吳小雅，江藝（廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院肝膽外科，福建 福州 350000）

據(jù)報道，我國各類型肝病患者超過3 億人，每年有超過100 萬人死于終末期肝病。終末期肝病包括各種良、惡性肝臟疾病所致的肝硬化、急慢性肝衰竭及肝癌等，而肝移植是解決50 多種引起終末期肝病的唯一治愈選擇［1］。我國肝移植始于1977 年，現(xiàn)有移植資質(zhì)的單位114 家，經(jīng)過幾十年來的努力，我國目前肝移植總體成功率可達96.3%～97.8%，達到了國際先進水平［2］，我國器官捐獻及移植的數(shù)量僅次于美國，居全球第2 位，但由于等待移植者數(shù)量龐大，肝移植的成功發(fā)展一直受著移植需求及捐贈器官供應(yīng)之間的不平衡的制約。為了滿足對供體肝臟的需求，許多移植中心接受擴展標準的移植物，選擇性的使用包括脂肪變性供肝在內(nèi)的所謂的邊緣性供肝，以減少移植等待者的病死率，獲得移植后的最佳結(jié)果［3］。肝臟脂肪變性是肝組織活檢中常見的一種組織表現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計，普通人肝脂肪變性患病率約16%～31%，在重度飲酒者中可高達46%，胖人群中高達50%～80%［4-7］，而尸體供肝中超過30%存在脂肪變性［8］，傳統(tǒng)上，由于脂肪變性肝臟具有一定程度的風(fēng)險，一些移植中心避免使用脂肪變性供肝進行肝移植，但由于肥胖及非酒精性脂肪肝患病率的上升，脂肪變性的潛在供體也隨之上升，脂肪變性供肝成為了不可避免的選擇。本文就供肝脂肪變性程度對肝移植術(shù)后恢復(fù)的影響作一綜述。

1 脂肪變性供肝

1.1 邊緣性供肝的定義：指可用于肝移植，但具有一定程度病變的肝臟，包括：① 供體年齡＞70 歲。② 在被所有地方/區(qū)域中心丟棄后提供給接受者的移植物。③ 丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）陽性供體。④ 冷缺血時間＞12 h。⑤ 劈離肝。⑥＞30% 的脂肪變性。⑦ 心臟死亡供肝，這些肝臟可導(dǎo)致早期移植物功能障礙（early allograft dysfunction，EAD）甚至原發(fā)性移植物失功能（primary nonfunction，PNF）［9］。

1.2 脂肪變性的定義：指當肝內(nèi)脂肪含量超過肝臟濕重的5%，或肝組織切片光鏡下每單位面積可見1/3 以上的肝細胞有脂滴存在［10］。包括大泡性肝細胞脂肪變性（macrovesicular steatosis，Mas）及小泡性肝細胞脂肪變性（microvesicular steatosis，Mis）。

小泡性脂肪變性：肝細胞質(zhì)內(nèi)多個脂滴串珠樣聚集，其中多數(shù)脂肪顆粒體積較細胞核小。

大泡性脂肪變性：脂肪小顆粒增加后融合成一個大的脂滴占據(jù)了細胞質(zhì)大部分空間，將細胞核及其他細胞器擠在邊緣。

1.3 脂肪變性程度的分級：在進行移植術(shù)前，各移植中心會對供肝的脂肪變性程度進行評估，以往一些有經(jīng)驗的外科醫(yī)生根據(jù)視覺和觸覺來判斷，雖然這對于判斷嚴重脂肪變性的肝臟具有一定的可靠性，但不能準確識別病變程度較輕的肝臟。據(jù)報道，重度、中度、輕度脂肪變性宏觀鑒定的陽性預(yù)測值分別為71%、46%、17%［11］。此外，一些影像學(xué)檢查可輔助判斷，主要有超聲、CT、MRI，但只有在變性程度超過30%時才有較大價值，且影像學(xué)檢查不能區(qū)別單純的脂肪變性及脂肪肝［12］。肝組織病理檢查是判斷脂肪變性的金標準，HE 染色及特殊脂質(zhì)染色最為常用，但由于時間限制，現(xiàn)術(shù)前冷凍切片仍是首選。根據(jù)供肝術(shù)前病理活檢結(jié)果，可將脂肪變性程度分為輕度、中度、重度3個級別［13］（表1）。

表1 脂肪變性程度分級

2 脂肪變性供肝損傷機制

2.1 微循環(huán)障礙：脂肪變性的供肝中，脂滴在細胞質(zhì)內(nèi)聚集所致肝細胞腫脹，擠壓肝竇腔變窄增加了肝內(nèi)血管阻力，從而降低了肝竇血流。冷缺血期間，大量脂滴、細胞碎片及纖維素栓子的釋放，加速了微循環(huán)功能紊亂，從而導(dǎo)致慢性細胞缺氧的持續(xù)狀態(tài)，這一過程在缺血/再灌注損傷過程發(fā)揮著重要的作用，最終導(dǎo)致早期移植物功能障礙的細胞損傷［14］。

2.2 細胞損傷：脂肪變性，肝竇內(nèi)皮細胞腫脹成空泡狀，破壞肝竇內(nèi)皮的連續(xù)性，使質(zhì)膜流動性減弱［15］，使得質(zhì)膜固化而易受破壞。冷缺血期間，肝細胞內(nèi)kuffer 細胞生成增多、吞噬力增強，增加了氧自由基的來源，而氧自由基可直接造成細胞損傷、促進脂質(zhì)過氧化、擾亂正常的抗氧化過程等。此外，肝移植及再灌注可知炎癥細胞活化聚集釋放大量炎癥因子、蛋白酶及活化氧自由基，進一步加重了細胞損傷。研究表明，這些損傷的病理表現(xiàn)并非凋亡，而是更傾向于組織壞死［16］。

2.3 能量代謝障礙：脂肪變性，線粒體腫脹、線粒體嵴破裂、變短甚至消失，微結(jié)構(gòu)破壞，使得電子呼吸鏈中斷，ATP 生成異常，改變了細胞膜的電子流及通透性，從而使得ATP 生成明顯減少。再灌注后，肝細胞儲存ATP、產(chǎn)生還原型谷胱甘肽的能力下降，同時氧自由基大量生成促進了過氧化作用，這些都進一步加重了組織損傷［17-18］。

2.4 “二次打擊”：線粒體功能受破壞、細胞色素P450 2E1 的上調(diào)、MnSOD 的多態(tài)性導(dǎo)致過氧化作用的增強、過氧化產(chǎn)物在細胞內(nèi)堆積。內(nèi)毒素、細胞因子、氧自由基增多及缺血/再灌注所誘導(dǎo)加重的炎性反應(yīng)等，在由于不同病因如藥物、病毒、胰島素抵抗等所致的脂肪肝的基礎(chǔ)上，進行一次來自細胞外的氧化打擊［19］，進一步加重了肝細胞缺血損傷。

3 供肝脂肪變性對肝移植的影響

脂肪變性的肝臟作為邊緣性供肝中較為常見的一種，被作為擴展標準后的移植物而接受，但是不同移植中心對脂肪變性程度接受的閾值不同，主要是因為既往脂肪變性被認為是導(dǎo)致PNF/EAD 的重要危險因素，一般認為小泡性脂肪變性供肝影響較小，而大泡性脂肪變性則有較大作用［20］，但各移植中心的結(jié)論各有不同。

3.1 對患者生存率的影響：Halazun 等［21］研究表明，包括脂肪變性在內(nèi)的邊緣性供肝（marginal donor liver，ML）的生存率較標準供肝（standard liver，SL）及活體供肝（living donor，LD）明顯降低，ML受者的1 年、3 年和5 年存活率分別為86%、74%和 66% ，SL 移植物為 88%、80% 和 75%，LD 移植物為 90%、84% 和 80%。還有一些研究認為［22-25］，大泡性脂肪變性的供肝會影響肝移植后患者的存活率。然而，一些研究認為，接受輕度大泡性脂肪變性（＜30%）的肝臟不會影響患者的生存率［26-29］。另外一些研究認為，即便是中重度大泡性脂肪變性（＞30%）的肝臟也不會增加患者的病死率［29-33］，患者能獲得良好的長期生存，但可能會增加醫(yī)療工作和成本。

3.2 對移植物存活率的影響：脂肪變性包括了Mis和Mas，但是現(xiàn)今僅認為大泡性脂肪變性與移植物的存活有顯著相關(guān)。在Halazun 等［21］的研究中，ML 移植物（7.9%）和LD 移植物（7.8%）的再移植率顯著高于SL 移植物（3.7%）的再移植率。在美國一項包含16050 例肝移植病例的研究中［34］，移植物丟失率隨著脂肪變性體積的增加而升高，在移植后30 d 內(nèi)，移植物丟失的發(fā)生率在同種異體移植物中最低的是MaS 0%～9%組（4.0%），最高為MaS 40%～49%組 （9.5%）和 MaS 50%～59%組（10.7%），在 90 d 和 1 年的隨訪中看到了類似的趨勢。1 年時，MaS 40%～49%組、50%～59%組和 60% 組的移植物丟失發(fā)生率最高（17.9%、20.9%和 15.4%，P ＜0.001）。

與之相反，Croome 等［35］的一項研究表明，中度Mas 組和輕度Mas 組和無脂肪變性組之間的移植物存活率分別沒有統(tǒng)計學(xué)差異。中度Mas 組的移植物 1、3 和 5 年存活率分別為 79.1%、72.1% 和 66%，輕度Mas 組分別為 88.3%、79.6%、74.5%，而無脂肪變性組分別為87.8%、81.1%、75.9%。Yoon 等［36］和Wong 等［37］也認為，中重度大泡性脂肪變性同種異體移植物的接受者與輕度或無脂肪變性的接受者之間，移植物存活率沒有差異。Jackson 等［38］和Steggerda 等［39］的研究則表明，高水平脂肪變性的肝臟較10 余年前更加頻繁的使用，且移植物的存活率明顯提高。

3.3 對相關(guān)并發(fā)癥的影響：移植物的脂肪變性被認為可增加移植早期移植物功能障礙、原發(fā)性失功能、腎衰竭、原發(fā)病復(fù)發(fā)率、延長住院天數(shù)、膽道并發(fā)癥及其他主要并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

大多數(shù)研究認為，小泡性脂肪變性（即便是重度）和輕度大泡性脂肪變性，能安全的應(yīng)用［40-42］，但是，有個別研究認為，小泡性脂肪變性是影響移植物功能的獨立供體因素，并且當使用具有嚴重小泡性脂肪變性移植物進行再移植時，報告了100%的原發(fā)性移植物無功能率［43-44］，早期移植物功能障礙的定義包括肝損傷（即血清轉(zhuǎn)氨酶）和功能障礙（即 PT 和血清膽紅素等實驗室標志物）。這可能會引起混淆，因為缺血損傷的血清標志物并不總是伴隨著肝功能不良，一些研究報道［13，39，45-49］，使用中重度大泡性脂肪變性的肝臟進行移植，移植物功能障礙的的風(fēng)險增加，并認為其與術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶顯著升高相關(guān)，高水平脂肪變性肝臟的接受者轉(zhuǎn)氨酶水平恢復(fù)將出現(xiàn)延遲，而這些并不意味著移植功能差。Deroose 等［50］報道，肝移植中，輕度、中度和重度大泡性脂肪變性患者的早期移植物功能障礙發(fā)生率分別為25%、52% 和 73%。同樣，Degraaf 等［51］報道了嚴重大泡性脂肪變性移植物術(shù)后50% 的原發(fā)性無功能率。Baccarani 等［52］的研究表明，大泡性脂肪變性是移植后膽道并發(fā)癥的獨立危險因素，他們認為，在使用中重度大泡性脂肪變性肝移植中，肝竇水平的微循環(huán)受損可能是導(dǎo)致膽道缺血性損傷的原因，從而導(dǎo)致膽道并發(fā)癥的風(fēng)險更高［53］。還有些研究認為，中重度大泡性脂肪變性供肝的肝移植與輸血需求增加、住院天數(shù)延長、腎功能不全發(fā)生率增加有關(guān)［13，51，54-56］。另外，有部分研究認為［57-58］，重度大泡性脂肪變性供肝應(yīng)該舍棄。與之相反的是，多個病例系列報道了在肝移植中成功使用中度和重度大泡性脂肪變性的移植物。在與無脂肪變性的肝臟相比，術(shù)后PNF 以及膽道和缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率相似［51，59-60］。在Chavin 的一項關(guān)于供體脂肪變性程度長期結(jié)果影響研究中觀察到，使用來自腦死亡供體的大泡性脂肪變性＞60%的移植物具有出色的結(jié)果。此外，近期部分發(fā)表數(shù)據(jù)表明［61-64］，中度（30%～60%）和重度大泡性脂肪變性 （＞60%）的肝臟可以安全地用于低風(fēng)險移植接受者〔終末期肝病模型MELD 評分低、冷缺血時間短（cold ischemia time，CIT）、循環(huán)死亡后不進行再移植或捐贈等〕。

有趣的是，Westerkamp 等［65］發(fā)現(xiàn)了移植后脂肪變性的逆轉(zhuǎn)或消失，通過后續(xù)活檢發(fā)現(xiàn) 82% 的供體肝臟脂肪變性逆轉(zhuǎn)，脂肪浸潤程度從60%～30%下降到10%或更少。另一項研究表明［66］，當肝移植后10 d 以上進行活檢時，脂肪變性＞35%組和85%的中重度脂肪變性移植物的脂肪變性完全消失，一些患者甚至在短短16 d 內(nèi)就完全逆轉(zhuǎn)了大泡性脂肪變性。在動物實驗中也觀察到類似的結(jié)果，盡管其機制尚未完全闡明。這些發(fā)現(xiàn)表明，脂肪變性不是對肝實質(zhì)的永久性損傷，患者從急性損傷中恢復(fù)后可以獲得良好的存活率。

4 肝臟脫脂策略

由于高水平脂肪變性供肝常被棄用，為了擴大可用的移植庫，近年來許多學(xué)者根據(jù)病理生理及可能的治療選擇研究了各種脫脂策略，包括體外使用藥理學(xué)藥物、機器灌注脫脂技術(shù)及脫脂的基因組方法等方法。

4.1 體外脫脂技術(shù)：早在2013 年，Native 等［67］誘導(dǎo)小鼠肝臟脂肪變性，并使用包括Forskolin（一種胰高血糖素模擬物）、PPARα 激動劑（GW7647，GW501516）、斯伯羅酮、金絲桃素〔一種孕烷X 受體（PXR）配體〕、內(nèi)臟脂素（一種脂肪因子）等成分的雞尾酒用作于肝臟脫脂，研究證明大泡性脂肪變性在肝細胞中是可誘導(dǎo)的且可以通過SRS（脂肪變性減少補充劑）逆轉(zhuǎn)。Boteon 等［68］則首次研究脫脂劑對原代人肝細胞（primary human hepatocytes，PHH）的影響，結(jié)果表明脫脂藥雞尾酒能降低PHH的脂質(zhì)含量，同時對非實質(zhì)細胞無損傷。

4.2 機器灌注脫脂技術(shù)：靜態(tài)冷藏對可移植肝臟的不利影響，因此近年來大量研究一種更有效的策略來儲存器官：離體機器灌注。離體機器灌注不僅可以減少肝臟儲存損傷，而且可以在移植前對受損肝臟進行治療［69］。Guarrera 等［70］在2010 年首次用人類肝臟進行實驗，以觀察低溫機器灌注（hypothermic machine perfusion，HMP）是否比冷藏更好地保存器官，他們的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)HMP 有望在移植前使用，并可能根據(jù)早期生化標記改善移植物功能［70］。另外一些研究［71-72］則使用低溫氧合灌注（hypothermic oxygenated machine perfusion，HOPE）來保存用于移植的肝臟，結(jié)果證明接受HOPE 保存肝臟的患者術(shù)后早期肝功能障礙、并發(fā)癥發(fā)生率等明顯降低。有幾項研究專門使用常溫灌注保存移植肝［73］，結(jié)果表明移植前灌注的移植物通常會導(dǎo)致更好的結(jié)局和更少的術(shù)后并發(fā)癥，且如果與藥理雞尾酒結(jié)合，常溫機灌注可能是肝臟脫脂的潛在起點。

4.3 脫脂的基因組方法：肝臟脂肪變性是調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝的四大途徑之間功能失調(diào)的結(jié)果。這些途徑包括脂肪酸的攝取、從頭脂肪生成、β-氧化和肝細胞外轉(zhuǎn)運［74］。在肝細胞脂質(zhì)轉(zhuǎn)運中，F(xiàn)as 主要通過脂肪酸轉(zhuǎn)運蛋白（fatty acid transport protein，F(xiàn)ATP）進入細胞，在6 種可能的FATPs 中，F(xiàn)ATP2和FATP5 主要存在于肝臟，與NAFLD 的發(fā)病機制有關(guān)，F(xiàn)ATP2 和FATP5 在進展為NASH 的NAFLD患者中均有較高水平的表達。Fancol 等［75］研究表明，F(xiàn)ATP2 基因敲除的小鼠的細胞內(nèi)脂質(zhì)攝取減少了40%，且FATP2 的缺失導(dǎo)致肝臟TGS 降低，但不影響肝臟游離膽固醇和酯化膽固醇水平。此外一些研究還發(fā)現(xiàn)了包括與脂質(zhì)攝取和轉(zhuǎn)運以及從頭脂肪生成相關(guān)的異常蛋白水平，這為治療提供了潛在的靶點。

功能基因組學(xué)除了研究肝細胞脂質(zhì)積累的特征基因及其功能外，還將幫助我們發(fā)現(xiàn)用于脫脂目的的新基因。Hilgendor 等［76］采用全基因組CRISPR篩選脂肪細胞，并根據(jù)脂質(zhì)含量對細胞進行分類。類似的實驗將有助于闡明肝細胞脂質(zhì)積累，并為防止肝細胞脂質(zhì)積累提供一些新的靶點。

4.4 肝臟脫脂的其他措施：NASH 是以胰島素抵抗、2 型糖尿病和肥胖為主要驅(qū)動因素。手術(shù)或其他醫(yī)療措施可對診斷為NAFLD 的人造成影響，研究表明，減肥手術(shù)后，脂肪變性有明顯改善（80%的患者在手術(shù)后1 年內(nèi)NASH 消失），這與胰島素抵抗的改善有關(guān)［77］。另一種可能治療NAFLD 患者的選擇包括使用胰島素、胰高血糖素樣肽-1（Glucagonlike peptide1，GLP-1）、利拉魯肽等藥物，這些藥物被證明能改善肝功能水平和減少肝臟脂肪進展［78］。

5 小 結(jié)

移植受者與器官捐贈之間不平衡始終制約著肝移植的發(fā)展，隨著肥胖人群的增多，如何合理使用脂肪變性供肝成為一個新的難題?，F(xiàn)今研究大多認為，小泡性脂肪變性供肝及輕度大泡性脂肪變性供肝可安全用于肝移植。對于中重度大泡性脂肪變性供肝，各移植中心的研究各有矛盾，仍未有定論，以往認為中重度大泡性脂肪變性供肝的使用與不良預(yù)后相關(guān)，但最近一些研究可見使用中重度大泡性脂肪變性供肝進行移植獲得了較好的成效，隨著新技術(shù)的發(fā)展、脂肪肝脫脂策略的研究、移植后脂肪變性逆轉(zhuǎn)及可發(fā)展的供受體匹配系統(tǒng)等，中重度大泡性脂肪變性供肝仍可能安全并廣泛的使用。