范倩,吳彥

天津市河西區(qū)梅江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300221

冠狀動脈粥樣硬化心臟病(冠心病)極易引發(fā)多種并發(fā)癥,其中心力衰竭較為常見,處于冠心病終末階段,難以根治,且會加重病情,具有較高的病死率[1]。冠心病的發(fā)生機(jī)制為過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng),誘發(fā)心室重塑,降低左心功能[2]。因此,治療冠心病心力衰竭,一方面需改善患者的臨床癥狀;另一方面需逆轉(zhuǎn)心室重塑,以改善心肌功能[3]。目前,西醫(yī)多采用抗心絞痛藥物、β受體阻滯劑等治療冠心病重度心力衰竭[4]。中醫(yī)認(rèn)為,氣虛血瘀為冠心病重度心力衰竭的主要病機(jī),活血通絡(luò)化瘀、溫陽益氣固本為主要治療原則[5]。筆者采用真武湯加味治療重度心力衰竭,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取就診于天津市河西區(qū)梅江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的100例冠心病重度心力衰竭患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組各50例。治療組男27例,女23例;年齡51～76(61.23±2.75)歲;病程2～7(5.32±0.75)年。對照組男26例,女24例;年齡52～77(61.58±2.63)歲;病程2～7(5.83±0.82)年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20220812)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①均符合冠狀動脈粥樣硬化心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動脈造影檢查血管狹窄超過50%[6];②均符合《心臟再同步治療慢性心力衰竭的中國專家共識(2021年修訂版)》[7]中重度心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn):陣發(fā)性夜間呼吸困難以及睡眠憋醒;頸靜脈怒張或者是搏動增強(qiáng);肺部會出現(xiàn)肺部啰音,有時會伴隨呼吸音減弱,雙肺底尤為明顯;心臟會擴(kuò)大;出現(xiàn)急性肺水腫的現(xiàn)象;第三心音奔馬律;靜脈壓也會使靜脈壓增高;③均符合冠心病重度心力衰竭的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)[8];④均經(jīng)臨床表現(xiàn)及冠狀動脈造影檢查確診。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病;②伴其他心臟病;③合并惡性腫瘤。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組給予常規(guī)西藥治療,多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H31021174),8 μg·kg-1·min-1,微量泵靜脈滴注;西地蘭注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H31021178),靜脈推注,初始劑量為 0.2 mg,15 min內(nèi)推注結(jié)束;鹽酸曲美他嗪片(南京正科制藥有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H20083803),每次1片,每天3次,口服。

1.4.2 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上口服真武湯加味,具體藥物組成:附子3～6 g,茯苓6 g,白術(shù)10 g,白芍10 g,杏仁1 g,人參3 g,厚樸3 g。紫紺嚴(yán)重、胸痛、舌有瘀斑者加蘇木3 g,丹參10 g;鼻塞、身酸痛者加麻黃1.5～3 g,桂枝3 g,甘草3 g。每日1劑,水煎200 mL,每天3次。

兩組患者均以1個月為1個療程,共治療3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床癥狀積分包括胸悶氣短、夜間呼吸困難、呼吸急促、端坐呼吸、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰、食欲下降等11項(xiàng),每項(xiàng)0～3分,總分0～33分,表示無～嚴(yán)重[8]。

1.5.2 左心功能與心室重塑采用彩色多普勒超聲診斷儀對兩組患者治療前后E峰/A峰(E peak/A peak,E/A)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、每搏輸出量(stroke output,SV)、每分鐘排血量(blood output per minute,CO)、心率(heart rate,HR)進(jìn)行測定和計算。

1.5.3 生化指標(biāo)檢測兩組患者治療前后高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)及B型腦利鈉肽(B-type brain natriuretic peptide,BNP)水平。

1.5.4 血管內(nèi)皮功能檢測兩組患者治療前后內(nèi)皮素-1(endor thein-1,ET-1)、一氧化氮(nitric oxide,NO)、肱動脈非內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(brachial artery endothelium-independent vasodilation,NMD)、肱動脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(brachial artery endothelium-dependent vasodilation,FMD)、肱動脈峰值流速變化率。

1.5.5 6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6MWT)測定兩組患者治療前后6 min內(nèi)在平坦硬地上行走的距離。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:治療后患者心功能分級提升了至少2級,具有顯著較輕的心力衰竭典型癥狀,臨床癥狀積分降低75%～100%,LVEF提升50%～100%;有效:治療后患者心功能分級提升了1級,具有較輕的心力衰竭典型癥狀,臨床癥狀積分降低40%～74%,LVEF提升了20%～49%;無效:治療后患者的心力衰竭典型癥狀沒有減輕或加重,臨床癥狀積分降低<39%升,LVEF提升<19%或降低。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組重度心力衰竭患者治療前后臨床癥狀積分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組重度心力衰竭患者治療前后臨床癥狀積分比較 分)

2.2 兩組重度心力衰竭患者治療前后左心功能與心室重塑指標(biāo)比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組重度心力衰竭患者治療前后左心功能與心室重塑指標(biāo)比較

2.3 兩組重度心力衰竭患者治療前后生化指標(biāo)比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組重度心力衰竭患者治療前后生化指標(biāo)比較

2.4 兩組重度心力衰竭患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組重度心力衰竭患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較

2.5 兩組重度心力衰竭患者治療前后6MWT比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組重度心力衰竭患者治療前后6MWT比較

2.6 兩組重度心力衰竭患者治療前后臨床療效比較具體結(jié)果見表6。

表6 兩組重度心力衰竭患者治療前后臨床療效比較 例(%)

3 討論

心力衰竭指心臟舒張或收縮功能障礙無法將靜脈的血液回流入心臟,也不能將心臟內(nèi)的新鮮血液泵入主動脈內(nèi),供給全身動脈血液[9]。左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血;右心衰竭和全心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血,同時伴有全身各個臟器的供血不足。心力衰竭可影響到多個重要的臟器,比如說腦供血不足導(dǎo)致腦梗死,心臟供血不足導(dǎo)致心絞痛發(fā)作,腎臟供血不足導(dǎo)致慢性腎功能不全等。β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等是西醫(yī)治療心力衰竭的常用藥物,能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),改善血流動力學(xué)指標(biāo),提高冠狀動脈血流量,延緩心室重塑程度[10-11]。鹽酸曲美他嗪是一種代謝藥物,能夠改善心肌缺血,減少細(xì)胞對鈣離子、鈉離子超載,從而對心肌功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[12-13]。鹽酸曲美他嗪片在對心肌缺血進(jìn)行改善的過程中,不會對血流動力學(xué)造成不良影響,也不會增加心肌耗氧量[14-15]。

冠心病心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心水”等范疇,心與肺、肝、脾、腎關(guān)系密切。肺、肝、脾、腎等功能失調(diào),會影響到心主血脈的功能,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。臨證時,許多醫(yī)家以活血通絡(luò)化瘀、溫陽益氣固本為主要治療原則。真武湯加味主要功效為補(bǔ)益心氣、振動中氣、化瘀通絡(luò)、暢通氣血、扶正固本、化濁利水[16-19]。方中附子、茯苓理氣活血、化瘀止痛;人參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)益心氣、推動血液運(yùn)行;白芍、白術(shù)活血散血、行瘀止痛;杏仁、厚樸逐瘀通絡(luò);冰片通利壅塞、通暢經(jīng)絡(luò);檀香行氣溫中、解寒凝氣滯;酸棗仁養(yǎng)心寧心;水蛭活血化瘀、通經(jīng)透絡(luò);蟬蛻、全蝎、蜈蚣通經(jīng)透絡(luò)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[20-25],人參的有效成分能夠?qū)㈩悘?qiáng)心苷作用發(fā)揮出來,增強(qiáng)心肌收縮力,減少心肌耗氧量,提高心肌對缺氧的耐受性,并減少自由基生成,加快自由基清除速度,進(jìn)而保護(hù)心肌;附子、茯苓能夠降低血細(xì)胞比容,縮短紅細(xì)胞電泳時間,保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,增強(qiáng)纖溶活性,降低血液黏稠度,擴(kuò)張冠狀動脈,為側(cè)支循環(huán)開放提供有利條件;杏仁中有效成分能夠改善大鼠心肌缺血損傷(鹽酸異丙腎上腺素所誘導(dǎo))程度,抑制心肌細(xì)胞凋亡,同時,杏仁中有效成分也可提高一氧化氮合酶活性,改善血管舒張功能;白芍、白術(shù)能夠擴(kuò)張周圍血管,減少靜脈回心血量,降低心室容量,改善心腔內(nèi)壓及血液黏稠度,改善冠狀動脈痙攣引發(fā)的心肌缺血癥狀。此外,杏仁中有效成分還可提高一氧化氮合酶活性提升,改善微血管舒張功能。

有研究表明[26-30],曲美他嗪聯(lián)合真武湯加味治療冠心病心力衰竭,具有確切療效,能夠逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),對左室心功能進(jìn)行改善。本研究結(jié)果表明,治療組治療后臨床癥狀積分、LVEDD、LVESD、HR低于對照組,E/A、LVEF、SV、CO高于對照組,hs-CRP、BNP、ET-1水平均低于對照組,NO水平、NMD、FMD、肱動脈峰值流速變化率、6MWT高于對照組,治療組有效率高于對照組76.00%(P<0.05),說明真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療能夠?qū)⑿氖抑厮艹潭葴p輕,恢復(fù)左室功能,對臨床癥狀進(jìn)行改善。

綜上所述,真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療重度心力衰竭,可改善患者的臨床癥狀及左心功能,減輕心室重塑程度。