葉茂,蘇俊,王曉飛,張立,鄒毅,陳奕雄

1.中國貴航集團三○二醫(yī)院,貴州 安順 561000; 2.廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院,廣東 廣州 510799;3.廣州市紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務中心,廣東 廣州 510725

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)主要癥狀為下肢感覺麻木、腰腿疼痛,嚴重影響患者的日常生活[1]。目前,椎間孔鏡術在LDH治療中應用廣泛,能夠促進患者腰椎生物力學、解剖形態(tài)的改善,然而手術操作可引起機體創(chuàng)傷,導致氣血虧損、氣滯血瘀、邪氣侵襲[2]。因此,LDH患者術后仍需給予對癥治療。既往采用局部熱敷、功能鍛煉等常規(guī)康復治療,雖有一定療效,但康復速度緩慢[3]。溫針灸具備艾灸與針刺的雙重功效,能除濕止痛、疏通脈絡,糾正局部氣滯血瘀、經(jīng)脈閉阻之癥[4]。另有學者發(fā)現(xiàn),陰絡放血可行氣祛瘀,改善氣滯不通,減少機體中疼痛介質(zhì)含量,從而緩解疼痛,達到通絡止痛的目的[5]。目前,臨床關于溫針灸聯(lián)合陰絡放血用于LDH中的報道較少,鑒于此,筆者采用溫針灸聯(lián)合陰絡放血治療行椎間孔鏡術的LDH,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年12月至2022年3月中國貴航集團三○二醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院及廣州市紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務中心收治的行椎間孔鏡術的102例LDH患者,按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組與治療組,每組各51例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究方案已征得上述醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組LDH患者一般資料比較 例

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]的診斷標準,經(jīng)X線、MRI、CT檢查結合臨床癥狀證實。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定診斷標準:主癥為腰腿刺痛、酸麻,日間較輕,夜間加重,且在天寒陰雨時加劇;次癥為腰部板硬,疼痛可累及臀、腘等部位,俯仰旋轉(zhuǎn)受到限制,舌質(zhì)暗紫,脈弦細數(shù)。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;行椎間孔鏡下融合術或非融合術;認知、精神狀態(tài)正常;患者及家屬對研究知情同意。

1.4 病例排除標準妊娠期及哺乳期婦女;經(jīng)CT、MRI檢查提示機械壓迫未解除,手術存在減壓不徹底或減壓不當現(xiàn)象;術后局部傷口疑似感染;肝、腦、心等臟器受損;術后出現(xiàn)深靜脈血栓;患脊柱結核、脊柱腫瘤等疾病;患嚴重骨質(zhì)疏松癥;患血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)組在椎間孔鏡術后給予常規(guī)康復治療,如局部熱敷、紅外線照射、功能鍛煉等。局部熱敷采用熱毛巾敷于患處,時間約5～10 min,每日3次,共熱敷4周;紅外線照射采用紅外線烤燈(LY-609A,佛山市凌遠醫(yī)療科技有限公司)治療,距離患處皮膚約20 cm,每次20 min,以皮膚紅潤以及溫熱為宜,每日1次,治療5次為1個療程,治療2個療程;功能鍛煉包括單橋運動、雙橋運動、仰臥抬腿等,根據(jù)需求與身體狀況調(diào)整運動時間和次數(shù),共治療4周。

1.5.2 治療組在常規(guī)組治療的基礎上加用溫針灸聯(lián)合陰絡放血治療。溫針灸:艾條為蘇州華佗牌純艾條。選取關元穴,采用捻轉(zhuǎn)手法進針,刺激強度以患者耐受為宜,針下得氣,行補法,于針柄插艾條,點燃,艾條與患者皮膚相距約2 cm,防止燙傷,每次1 h,每日1次,療程為4周。陰絡放血:選取委中穴(腘靜脈處),經(jīng)7號注射針頭刺入,深度1寸(3 cm),可觀察到針口處流出黏稠血液(呈暗紫色),控制出血量3～5 mL,每周1次,4周為1個療程。

1.6 療效判定標準顯效:腰腿痛體征基本消失,腰部活動恢復正常,生活與工作不受影響;有效:腰腿痛體征改善,腰部活動能力提升,能從事較輕的勞動;無效:癥狀較治療前無改善,甚至加重[8]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標

1.7.1 腰椎功能采用日本骨科協(xié)會評估治療評分(Japanese orthopaedic association,JOA)問卷評定兩組患者治療前后腰椎功能改善情況。JOA評分標準包括3個維度,分別為臨床體征(6分)、主觀癥狀(9分)、日?；顒邮芟耷闆r(14分),總分為29分,分值越高,提示腰椎功能恢復越理想[9]。

1.7.2 疼痛程度采用改良口述分級評分(verbal rating scale,VRS)[10]評定兩組患者治療前后疼痛程度改善情況,包括無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛5個等級,患者選擇其中最能反映自身疼痛強度的等級,將5個等級分別賦0分、1分、2分、3分、4分,分值越高,疼痛越重。

1.7.3 血清指標采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者治療前后血清內(nèi)皮素(endothelin,ET)、降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related protein,CGRP)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平。

1.7.4 影像學指標經(jīng)X線評估兩組患者治療前后椎間隙高度、腰椎矢狀位Cobb角變化情況。

1.7.5 不良反應記錄兩組患者皮膚紅腫、瘙癢等不良反應發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組LDH患者臨床療效比較治療組有效率為94.12%,常規(guī)組有效率為80.39%,兩組患者有效率比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組LDH患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組LDH患者治療前后JOA評分比較兩組患者治療后JOA各維度評分高于本組治療前,且治療后治療組高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組LDH患者治療前后JOA評分比較 分)

2.3 兩組LDH患者治療前后VRS評分比較兩組患者治療后VRS評分低于本組治療前,且治療后治療組低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組LDH患者治療前后VRS評分比較 分)

2.4 兩組LDH患者治療前后血清ET、CGRP、5-HT 水平比較兩組患者治療后血清ET、5-HT水平低于治療前,CGRP高于治療前,且治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組LDH患者治療前后血清ET、CGRP、5-HT水平比較

2.5 兩組LDH患者治療前后影像學指標比較兩組患者治療后椎間隙高度、腰椎矢狀位Cobb角高于本組治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療后治療組高于常規(guī)組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組LDH患者治療前后影像學指標比較

2.6 兩組LDH患者不良反應發(fā)生率比較常規(guī)組未出現(xiàn)不良反應。治療組有1例皮膚紅腫,1例皮膚瘙癢,不良反應發(fā)生率為3.92%,兩組患者不良反應率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

LDH的基本病因為椎間盤退變,其發(fā)病還與累積損傷、遺傳等因素相關,椎間孔鏡術是治療LDH的常用手術方式,但患者術后仍會殘存一系列癥狀,如疼痛、氣滯血瘀等,導致局部功能受限[11]。LDH主要由于風寒濕熱侵襲,導致經(jīng)脈受阻,氣血運行不暢,氣血不通則產(chǎn)生疼痛,氣機收斂、肌肉收縮,可引起攣急,血液凝滯,濕氣滯留于肌肉關節(jié),致腰部沉重感,且病情纏綿不愈[12]。該病治療需以糾正氣血不暢,改善血液凝滯為主。針刺可疏通經(jīng)脈,改善陰陽失衡狀態(tài),艾葉具有散寒、行氣活血之功效,將針刺與艾灸聯(lián)用,能作用于腰部深層組織,促進局部血管擴張[13]。溫針灸將針刺與艾灸結合,可改善局部組織的血液循環(huán),促進炎性介質(zhì)吸收,緩解水腫、疼痛,減輕椎間盤壓力[14]。陰絡放血則能促使邪氣盡出,改善經(jīng)絡瘀阻,促進氣血流暢。

本研究結果顯示,治療組有效率高于對照組,兩組患者治療后JOA各維度評分高于本組治療前,且治療后治療組高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者后VRS評分低于本組治療前,且治療后治療組低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示溫針灸與陰絡放血聯(lián)用,能有效提高療效,改善腰部功能,減輕疼痛程度。溫針灸將艾灸與針灸結合,可通過毫針對艾火熱力進行傳導,作用于治療穴位,蔓延至機體經(jīng)絡,改善局部組織的血液循環(huán)及新陳代謝,消除體內(nèi)濕氣、寒氣,可有效祛風散寒[15]。研究發(fā)現(xiàn),在腰部功能訓練的基礎上加用溫針灸,能改善LDH患者的生活質(zhì)量,提升康復治療效果,減輕局部炎癥[16-19];陰絡放血也可達到祛瘀止痛、通經(jīng)活絡的目的。本研究選取委中穴陰絡放血,該穴位處于腘橫紋中點,淺層至深層包括皮膚、淺筋膜、腘筋膜以及腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等組織,該處解剖結構比較特殊,最終需通過動靜脈以及神經(jīng)傳導到腰部[20]。因此,通過對委中穴進行陰絡放血,并與溫針灸聯(lián)合,能更大限度改善局部的氣滯血瘀狀態(tài),從而通經(jīng)活絡,提升療效。

ET屬于血管活性物質(zhì),在中樞系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)均有分布,具備收縮血管的作用,LDH患者因局部神經(jīng)受到壓迫,誘發(fā)應激反應,刺激外周血管內(nèi)皮細胞釋放ET[21]。CGRP則能拮抗ET收縮血管的作用,其與ET在正常情況下處于動態(tài)平衡狀態(tài),一旦二者失衡,則會引起血管擴張過度或收縮過度[22-23]。5-HT對神經(jīng)功能有抑制作用,能誘導補體聚集在神經(jīng)根周圍,參與炎癥介質(zhì)誘發(fā)的疼痛[24]。本研究結果提示,與常規(guī)組比較,治療組治療后血清ET、5-HT水平降低,而CGRP水平增高,提示溫針灸聯(lián)合陰絡放血,能減少LDH患者疼痛介質(zhì)的釋放。溫針灸能改善腰部血液循環(huán),促進致痛因子與抗痛因子的平衡,其中針刺與艾灸均能刺激經(jīng)脈,將血管自律運動激活,從而達到行氣活血、祛風散寒的目的。委中穴陰絡放血可刺激局部皮膚、淺筋膜、腘筋膜等組織,提高對疼痛的耐受度,促進血腫吸收,達到調(diào)控致痛因子與抗痛因子的目的[25-26]。溫針灸與陰絡放血聯(lián)用,能夠增強祛瘀止痛的效果,緩解局部疼痛。本研究顯示,兩組患者治療后椎間隙高度、腰椎矢狀位Cobb角較治療前增高,但治療后組間比較未見差異,表明溫針灸與陰絡放血聯(lián)用對椎間隙高度、腰椎矢狀位Cobb角的影響與常規(guī)治療一致。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合陰絡放血治療椎間孔鏡術后LDH,可改善患者的臨床癥狀及腰椎功能,緩解疼痛程度,并下可調(diào)血清ET、5-HT水平,上調(diào)血清β-EP、CGRP水平。