范倩,吳彥

天津市河西區(qū)梅江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300221

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病(冠心病)極易引發(fā)多種并發(fā)癥,其中心力衰竭較為常見(jiàn),處于冠心病終末階段,難以根治,且會(huì)加重病情,具有較高的病死率[1]。冠心病的發(fā)生機(jī)制為過(guò)度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng),誘發(fā)心室重塑,降低左心功能[2]。因此,治療冠心病心力衰竭,一方面需改善患者的臨床癥狀;另一方面需逆轉(zhuǎn)心室重塑,以改善心肌功能[3]。目前,西醫(yī)多采用抗心絞痛藥物、β受體阻滯劑等治療冠心病重度心力衰竭[4]。中醫(yī)認(rèn)為,氣虛血瘀為冠心病重度心力衰竭的主要病機(jī),活血通絡(luò)化瘀、溫陽(yáng)益氣固本為主要治療原則[5]。筆者采用真武湯加味治療重度心力衰竭,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取就診于天津市河西區(qū)梅江街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的100例冠心病重度心力衰竭患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組各50例。治療組男27例,女23例;年齡51～76(61.23±2.75)歲;病程2～7(5.32±0.75)年。對(duì)照組男26例,女24例;年齡52～77(61.58±2.63)歲;病程2～7(5.83±0.82)年。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20220812)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①均符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈造影檢查血管狹窄超過(guò)50%[6];②均符合《心臟再同步治療慢性心力衰竭的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2021年修訂版)》[7]中重度心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn):陣發(fā)性夜間呼吸困難以及睡眠憋醒;頸靜脈怒張或者是搏動(dòng)增強(qiáng);肺部會(huì)出現(xiàn)肺部啰音,有時(shí)會(huì)伴隨呼吸音減弱,雙肺底尤為明顯;心臟會(huì)擴(kuò)大;出現(xiàn)急性肺水腫的現(xiàn)象;第三心音奔馬律;靜脈壓也會(huì)使靜脈壓增高;③均符合冠心病重度心力衰竭的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)[8];④均經(jīng)臨床表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈造影檢查確診。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病;②伴其他心臟病;③合并惡性腫瘤。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療,多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174),8 μg·kg-1·min-1,微量泵靜脈滴注;西地蘭注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178),靜脈推注,初始劑量為 0.2 mg,15 min內(nèi)推注結(jié)束;鹽酸曲美他嗪片(南京正科制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20083803),每次1片,每天3次,口服。

1.4.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服真武湯加味,具體藥物組成:附子3～6 g,茯苓6 g,白術(shù)10 g,白芍10 g,杏仁1 g,人參3 g,厚樸3 g。紫紺嚴(yán)重、胸痛、舌有瘀斑者加蘇木3 g,丹參10 g;鼻塞、身酸痛者加麻黃1.5～3 g,桂枝3 g,甘草3 g。每日1劑,水煎200 mL,每天3次。

兩組患者均以1個(gè)月為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床癥狀積分包括胸悶氣短、夜間呼吸困難、呼吸急促、端坐呼吸、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰、食欲下降等11項(xiàng),每項(xiàng)0～3分,總分0～33分,表示無(wú)～嚴(yán)重[8]。

1.5.2 左心功能與心室重塑采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)兩組患者治療前后E峰/A峰(E peak/A peak,E/A)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、每搏輸出量(stroke output,SV)、每分鐘排血量(blood output per minute,CO)、心率(heart rate,HR)進(jìn)行測(cè)定和計(jì)算。

1.5.3 生化指標(biāo)檢測(cè)兩組患者治療前后高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)及B型腦利鈉肽(B-type brain natriuretic peptide,BNP)水平。

1.5.4 血管內(nèi)皮功能檢測(cè)兩組患者治療前后內(nèi)皮素-1(endor thein-1,ET-1)、一氧化氮(nitric oxide,NO)、肱動(dòng)脈非內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(brachial artery endothelium-independent vasodilation,NMD)、肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(brachial artery endothelium-dependent vasodilation,FMD)、肱動(dòng)脈峰值流速變化率。

1.5.5 6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6MWT)測(cè)定兩組患者治療前后6 min內(nèi)在平坦硬地上行走的距離。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:治療后患者心功能分級(jí)提升了至少2級(jí),具有顯著較輕的心力衰竭典型癥狀,臨床癥狀積分降低75%～100%,LVEF提升50%～100%;有效:治療后患者心功能分級(jí)提升了1級(jí),具有較輕的心力衰竭典型癥狀,臨床癥狀積分降低40%～74%,LVEF提升了20%～49%;無(wú)效:治療后患者的心力衰竭典型癥狀沒(méi)有減輕或加重,臨床癥狀積分降低<39%升,LVEF提升<19%或降低。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組重度心力衰竭患者治療前后臨床癥狀積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組重度心力衰竭患者治療前后臨床癥狀積分比較 分)

2.2 兩組重度心力衰竭患者治療前后左心功能與心室重塑指標(biāo)比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組重度心力衰竭患者治療前后左心功能與心室重塑指標(biāo)比較

2.3 兩組重度心力衰竭患者治療前后生化指標(biāo)比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組重度心力衰竭患者治療前后生化指標(biāo)比較

2.4 兩組重度心力衰竭患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組重度心力衰竭患者治療前后血管內(nèi)皮功能比較

2.5 兩組重度心力衰竭患者治療前后6MWT比較具體結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組重度心力衰竭患者治療前后6MWT比較

2.6 兩組重度心力衰竭患者治療前后臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 兩組重度心力衰竭患者治療前后臨床療效比較 例(%)

3 討論

心力衰竭指心臟舒張或收縮功能障礙無(wú)法將靜脈的血液回流入心臟,也不能將心臟內(nèi)的新鮮血液泵入主動(dòng)脈內(nèi),供給全身動(dòng)脈血液[9]。左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血;右心衰竭和全心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血,同時(shí)伴有全身各個(gè)臟器的供血不足。心力衰竭可影響到多個(gè)重要的臟器,比如說(shuō)腦供血不足導(dǎo)致腦梗死,心臟供血不足導(dǎo)致心絞痛發(fā)作,腎臟供血不足導(dǎo)致慢性腎功能不全等。β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等是西醫(yī)治療心力衰竭的常用藥物,能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),提高冠狀動(dòng)脈血流量,延緩心室重塑程度[10-11]。鹽酸曲美他嗪是一種代謝藥物,能夠改善心肌缺血,減少細(xì)胞對(duì)鈣離子、鈉離子超載,從而對(duì)心肌功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[12-13]。鹽酸曲美他嗪片在對(duì)心肌缺血進(jìn)行改善的過(guò)程中,不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響,也不會(huì)增加心肌耗氧量[14-15]。

冠心病心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心水”等范疇,心與肺、肝、脾、腎關(guān)系密切。肺、肝、脾、腎等功能失調(diào),會(huì)影響到心主血脈的功能,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。臨證時(shí),許多醫(yī)家以活血通絡(luò)化瘀、溫陽(yáng)益氣固本為主要治療原則。真武湯加味主要功效為補(bǔ)益心氣、振動(dòng)中氣、化瘀通絡(luò)、暢通氣血、扶正固本、化濁利水[16-19]。方中附子、茯苓理氣活血、化瘀止痛;人參大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)益心氣、推動(dòng)血液運(yùn)行;白芍、白術(shù)活血散血、行瘀止痛;杏仁、厚樸逐瘀通絡(luò);冰片通利壅塞、通暢經(jīng)絡(luò);檀香行氣溫中、解寒凝氣滯;酸棗仁養(yǎng)心寧心;水蛭活血化瘀、通經(jīng)透絡(luò);蟬蛻、全蝎、蜈蚣通經(jīng)透絡(luò)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[20-25],人參的有效成分能夠?qū)㈩?lèi)強(qiáng)心苷作用發(fā)揮出來(lái),增強(qiáng)心肌收縮力,減少心肌耗氧量,提高心肌對(duì)缺氧的耐受性,并減少自由基生成,加快自由基清除速度,進(jìn)而保護(hù)心肌;附子、茯苓能夠降低血細(xì)胞比容,縮短紅細(xì)胞電泳時(shí)間,保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,增強(qiáng)纖溶活性,降低血液黏稠度,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,為側(cè)支循環(huán)開(kāi)放提供有利條件;杏仁中有效成分能夠改善大鼠心肌缺血損傷(鹽酸異丙腎上腺素所誘導(dǎo))程度,抑制心肌細(xì)胞凋亡,同時(shí),杏仁中有效成分也可提高一氧化氮合酶活性,改善血管舒張功能;白芍、白術(shù)能夠擴(kuò)張周?chē)?減少靜脈回心血量,降低心室容量,改善心腔內(nèi)壓及血液黏稠度,改善冠狀動(dòng)脈痙攣引發(fā)的心肌缺血癥狀。此外,杏仁中有效成分還可提高一氧化氮合酶活性提升,改善微血管舒張功能。

有研究表明[26-30],曲美他嗪聯(lián)合真武湯加味治療冠心病心力衰竭,具有確切療效,能夠逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),對(duì)左室心功能進(jìn)行改善。本研究結(jié)果表明,治療組治療后臨床癥狀積分、LVEDD、LVESD、HR低于對(duì)照組,E/A、LVEF、SV、CO高于對(duì)照組,hs-CRP、BNP、ET-1水平均低于對(duì)照組,NO水平、NMD、FMD、肱動(dòng)脈峰值流速變化率、6MWT高于對(duì)照組,治療組有效率高于對(duì)照組76.00%(P<0.05),說(shuō)明真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療能夠?qū)⑿氖抑厮艹潭葴p輕,恢復(fù)左室功能,對(duì)臨床癥狀進(jìn)行改善。

綜上所述,真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療重度心力衰竭,可改善患者的臨床癥狀及左心功能,減輕心室重塑程度。