張華琳,陳敏,張燕

上海市交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院寶山分院,上海 200444

肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎)是臨床上常見的慢性無菌性炎癥,其發(fā)病原因主要是由于風寒邪入侵,加之氣血虧虛、肝腎不足等內(nèi)在原因,致使肩關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)周圍組織損傷或發(fā)生退行性病變,臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、上肢活動程度受限等,雖然肩周炎臨床癥狀可隨時間推移自行痊愈,但病程較長,且患者要長時間忍受患部持續(xù)性疼痛,給患者日常生活帶來嚴重影響[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對此類疾病的治療主要采用外科手術(shù)、西藥穴位注射、理療鍛煉等方法,雖然能暫時緩解癥狀,但停藥后易復發(fā),遠期療效不佳[3-4]。根據(jù)肩周炎臨床癥狀,歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇?！夺t(yī)門法律》云:“痹癥非不有風,然風入在陰分,與寒濕互結(jié),擾亂其血脈,致慎重之陽不通于陰,故致痹也”,其臨床治療應(yīng)以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)除痹、止痛為主[5-6]。

針灸為中醫(yī)傳統(tǒng)療法,現(xiàn)代醫(yī)學研究證實,針灸療法可通過對機體特定穴位的刺激,一方面,興奮粗纖維抑制多巴胺等內(nèi)源性物質(zhì)的合成,起到鎮(zhèn)痛、消炎、減輕血管痙攣等作用;另一方面,可減少參與膠原疤痕形成的物質(zhì)分泌,促進患處持續(xù)機械化和粘連癥狀的改善,促進關(guān)節(jié)部位恢復正常的活動度[7-9]。正如《神灸經(jīng)論》所云:“取艾之辛香作炫,能通十二經(jīng),入三陰,理氣血,逐寒濕,以治百病,效如反掌”,即通過針刺的刺激作用可發(fā)揮行氣通絡(luò)、振奮陽氣、溫經(jīng)散寒之功效?；诖?本研究以臨床聯(lián)合治療為切入點,觀察關(guān)節(jié)腔藥物注射聯(lián)合針刺療法對肩周炎患者上肢活動度的影響,以期為后期的深入研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2021年10月上海市交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院寶山分院門診收治的肩周炎患者120例,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組60例。對照組中,男27例,女33例;年齡(48.6±8.4)歲;病程(6.8±3.4)個月;左肩32例,右肩16例,雙肩12例。觀察組中,男24例,女36例;年齡(50.6±9.2)歲;病程(6.2±4.4)個月;左肩30例,右肩19例,雙肩11例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標準符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肩周炎的診斷標準,中醫(yī)辨證屬于風寒濕痹、氣滯血瘀證者;肩部串痛,外感風寒濕后疼痛加重,患者肩關(guān)節(jié)活動受限,且伴隨有疼痛,肩部沉重,舌淡苔白、膩,脈緊或滑;對治療方案沒有禁忌者。

1.3 病例排除標準患者合并嚴重的肝腎功能障礙;有嚴重的心腦血管疾病者;有肩部手術(shù)史者;不能積極配合治療,臨床資料不完善者;治療部位有瘀血、腫脹、感染等異常情況,對研究所采用的方法有禁忌證者;其他不適宜采用該治療方法者。

1.4 治療方法對照組給予關(guān)節(jié)腔藥物注射療法治療,患者取坐位,暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié),常規(guī)消毒后,采用肩關(guān)節(jié)前方穿刺,在關(guān)節(jié)前方,三角肌前緣喙突下垂直向后穿刺回抽無血液,上肢無過電感,證實針頭在關(guān)節(jié)腔后,首先向患者肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1%利多卡因注射液1 mL、滅菌注射用水2 mL、醋酸曲安奈德注射液2 mg混合液。然后再注入醫(yī)用幾丁糖(關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用,上海其勝生物制劑有限公司,醫(yī)療器械注冊證編號:國械注準20173640026)2 mL,拔除針頭后用創(chuàng)可貼外貼。最后讓患肢肩關(guān)節(jié)被動運動,緩慢上舉及后旋動作,使藥水在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻,程度以患者最大耐受為宜,作關(guān)節(jié)松動后,囑患者當天不要洗澡。每2周注射1次,連續(xù)注射2次。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療,注射后第2天開始針刺,針刺選取手三陽經(jīng)穴為主,部分近取與遠取穴相結(jié)合,針刺肩髃、肩髎、肩前、臂臑、肩貞、阿是穴、條口、陽陵泉。隨癥配穴:上臂痛者加臂臑、曲池;肩胛痛者加曲垣、天宗;肩內(nèi)廉痛者加尺澤、太淵;肩外廉痛者加后溪、小海;肩前廉痛加合谷、列缺?；颊呷∽?對各個選穴進行常規(guī)消毒之后實施針刺,采用佳辰牌針灸針(吳江市佳辰針灸器械有限公司),以患者的體型為依據(jù),選擇 0.25 mm×40.00 mm與0.30 mm×50.00 mm兩種不同規(guī)格毫針,針刺用平補平瀉法,每次留針 30 min,每10 min行針1次。每天1次,10次為1個療程,連續(xù)治療2個療程。囑患者每次針灸治療后進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 療效判定標準顯效:患者臨床癥狀消失,疼痛明顯緩解,肩部活動范圍較治療前明顯改善;有效:臨床癥狀有所緩解,疼痛情況緩解,肩部活動范圍較治療前有改善;無效:患者臨床癥狀無改善,肩關(guān)節(jié)活動情況與治療前無明顯變化,甚至加重。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標肩關(guān)節(jié)活動度采用肩關(guān)節(jié)NEER評分表評價,即包括外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、伸展,采用量角器測定關(guān)節(jié)各方向活動范圍。肩關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?外展、內(nèi)收170°～180°,內(nèi)外旋>90°伸展45°～50°。

肌力水平采用Constant-Murley肌力評分量表(Constant-Murley score,CMS)評價,肌力測試共計25分,積分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。采用疼痛視覺模擬量表(visual anglogue scale,VAS)評價患者疼痛情況,即采用尺度評價法,10 cm平均分為10個刻度,0代表沒有疼痛感,10表示劇烈疼痛。

生活能力采用日常生活活動能力量表(activities of daily living,ADL)評價,總分為100分,分數(shù)越高,表明患者生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩周炎患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組肩周炎患者臨床療效比較 例

2.2 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)各方位活動度比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)各方位活動度比較 度)

2.3 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能、肌力比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能、肌力比較 分)

2.4 兩組肩周炎患者治療前后ADL評分、VAS評分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組肩周炎患者治療前后ADL評分、VAS評分比較 分)

3 討論

中醫(yī)學認為,肩周炎的發(fā)病機制主要分為內(nèi)因、外因兩個方面,內(nèi)因主要體現(xiàn)在七情內(nèi)傷、肝腎虧虛、氣血不足,不能濡養(yǎng)筋骨,外因主要體現(xiàn)在肩部風寒濕邪侵襲,病邪侵入經(jīng)絡(luò),凝滯關(guān)節(jié)、阻滯氣血運行,外傷筋骨、勞傷筋骨等,內(nèi)因外因相互影響、相互作用,最終導致肩周炎的發(fā)生[10-11]?，F(xiàn)代醫(yī)學對肩周炎的治療主要以緩解疼痛、促進肩關(guān)節(jié)活動功能恢復為治療目的,治療方案多采用緩解疼痛、麻醉、手術(shù)松解等方法來麻痹神經(jīng)或以抗感染藥物來緩解疼痛,此治療方法在短期對疼痛及癥狀的改善有一定作用,但遠期療效較差,僅僅緩解癥狀,不能從根本上解除肩周炎對生活的困擾[12-13]。《針灸資生經(jīng)》云:“天井、主肩痛,痿痹不仁,不可屈伸……要之、掌心按摩之,方免此患”。針刺治療肩周炎的方法也豐富多樣,如火針、溫灸、拔罐等,均為通過特定穴位的刺激作用,發(fā)揮補充陽氣、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、消腫止痛等作用[14-15]。

針灸治療肩周炎具有獨特優(yōu)勢,究其原因,針灸可以從多角度發(fā)揮對機體刺激調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為,針灸的機械性刺激可抑制肩周炎的無菌性炎癥,解除或減輕局部血管痙攣,積極改善局部瘀血等癥狀;針刺可通過興奮粗纖維抑制多巴胺等內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌(如5-羥色胺、乙酰膽堿、前列腺素等),通過糾正含量異常的遞質(zhì)成分,阻滯痛覺神經(jīng)傳導,以此達到消炎止痛的目的;針灸的刺激作用可減少膠原疤痕形成的相關(guān)物質(zhì)分泌,使病理組織的持續(xù)機械化和粘連癥狀得到改善[16-19]。值得注意的是,肩周炎為多因素致病,采用單一治療手段往往收效甚微,為在短時間內(nèi)起到治療作用,臨床治療時應(yīng)考慮采用多種治療方法相結(jié)合,不僅能在短時間內(nèi)獲得良好的治療效果,而且可長時間穩(wěn)定病情,從而達到標本兼治的作用[20-22]。

醫(yī)用幾丁糖是一種聚氨基葡萄糖,經(jīng)過提純的高分子化合物幾丁質(zhì),脫N-乙?；?最終形成具有良好生物相容性、生物降解性及生物學活性的醫(yī)用高分子聚乙酰基葡萄糖,無毒、無熱原反應(yīng)的天然聚糖,其用于肩周炎治療的作用機制主要體現(xiàn)在以下幾個方面:①通過刺激軟骨細胞的增生合成,分泌基質(zhì)蛋白酶抑制劑來抑制膠原酶和基質(zhì)蛋白酶的分泌,從而降低對軟骨的破壞,選擇性促進上皮細胞的生長,誘導血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞分化,促進骨質(zhì)膠原合成,加速軟骨及滑膜細胞修復,抑制疤痕形成,減少組織粘連;②通過抑制血纖維蛋白束形成發(fā)揮局部止血作用,減少因血腫引起的組織粘連情況;③發(fā)揮潤滑及生物屏障作用,保護關(guān)節(jié),緩解關(guān)節(jié)磨損,參與氨基多糖軟骨形成及軟骨基質(zhì)組織構(gòu)建代謝途徑。曲安奈德為長效糖皮質(zhì)激素,通過抑制巨噬細胞對抗原的吞噬作用發(fā)揮較強的持久抗感染作用,通過增加肥大細胞顆粒的穩(wěn)定而減少組胺的釋放,進而減輕血管舒張及降低毛細血管通透性。

選穴為針刺的關(guān)鍵步驟,正如《靈樞·經(jīng)脈》所云:“肺手太陰之經(jīng)……氣盛有余,則肩背痛。大腸手陽明之脈,所生病者,肩前蠕痛”,即肩部取穴可刺激相應(yīng)穴位,并間接刺激所循之經(jīng)。肩部三穴,即肩髃、肩髎、肩前,肩前為經(jīng)外奇穴,在腋前皺襞頂端與肩骼穴連線的中點,用于舒筋活絡(luò);肩髃為手陽明大腸經(jīng),此經(jīng)為多氣多血之經(jīng),刺之可疏風利結(jié)、振奮陽氣、祛瘀止痛,肩髎屬手少陽三焦經(jīng),是手少陽經(jīng)氣血輸注于肩臂部之要穴,三焦經(jīng)“循臑外上肩,而交出足少陽之后,入缺盆”,取之可祛風通絡(luò)而鎮(zhèn)痛,三穴齊刺可調(diào)節(jié)三陽經(jīng)之氣血運行,祛風除痹[23]。肩貞為手太陽小腸經(jīng)穴,對肩胛疼痛、手臂不舉效果顯著;條口為上下巨虛之間,屬足陽明胃經(jīng),為多氣多血之經(jīng),針刺可調(diào)補氣血,鼓舞中焦之氣,令其透達四肢、濡養(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié)、散結(jié)舒經(jīng),祛除風寒濕邪,暢通經(jīng)脈。陽陵泉穴為足少陽膽經(jīng)之合穴,又是筋之會穴,刺之取上病下取之意,能調(diào)和氣血、活血化瘀、通經(jīng)止痛[24-25]。

綜上所述,肩周炎患者采用關(guān)節(jié)腔藥物注射聯(lián)合針灸療法治療,可以加快臨床癥狀的緩解,促進關(guān)節(jié)功能的恢復,有效減輕疼痛程度,提高患者日常生活能力。