癥治療基礎(chǔ)上，液體復(fù)蘇后，仍需血管活性藥物維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且血乳酸＞2 mmol/L，即可診斷為膿毒癥休克。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Sepsis-3.0膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）臨床資料齊全；（3）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時間＜24 h；（2）有地中海貧血、再生障礙性貧血、白血病等血液系統(tǒng)疾病；（3）可能影響造血系統(tǒng)的用藥；（4）近期輸血史；（5）特殊人群如妊娠及哺乳期婦女。根據(jù)病情發(fā)展情況分為膿毒癥休克組62例和膿毒癥非休克組69例。本研究經(jīng)山西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：〔2021〕省醫(yī)科倫審字第214號），所有患者均知情同意。

1.2 資料收集 收集并記錄患者入院24 h 內(nèi)的臨床資料和實驗室指標(biāo)。（1）一般情況：包括患者性別、年齡；（2）入院后情況：包括收縮壓、舒張壓、是否發(fā)熱、是否檢出細菌、是否入住ICU 等，根據(jù)收縮壓和舒張壓計算MAP；（3）APACHE Ⅱ評分及SOFA 評分；（4）實驗室指標(biāo)：收集患者入院24 h 內(nèi)PLT、RDW、乳酸等實驗室指標(biāo)。根據(jù)RDW 與PLT 的比值計算RPR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC 曲線分析RPR、乳酸、APACHEⅡ及3 者聯(lián)合預(yù)測膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的效能。采用二元logistic 回歸分析影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 與膿毒癥非休克組比較，膿毒癥休克組患者SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分、RPR、乳酸均升高，收縮壓、舒張壓、PLT 均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、是否發(fā)熱、是否檢出細菌、是否入住ICU、RDW 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分3 種指標(biāo)單獨及聯(lián)合預(yù)測膿毒性休克發(fā)生的效能 ROC 曲線結(jié)果顯示，RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分及3 者聯(lián)合預(yù)測膿毒癥休克發(fā)生的AUC 分別為0.664、0.687、0.654、0.810，3 者聯(lián)合預(yù)測膿毒癥休克的AUC 均明顯高于RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分單獨預(yù)測（均P＜0.05），提示3 種指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測具有較高的預(yù)測價值，見表2 和圖1。

圖1 3 種指標(biāo)單獨及聯(lián)合預(yù)測膿毒性休克發(fā)生的ROC 曲線

表2 3種指標(biāo)單獨及聯(lián)合預(yù)測膿毒性休克發(fā)生的效能

2.3 影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的危險因素分析 以膿毒癥患者是否發(fā)生膿毒癥休克為因變量，以RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分為自變量，為了方便統(tǒng)計，本研究將上述指標(biāo)調(diào)整為分類變量進行二元logistic回歸分析（賦值情況：RPR＞0.088 為0，≤0.088 為1；乳酸≥1.550 mmol/L 為1，＜1.550 mmol/L 為0；APACHEⅡ評分≥10.0 分為1，＜10.0 分為0）。結(jié)果顯示RPR＞0.088、乳酸＞1.550 mmol/L、APACHE Ⅱ評分≥10.0 分均是影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的危險因素（均P＜0.05），見表3。

表3 影響膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥休克的危險因素分析

3 討論

膿毒癥患者病情進展速度迅速，當(dāng)發(fā)展為膿毒癥休克時救治難度大、預(yù)后差、病死率高，研究者們在致力于研究膿毒癥發(fā)病的病理生理機制的同時探索能夠準(zhǔn)確評估病情及預(yù)后的檢測指標(biāo)和方法。APACHE Ⅱ評分是目前重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用最廣泛的病情評價指標(biāo)，研究證實APACHE Ⅱ評分是膿毒癥患者預(yù)后的影響因素[13]。目前臨床上乳酸被廣泛使用，其預(yù)測膿毒癥患者嚴重程度的價值優(yōu)于其他炎癥指標(biāo)（WBC、CRP、降鈣素原）。乳酸是組織缺氧和功能障礙的重要生物標(biāo)志物，但不能直接測量組織灌注[14]；拯救膿毒癥運動2021 國際指南[15]支持檢測血清乳酸作為評估膿毒癥危重患者氧代謝狀態(tài)輔助化驗參數(shù)，需聯(lián)合其他組織灌注指標(biāo)共同評估組織灌注情況。本研究從新發(fā)現(xiàn)的病理生理機制入手，尋找新的指標(biāo)與APACHEⅡ評分、乳酸聯(lián)合評價膿毒癥疾病嚴重程度，旨在為提高評價膿毒癥疾病嚴重程度的準(zhǔn)確性提供參考。

RDW 是一個低成本且可靠的全血細胞分析參數(shù)，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[16]。有研究證實，促炎因子TNF、IL-6 等使骨髓紅系祖細胞對紅細胞生成脫敏，抑制促紅細胞生成素的生成或反應(yīng)，抑制紅細胞成熟，從而升高RDW[17]。此外，氧化應(yīng)激、膽固醇等物質(zhì)不足導(dǎo)致的細胞膜不穩(wěn)定，肝功能損害導(dǎo)致的消化功能障礙所引起的巨幼紅細胞貧血、腎臟功能障礙等不良因素單一或聯(lián)合作用均可使RDW 升高。因此炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和肝腎功能障礙等病理生理過程協(xié)同作用導(dǎo)致膿毒癥患者RDW 水平升高，同時影響預(yù)后。PLT除了在止血中發(fā)揮的重要作用外，在炎癥中也起著至關(guān)重要的作用[18]。其主要機制是細菌內(nèi)毒素抑制骨髓巨核細胞功能，從而抑制造血，使PLT 產(chǎn)生減少；重癥感染導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血引起PLT 破壞和消耗增多。膿毒癥患者機體的炎癥反應(yīng)與RDW、PLT、乳酸之間存在復(fù)雜關(guān)系。本研究通過RPR 聯(lián)合乳酸和APACHE Ⅱ評分評估膿毒癥休克的預(yù)測價值。

RPR 是新近提出的復(fù)合指標(biāo)，具有應(yīng)用范圍廣、可信度高、費用低廉等優(yōu)點，能夠綜合反映RDW和PLT在膿毒癥中的作用。已有文獻報道，RPR作為一種新型、經(jīng)濟的標(biāo)志物，與嚴重?zé)齻鸞9]、急性胰腺炎[10]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[19]、乳腺癌[20]等疾病的預(yù)后密切相關(guān)性，在相關(guān)疾病的診斷和預(yù)后判斷方面具有一定的應(yīng)用價值。目前，RPR作為一個新的預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，在膿毒癥患者預(yù)后方面的價值不斷凸顯，Liu 等[11]研究表明RPR 水平升高與膿毒癥患者28 d死亡率顯著相關(guān)，這為該指標(biāo)預(yù)測膿毒癥休克提供了依據(jù)。本研究通過回顧性分析RPR 聯(lián)合乳酸、APACHE Ⅱ評分對膿毒癥休克的預(yù)測價值，與郭蕾等[21]在老年膿毒癥患者中研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克組患者的RPR、APACHE Ⅱ評分、血乳酸均高于膿毒癥非休克組，說明高RPR、高APACHE Ⅱ評分以及高水平的血乳酸均預(yù)示著膿毒癥病情更嚴重。ROC 曲線分析顯示，RPR 預(yù)測膿毒癥患者進展為膿毒癥休克的AUC 為0.664，靈敏度為0.806，特異度為0.522；乳酸的AUC 為0.687，靈敏度為0.823，特異度為0.551；APACHE Ⅱ評分的AUC 為0.654，靈敏度為0.613，特異度為0.696；3者聯(lián)合的AUC為0.810，靈敏度為0.645，特異度為0.812；進一步通過二元logistic 回歸分析顯示，高RPR、高APACHE Ⅱ評分、高血乳酸是膿毒癥預(yù)后不良的危險因素。說明RPR 可作為膿毒癥患者病情預(yù)后不良的預(yù)測因子，其聯(lián)合APACHE Ⅱ評分及血乳酸的預(yù)測效果更佳。不僅如此，由于RPR 是從患者的血常規(guī)結(jié)果中便可輕易獲取，且價格低廉，這必將得到廣泛的應(yīng)用及推廣。

綜上所述，RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分均可在膿毒癥的早期容易獲得，是快速、便捷的評價指標(biāo)。膿毒癥患者早期入院時可使用RPR、乳酸、APACHE Ⅱ評分對病情嚴重程度進行預(yù)測，改善患者預(yù)后?；诒狙芯繛榛仡櫺匝芯浚覙颖玖肯鄬^少，未來可進行前瞻性研究更進一步證實本研究結(jié)果。