羅敬月，史利卿，季 坤，李扭扭，馬建嶺，董尚娟，王梁敏，王 穎

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所，北京 101149；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種病因未明的慢性進(jìn)展性間質(zhì)性肺疾病，其起病隱匿，預(yù)后不佳，死亡率較高[1]。IPF為唯一可通過高分辨CT臨床診斷的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎[2]，病理表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎。目前指南推薦予吡非尼酮、尼達(dá)尼布治療。上述藥物能延緩疾病進(jìn)程，一定程度上可降低病死率，但存在不良反應(yīng)，且價(jià)格昂貴，增加了患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。研究表明，中藥可通過氧化/抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)免疫及調(diào)節(jié)基因表達(dá)等多種途徑發(fā)揮作用，從而改善IPF患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展[4]。

史利卿教授，博士生導(dǎo)師，師從著名中醫(yī)學(xué)家董建華院士，從事呼吸系統(tǒng)疾病診治三十余載，對(duì)間質(zhì)性肺疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解。史利卿教授提出IPF陽虛寒凝、濕熱瘀阻之多重病機(jī)新認(rèn)識(shí)，其認(rèn)為陽虛寒凝為IPF發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，陽虛寒凝、濕熱、血瘀可貫穿疾病始終，治療以溫陽化濕通絡(luò)為法，臨床療效顯著。筆者師從史利卿教授，有幸跟其臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用溫陽化濕通絡(luò)法治療IPF的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 IPF病名認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無與IPF完全對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于中醫(yī)“肺痹”“肺痿”“絡(luò)病”等范疇?！端貑枴け哉撈费裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺……肺痹者，煩滿喘而嘔”[5]，指出肺臟虛損，復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪而發(fā)病的特點(diǎn)。“肺痿”一詞，首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》[6]，其言“肺痿”為“肺葉痿弱不用”，并對(duì)肺痿癥狀、病機(jī)進(jìn)行了精辟論述?！督饏T要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“蓋肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿。冷則氣沮，故亦不用而痿也”[7]。特發(fā)性肺纖維化形成的病理機(jī)制主要為免疫炎癥反應(yīng)、纖溶-凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)、細(xì)胞外基質(zhì)沉積、肺脂質(zhì)過氧化損傷，最終導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增殖聚集，而這些過程與肺之絡(luò)脈受損（絡(luò)熱、絡(luò)瘀、絡(luò)痰、絡(luò)毒）一致[8]。近年來，諸多醫(yī)家根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，從“絡(luò)病”立論，既切合其病理特征，又示其病程長(zhǎng)、纏綿難愈的特點(diǎn)[9-10]。

2 IPF病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

IPF的病因病機(jī)以氣虛、陰虛、陽虛、痰、瘀、熱、毒等為主[11-14]。其中以氣虛、陰虛和痰瘀等論述最為多見，而對(duì)陽虛、寒飲、濕熱等病因病機(jī)的論述較少。史利卿教授團(tuán)隊(duì)一直致力于IPF相關(guān)研究，既往從肺腎虧虛、氣陰不足、氣滯血瘀等病機(jī)出發(fā)，精準(zhǔn)辨證取得較好療效[15-17]。隨著研究不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)IPF患者因寒而發(fā)病者愈加常見，且常與其他病理要素相兼致病?！胺握?，五臟六腑之蓋也?！盵18]肺居高位，且為清虛之體，寒邪侵襲，肺陽首當(dāng)其沖，正如《難經(jīng)·四十九難》言：“形寒飲冷則傷肺”[19]?；谂R床發(fā)現(xiàn)及古代認(rèn)識(shí)，史利卿教授提出IPF陽虛寒凝、濕熱瘀阻之多重病機(jī)新認(rèn)識(shí)，認(rèn)為IPF病位在肺、肺絡(luò)，涉及脾、腎，病性以陽虛寒凝為本，濕熱、血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，相兼共存，互為影響。

2.1 陽虛寒凝為本 史利卿教授認(rèn)為陽虛寒凝是IPF發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。IPF患者常見肺脾腎陽氣虧虛，陽虛而陰寒內(nèi)盛或水濕寒凝，陽虛寒凝這一病機(jī)可出現(xiàn)在疾病的各個(gè)階段，而其病因不外乎外感、內(nèi)傷兩種。寒冷氣候、居處寒濕、慣用空調(diào)、恣食寒涼食物或藥物等，此為外感之寒。亦可因素體陽虛或年老久病，陽氣漸耗，而致陽不制陰，陰寒內(nèi)盛也。脾為肺之母，肺陽虧虛，子盜母氣，則致脾陽虧虛，脾失運(yùn)化，痰飲內(nèi)生，亦影響肺之宣降。腎為一身陽氣之根本，肺陽根于腎陽。肺脾腎三臟與水液代謝密切相關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[5]。肺脾腎陽氣虧虛，津液運(yùn)化失司，水濕停聚則寒凝于內(nèi)。

2.2 濕熱、血瘀為標(biāo) 陽虛寒凝、濕熱、血瘀可貫穿疾病始終。寒飲留聚則生水濕，水濕困脾，脾氣復(fù)損，脾運(yùn)化失司，進(jìn)一步加重津液代謝失常。水濕內(nèi)生，日久氣機(jī)郁滯，郁而化熱，又可變生濕熱。肺朝百脈，陽虛運(yùn)血無力，血滯為瘀，飲瘀互結(jié)，致絡(luò)脈閉阻，故血瘀為患。此外，濕熱、血瘀等病理產(chǎn)物又可再次成為病因，濕、瘀為陰邪，耗傷陽氣，進(jìn)而加劇陽虛寒凝病機(jī)演變。

由此可見，IPF病因病機(jī)復(fù)雜多變，各病理要素互為因果，病性本虛標(biāo)實(shí)，常因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，最終致虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜，變化多端。故該病病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，且預(yù)后不佳。

3 論治思路與特點(diǎn)

針對(duì)IPF治療，文獻(xiàn)報(bào)道顯示以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎、清熱化痰、活血化瘀通絡(luò)等為主，其中通絡(luò)之法貫穿始終[11-14]。史利卿教授基于IPF陽虛寒凝、濕熱瘀阻病機(jī)，提出溫陽化濕通絡(luò)為主要治法，而通絡(luò)之法不限于活血通絡(luò)，而應(yīng)重視溫陽通絡(luò)。這一理論思想與其他醫(yī)家有別。該法契合IPF的病機(jī)特點(diǎn)，突出了宣降共施、寒熱平調(diào)之肺系病治療思想，同時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀、辨證論治、審證求因的診治特色。

3.1 溫陽通絡(luò)治其虛 陽虛寒凝是IPF的基本病機(jī)，臨床患者常見刺激性咳嗽，或伴泡沫痰、活動(dòng)后氣短、平素惡風(fēng)、后背怕冷、畏寒肢冷、每遇寒加重等?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》謂：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴……此為肺中冷”[6]。肺中冷為上焦虛寒之典型表現(xiàn)，皆因肺陽虧虛，津液代謝失常，寒飲停聚，內(nèi)伏于肺，肺失宣降所致。若肺病及脾，脾陽虧虛，可見胃脘喜暖畏寒，大便稀溏等癥；若久病累及腎陽，可見短氣不足以息、活動(dòng)后加重，小便清長(zhǎng)或陽虛水泛而出現(xiàn)肢腫尿少等癥。基于“虛則補(bǔ)之”、“寒則溫之”[20]、“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[6]理論，史利卿教授提出溫陽之法是治療IPF的基本治法。

此外，IPF病位主要在肺絡(luò)，絡(luò)以通為用?！段纯瘫救~氏醫(yī)案·方桉》曰：“絡(luò)以辛為泄”[21]?！杜R證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》云：“辛氣最易走表，當(dāng)求其宣絡(luò)者宜之?！盵22]《素問·舉痛論篇》言：“百病生于氣”[5]。肺朝百脈，主一身之氣，若陽虛不運(yùn)血，血液運(yùn)行不暢，血瘀之象明顯者，則兼見面色晦暗，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅或紫暗或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲、粗亂等表現(xiàn)。而瘀血為陰邪，非溫不散，故史利卿教授提出通絡(luò)之法不限于活血通絡(luò)，臨證用藥更重視溫陽通絡(luò)，側(cè)重于運(yùn)用開宣肺氣、溫通陽氣之品，而少用溫補(bǔ)之品，以防壅遏肺氣、助濕生熱、變生他患。

臨證選方多以當(dāng)歸四逆湯辨證加減。該方出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》，其曰：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！盵23]原治血虛寒凝經(jīng)脈證。該方溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，充營(yíng)血，振陽氣，散寒邪，通經(jīng)脈，補(bǔ)而不滯，可宣通肺之脈絡(luò)，使肺痹得宣，氣機(jī)調(diào)暢，故常以當(dāng)歸四逆湯溫通肺之陽氣以通絡(luò)。脾陽虛明顯者，加附子、干姜等；腎陽虛明顯者，加淫羊藿、紫河車等補(bǔ)陽之藥。同時(shí)史利卿教授在運(yùn)用桂枝、細(xì)辛、干姜時(shí)，用量常以小劑量開始，以防溫燥傷陰助火，并根據(jù)患者陽虛寒凝的輕重及用藥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，正所謂“治肺痹以輕開上”[22]。此外史利卿教授常加金銀花，既可清熱解毒散結(jié)，又可涼血而通血脈，兼治濕郁化熱、久瘀化熱，并制桂枝、細(xì)辛溫燥之性，體現(xiàn)了史利卿教授寒溫并用的治方理念。

3.2 清化濕熱治其實(shí) 《溫病條辨·寒濕》有言：“肺病濕則氣不得化?！盵24]針對(duì)濕熱之兼夾病機(jī)，臨證患者常兼見肢體困重、脘腹脹滿、納差，口干不欲飲水或飲水不解渴，或但欲飲水不欲咽，口苦口黏，大便黏滯不爽等表現(xiàn)，史利卿教授常用三仁湯化裁。三仁湯為《溫病條辨》中治療濕溫初起的著名方劑，具有宣暢氣機(jī)、清利濕熱之功。其宣上、暢中、滲下，輕宣芳化，輕開上焦肺氣，宣肅肺氣。膀胱氣化正常，水道通調(diào)，使?jié)駨男”愣?，濕去則熱邪易于透達(dá)于外，熱亦可從小便而去，從而使三焦氣機(jī)宣暢。濕熱困脾明顯者，常加佩蘭、砂仁醒脾行氣化濕，以增祛濕之力。“濕熱相合，陽氣日以虛”[25]，“濕盛則陽微也”[26]，清化濕熱同時(shí)亦需重視補(bǔ)益肺脾腎陽氣。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患者，男，70歲，2018年4月9日初診。主訴：咳嗽、活動(dòng)后氣短1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前無明顯誘因出現(xiàn)干咳、活動(dòng)后氣短（平地疾走或上2層樓即發(fā)作），于外院診斷為IPF，曾口服甲潑尼龍治療，癥狀無改善停用。為求進(jìn)一步診治，遂來診?？滔掳Y見：咽癢陣咳，無痰，穿衣疊被即覺氣短，活動(dòng)后明顯，全身怕冷，易汗出，食欲欠佳，口干、口苦欲飲水，飲水不解渴，二便正常。舌淡暗苔白膩，脈弦滑。查體：雙肺velcro啰音，杵狀指。步行試驗(yàn)結(jié)果顯示6 min可步行距離257 m。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿；辨證：陽虛寒凝，濕熱瘀阻證。治法：溫陽通絡(luò)，清熱化濕，兼以補(bǔ)脾益腎。方選當(dāng)歸四逆湯合三仁湯加減，處方：生麻黃6 g，黃芩15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻3 g，桂枝5 g，炒白芍9 g，當(dāng)歸15 g，通草6 g，細(xì)辛3 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，金銀花10 g，生黃芪20 g，熟地黃15 g，砂仁3 g，佩蘭15 g，淡竹葉6 g，甘草9 g。28劑，配方顆粒劑，1劑/d，早晚各1袋沖服。

2診：2018年5月30日，訴近來無咳嗽，穿衣疊被仍有氣短，仍身怕冷，后背怕涼，食欲稍好轉(zhuǎn)。舌淡，苔薄黃微膩，脈滑。予上方加淫羊藿20 g，紫河車15 g。14劑，配方顆粒劑，服法同前。

3診：2018年6月13日，訴服中藥2個(gè)月以來，基本不咳嗽，穿衣疊被氣短減輕約50%，口干，納欠佳，反酸，胃怕涼。舌淡苔薄黃，脈弦滑。予2診方加黃連3 g，吳茱萸3 g，煅瓦楞子20 g。14劑，配方顆粒劑，服法同前。步行試驗(yàn)結(jié)果顯示6 min可行距離366 m。

4診：2018年6月27日，訴藥后反酸已緩解，食欲稍差，氣短程度同上診，怕冷較前好轉(zhuǎn)，干咳少量白痰，口干欲飲水，飲水未解渴，大便稍黏。舌淡，苔黃略膩，脈弦滑。予3診方去淫羊藿、紫河車，黃芪增至30 g，加蒼術(shù)6 g，白術(shù)10 g。14劑，配方顆粒劑，服法同前。

后續(xù)治療均立法不變，加強(qiáng)溫陽通絡(luò)，清熱化濕之力，隨癥加減?；颊咧委?年后基本不咳嗽，上7樓基本不氣短，身怕冷明顯緩解，病情平穩(wěn)。復(fù)查胸CT較前未見進(jìn)展。（見圖1）2019年4月復(fù)診時(shí)6 min可步行距離608 m，肺功能顯著改善。（見表1）肝腎功能復(fù)查未見異常，療效顯著。

圖1 胸部CT 變化

表1 肺功能變化

按語：本案為老年患者，IPF診斷明確，素體陽虛，肺氣受損，肺失宣降，肺氣上逆，則見咳嗽氣短；腎不納氣，則活動(dòng)后明顯；肺失通調(diào)水道，氣不布津，津液不能濡潤(rùn)咽部，不能化生血液，血虛生風(fēng)，風(fēng)盛則癢則見咽癢咳嗽；陽虛不能溫煦加之氣不固津，故見怕冷易汗出。肺病及子，中焦運(yùn)化失司，濕飲停聚，郁而化熱，熱傷津液，同時(shí)濕邪阻滯氣機(jī)，津液不得上呈，故可見口干口苦欲飲水，飲水不解渴。結(jié)合舌脈，四診合參，辨證為陽虛寒凝，濕熱瘀阻證，治以溫陽通絡(luò)，清熱化濕，兼以補(bǔ)脾益腎，方以當(dāng)歸四逆湯合三仁湯加減。方中麻黃、桂枝為君藥。麻黃辛溫，散寒通滯，且為肺經(jīng)專藥，開宣肺痹；桂枝溫經(jīng)散寒，活血通脈。二藥為君，為溫經(jīng)散寒之主藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒；通草苦寒而通利，既可通血脈、暢血行，又可清利下焦，引濕熱下行；薏苡仁、白豆蔻、淡竹葉寓以三仁湯之義，以分消濕熱；黃芩苦寒燥濕，加強(qiáng)祛濕之力；石菖蒲、郁金化濕開竅，行氣活血，以加強(qiáng)化濕宣痹之力；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血散瘀，以充血脈；黃芪補(bǔ)益肺脾之氣，培土生金，以絕痰濕之源；熟地黃益腎養(yǎng)陰，陰陽互生，兼顧腎臟以治本。上述諸藥共為臣藥。砂仁、佩蘭芳香行氣化濕，為佐藥；金銀花甘寒清熱解毒散結(jié)，且輕揚(yáng)疏散，涼血而通血脈，兼治濕郁化熱、久瘀化熱；桂枝、細(xì)辛得金銀花、通草之寒，溫而不燥，金銀花得桂枝、細(xì)辛之溫，寒而不滯，同為佐藥。生甘草加強(qiáng)清熱解毒之功，調(diào)和藥性為使藥。諸藥相合，溫養(yǎng)通并用、寒熱相伍，溫而不燥，肺脾腎三臟同調(diào)，補(bǔ)而不膩，祛邪不傷正，使?fàn)I血充足，陽氣鼓舞，肺絡(luò)宣通，濕熱得化。2診時(shí)患者氣短減輕，怕冷較明顯，腎陽為臟腑陽氣之根本，故予淫羊藿、紫河車加強(qiáng)補(bǔ)腎溫陽之力。3診時(shí)患者口干反酸明顯，納欠佳，苔薄黃，脈象弦滑，為肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃不和之象，加黃連、吳茱萸、煅瓦楞子，寓左金丸之義，苦降辛開，清肝瀉胃，降胃逆，制酸和胃。4診時(shí)患者口干欲飲水，飲水未解渴，食欲略差，大便稍黏，舌苔黃微膩，濕郁明顯，身怕冷好轉(zhuǎn)，陽氣漸升，上方保留桂枝、細(xì)辛通陽，去淫羊藿、紫河車避免滋膩助熱，予蒼術(shù)、白術(shù)、黃芪加強(qiáng)燥濕健脾之力，絕其痰濕生化之源。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定。

4.2 病案2 患者，男，67歲，2021年12月8日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎3年，活動(dòng)后氣短2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3年前于外院胸部CT示：雙上肺肺氣腫，雙肺胸膜下肺底明顯網(wǎng)隔影，蜂窩肺，牽拉性支氣管擴(kuò)張，無癥狀。后每年復(fù)查胸部CT。2個(gè)月前覺活動(dòng)后氣喘，偶有咳嗽，咳白痰，外院診斷為IPF。訴10余年前夏日不敢吹空調(diào)，手遇涼則腫，感冷風(fēng)則身腫，服撲爾敏有效，近年來逐漸減輕。刻下癥見：患者活動(dòng)后氣短，上1層樓即覺氣喘明顯，休息后可緩解，輕微咳嗽，少量白黏痰，不易咳出，口干不欲飲，飲水不解渴，易腹脹，后背不涼，胃不怕涼，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，脈滑。既往病史：糖尿病病史16年，血糖控制可；冠心病心臟支架植入術(shù)后5年；原發(fā)性高血壓2年。查體：口唇紫暗，杵狀指，雙肺velcro啰音。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺纖維化。中醫(yī)診斷：肺痿；辨證：陽虛寒凝，濕熱瘀阻證。治法：溫陽通絡(luò)，清熱化濕，活血化瘀。方選當(dāng)歸四逆湯合三仁湯加減，處方：麻黃6 g，桂枝9 g，白芍9 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸30 g，薏苡仁30 g，白豆蔻3 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，丹參20 g，穿山龍20 g，金銀花30 g，生黃芪30 g，厚樸6 g，川芎9 g，通草6 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，甘草15 g。14劑，配方顆粒劑，1劑/d，早晚各1袋沖服。

2診：2022年1月12日，訴活動(dòng)后氣短明顯減輕，上3樓輕喘。舌暗紅，苔薄黃略膩，脈弦滑。予上方繼服14劑，配方顆粒劑，服法同前。

3診：2022年2月23日，訴氣短較前減輕，身無明顯寒熱，飲食可，大便不干。舌淡暗，苔微黃膩，脈弦滑。予2診方去三棱、川芎，加白茅根30 g，土茯苓30 g，全蝎6 g。28劑，配方顆粒劑，服法同前。

4診：2022年4月6日，訴口干欲飲，日?；顒?dòng)基本不喘，平地可行1 000 m。舌淡紅，苔薄黃少苔，脈弦滑。予3診方加知母15 g。14劑，配方顆粒劑，服法同前。后續(xù)治療均以溫陽通絡(luò)、清熱化濕為主要治法，隨癥加減，隨訪至今癥狀平穩(wěn)。

按語：本案為老年男性，既往數(shù)十年怕冷明顯，提示肺陽虧虛。陽虛水液代謝失司，則聚濕成痰?？诟刹挥?，飲水不解渴，易腹脹，口唇紫暗，舌暗紅苔黃膩，為濕熱瘀阻之象。四診合參，辨證為陽虛寒凝、濕熱瘀阻證，治以溫陽通絡(luò)、清熱化濕、活血化瘀。方中麻黃、桂枝散寒通滯，開宣肺痹，活血通脈，共為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒；通草、薏苡仁、白豆蔻、淡竹葉分消濕熱；穿山龍祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)；菖蒲、郁金化濕開竅，行氣活血，以加強(qiáng)化濕宣痹通絡(luò)之功；當(dāng)歸、白芍、丹參、川芎、三棱、莪術(shù)養(yǎng)血和血，行氣破血散瘀；黃芪健脾益氣，絕痰濕之源，共為臣藥。厚樸除濕寬中行氣，金銀花清熱散結(jié)通脈共為佐藥。甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，為使藥。該患者濕熱瘀阻之象較驗(yàn)案1更明顯，故在當(dāng)歸四逆湯合三仁湯基礎(chǔ)上，加以穿山龍祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，以及三棱、莪術(shù)、川芎等活血破血行氣之品。諸藥共奏溫陽化濕通絡(luò)之功。2診時(shí)患者癥狀減輕，效不更方。3診時(shí)患者氣短繼續(xù)減輕，舌轉(zhuǎn)淡暗，苔仍黃微膩，考慮久用破血之品，有耗氣傷陰之弊端，三棱破血行氣、川芎行氣活血但偏溫燥，故上方減三棱、川芎，莪術(shù)雖破血但取其消食化積之力助脾胃運(yùn)化故保留，加白茅根、土茯苓以加強(qiáng)清熱利濕之力，全蝎加強(qiáng)散結(jié)通絡(luò)之力。4診時(shí)患者口干欲飲，苔薄黃少苔，為陰傷之象，故加知母養(yǎng)陰清熱。隨訪患者，癥狀平穩(wěn)，生活質(zhì)量明顯提高。

5 結(jié) 語

史利卿教授認(rèn)為IPF以陽虛寒凝為本，濕熱、血瘀為標(biāo)，臨證中需緊扣多層病機(jī)，以溫陽化濕通絡(luò)為大法，標(biāo)本兼顧、寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施、肺脾腎多臟同調(diào)。同時(shí)，史利卿教授強(qiáng)調(diào)通絡(luò)之法不限于活血通絡(luò)，更應(yīng)注重運(yùn)用開宣肺氣、溫通陽氣之品以通絡(luò)開痹，補(bǔ)而不滯，宣通肺絡(luò)，清化濕熱。