袁宇晴，龍 丹，朱 瑩

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是指由多種原因引起的胃黏膜的慢性炎癥反應(yīng)，也是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病之一。慢性胃炎的分類方法眾多，目前一般基于胃鏡和病理診斷可將慢性胃炎分為萎縮性和非萎縮性兩大類[1]。大多數(shù)患者無(wú)特異性癥狀，可表現(xiàn)為中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等，也可呈食欲不振、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀。體征多不明顯，有時(shí)上腹輕壓痛[2]。中醫(yī)學(xué)將慢性胃炎歸屬于“胃脘痛”“痞滿”等范疇，若胃脘部疼痛、飽脹癥狀不明顯者，可歸屬于“反酸”“嘈雜”等范疇[3]。其病因較為復(fù)雜，主要有外邪犯胃、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、脾胃素虛等?；静C(jī)為中焦氣機(jī)不利、脾胃升降失調(diào)，胃失和降，不通則痛。其病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)[4]。目前西醫(yī)治療慢性胃炎常選用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、胃黏膜保護(hù)劑、抗酸劑或抗生素等以達(dá)到根除幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）、保護(hù)胃黏膜的效果，短時(shí)間內(nèi)效果確切，但存在病情易反復(fù)、耐藥性及不良反應(yīng)等問(wèn)題。中藥治療該病，具有個(gè)體化辨證施治、整體調(diào)理、毒副作用小、有效截?cái)嗌踔聊孓D(zhuǎn)病理變化等特點(diǎn)，在治療慢性胃炎中有著自身獨(dú)特的臨床療效優(yōu)勢(shì)[5-7]。大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)，中醫(yī)藥治療慢性胃炎療效顯著，較西醫(yī)治療方式具有一定的優(yōu)勢(shì)[8-10]。

袁長(zhǎng)津教授，第二屆全國(guó)名中醫(yī)，湖南省名中醫(yī)，全國(guó)第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥臨床科研與臨床實(shí)踐工作五十余年，對(duì)中醫(yī)學(xué)防治疾病的理念、方法與原則見(jiàn)解獨(dú)到，精于內(nèi)科疑難雜病的診治。本研究通過(guò)收集2020年1月1日至2020年12月31日袁長(zhǎng)津教授在湖南省中醫(yī)院診治慢性胃炎患者的門(mén)診病歷處方，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，探討其治療慢性胃炎的用藥經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 采用回顧性研究，收集2020年1月1日至12月31日袁長(zhǎng)津教授在湖南省中醫(yī)院診治慢性胃炎患者的門(mén)診病歷處方，患者病歷中有復(fù)診記錄時(shí)，取其首診中藥處方，收集有效中藥處方共100份。就診患者年齡為（50.04±13.97）歲，最小者為24歲，最大者為85歲，男性37例，女性63例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)（2017年，上海）》[1]及《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[3]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)胃鏡及病理檢查確診，符合慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診患者；病歷信息記載完整。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合慢性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；合并心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者；患者基本信息、主訴、證候診斷、處方藥物、藥量記載不完整者。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化 參考2012年全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第9版《中藥學(xué)》，將100份處方中出現(xiàn)的藥物名稱及性味進(jìn)行規(guī)范化處理，并進(jìn)行藥物分類和合并。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與核對(duì) 對(duì)100份有效中藥處方信息進(jìn)行系統(tǒng)整理，按照姓名、性別、年齡、就診時(shí)間、癥狀、處方藥物、中醫(yī)證型等項(xiàng)目錄入Excel軟件中形成數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 數(shù)據(jù)分析 對(duì)使用Excel軟件建立的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行頻數(shù)、頻率等統(tǒng)計(jì)，頻數(shù)是藥物在處方中出現(xiàn)的次數(shù)，而單味藥物的頻數(shù)除以處方數(shù)為該藥使用頻率。將數(shù)據(jù)庫(kù)中的資料導(dǎo)入SPSS modeler 18.1軟件，運(yùn)用Apriori算法對(duì)頻數(shù)較高的20味中藥進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析是通過(guò)分析各種數(shù)據(jù)集，尋求中藥與中藥間的關(guān)聯(lián)程度，發(fā)現(xiàn)核心藥對(duì)或藥組。關(guān)聯(lián)規(guī)則中，當(dāng)中藥A出現(xiàn)，中藥B出現(xiàn)的概率即為置信度；支持度指藥物組合在處方中出現(xiàn)的頻率。采用Apriori算法，分析得出袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎的多味藥組的主要核心組合。支持度和提升度可以體現(xiàn)出核心組合在處方中的影響，其中提升度反映前后項(xiàng)之間的相關(guān)性，提升度>1且越高表明正相關(guān)性越高；反之，則表明負(fù)相關(guān)性越高。再使用SPSS Statistics 26軟件對(duì)頻數(shù)較高的前20味中藥進(jìn)行聚類分析，按數(shù)據(jù)中相似度的差異將中藥進(jìn)行分類，總結(jié)出袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎多個(gè)藥物的配伍規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻數(shù)分析 本研究收集的100份袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎的中藥處方共涉及89味中藥，累計(jì)用藥頻數(shù)為1 279次，除甘草外，其中用藥最多者為柴胡，共74次，頻率為74.0%。將頻數(shù)≥17的20味中藥歸為高頻藥物。（見(jiàn)表1）

表1 高頻藥物頻數(shù)及頻率表（前20 味，甘草除外）

2.2 藥物功效歸類分析 將被列為高頻藥物的20味中藥進(jìn)行歸類（頻數(shù)合計(jì)861次），共涉及9個(gè)類別。其中，使用藥物味數(shù)排序居前3位的類別依次為清熱藥、補(bǔ)虛藥和化痰止咳平喘藥。（見(jiàn)表2）

表2 高頻藥物功效歸類分析（前20 味，甘草除外）

2.3 高頻藥物四氣、五味統(tǒng)計(jì)分析 將被列為高頻藥物的20味中藥參照《中藥學(xué)》進(jìn)行單味中藥四氣、五味統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 高頻藥物四氣、五味統(tǒng)計(jì)（前20 味，甘草除外）

2.3.1 高頻藥物四氣統(tǒng)計(jì) 為更直觀地反映袁長(zhǎng)津教授臨床用藥的四氣特點(diǎn)，采用Excel軟件對(duì)高頻藥物進(jìn)行四氣統(tǒng)計(jì)的雷達(dá)圖分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥性以寒性最多（349），其次為溫性（341）、平性（171）。（見(jiàn)圖1）

圖1 高頻中藥四氣分布雷達(dá)圖

2.3.2 高頻藥物五味統(tǒng)計(jì) 采用Excel軟件對(duì)高頻藥物進(jìn)行五味統(tǒng)計(jì)的雷達(dá)圖分析，結(jié)果藥物以苦味最多（555次），其次為辛味（458次）、甘味（247次）、酸味（125次）、咸味（56次）。（見(jiàn)圖2）

圖2 高頻中藥五味分布雷達(dá)圖

2.4 中醫(yī)證型頻數(shù)分析 本研究收集的100份袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎的中藥處方參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，涉及胃脘痛相關(guān)的中醫(yī)證型共7類，其中頻數(shù)最高的證型為濕熱中阻證（31）。（見(jiàn)表4）再采用Excel軟件對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行柱狀圖分析。（見(jiàn)圖3）

表4 中醫(yī)證型頻數(shù)分析

2.5 核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 為進(jìn)一步探討藥物的組合規(guī)律，并將高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，將高頻藥物導(dǎo)入SPSS modeler 18.1軟件系統(tǒng)，建立關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)流：“源－類型－網(wǎng)絡(luò)”，以最小規(guī)則支持度為44，置信度為97%，最大前項(xiàng)數(shù)為3，提升度≥1.5等為條件挖掘常用方劑中潛在的藥物組合，得到核心藥物組合14個(gè)。（見(jiàn)表5）設(shè)置最大鏈接數(shù)80，強(qiáng)鏈接下限40等條件挖掘常用藥對(duì)組合，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)鏈接關(guān)系分析，得到核心藥物組合23個(gè)。（見(jiàn)表6）并得出網(wǎng)狀圖，線條越粗則關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)?？梢?jiàn)柴胡與川芎、柴胡和枳實(shí)、柴胡和梔子的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。（見(jiàn)圖4）

圖4 核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡(luò)圖

表5 核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則（按支持度排序）

表6 常用中藥藥對(duì)組合

2.6高頻藥物的聚類分析 為進(jìn)一步挖掘中藥之間的配伍關(guān)系，采用系統(tǒng)聚類法對(duì)20味高頻中藥（頻數(shù)≥17）進(jìn)行聚類分析，并繪制樹(shù)狀圖。在標(biāo)度15～20中對(duì)高頻中藥進(jìn)行聚類分析，結(jié)果得出5個(gè)聚類方。C1組：蒼術(shù)，神曲，梔子，川芎，香附，檳榔，柴胡，枳實(shí)；C2組：太子參；C3組：半夏，黃芩，厚樸，黃連，黨參；C4組：瓦楞子，蒲公英；C5組：桂枝，黃芪，砂仁，白芍。（見(jiàn)圖5）

圖5 核心中藥聚類分析樹(shù)狀圖

3 討 論

慢性胃炎主要?dú)w屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”等范疇，脾胃互為表里，同居于中土，一升一降互濟(jì)，納運(yùn)相得，升降相應(yīng)，運(yùn)化水谷精微，以資生氣血，營(yíng)養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)。若飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度，情志失調(diào)等，造成中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失調(diào)，運(yùn)化失職，則發(fā)為慢性胃炎。袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，故本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘和分析，對(duì)袁長(zhǎng)津教授的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行全面歸納。

3.1 攻其所得，以通為安 袁長(zhǎng)津教授認(rèn)為，人體的疾病及正邪的轉(zhuǎn)換，多由飲食、氣血、津液等運(yùn)化的通滯來(lái)決定，通達(dá)有序，即化生正氣存內(nèi)；壅滯郁結(jié)，則變?yōu)樗奘?、痰濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物?？偟膩?lái)說(shuō)，人體全身的代謝循環(huán)“通則安和，病即不通”?！稘h書(shū)·藝文志》曰：“經(jīng)方者，……以通閉解結(jié)，反之于平。”[11]隋末大儒王通言：“藥者瀹也”[12]。瀹，疏通、疏導(dǎo)之意，即用藥治病的目的在于疏通?？梢?jiàn)自古以來(lái)，所謂“經(jīng)方”大多具有“以通為安”的用藥特點(diǎn)?！耙酝榘病钡淖饔弥饕w現(xiàn)在2個(gè)方面，即逐邪外出和調(diào)暢臟腑氣機(jī)。袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎善用清熱、化痰、理氣、活血、消食等通利之法，使病邪外出，臟腑氣機(jī)恢復(fù)正常，以達(dá)到通閉解結(jié)、安和脾胃的目的，總體治法可以概括為“攻其所得，以通為安”。

在袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎的中藥處方中，由中醫(yī)證型頻數(shù)分析表可得，居于前三位的中醫(yī)證型為濕熱中阻證、肝氣犯胃證和飲食停滯證。此三類病證皆為實(shí)證，分別由熱郁、濕阻、氣滯、食積等病理因素所致，總體病機(jī)為胃失和降，不通則痛。從高頻藥物功效歸類表分析，100份處方共涉及89味中藥。按照第9版《中藥學(xué)》將高頻藥物進(jìn)行功效歸類，位居首位者為清熱藥（梔子、蒲公英、黃芩、黃連）。清熱藥具有瀉火、解毒、燥濕等功效，可使脾胃郁熱得以清解。從高頻藥物的四氣五味統(tǒng)計(jì)表分析，袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎以苦寒類藥物居首位，“寒”為中藥的性質(zhì)之一?！昂毙灾兴幍墓残宰饔檬恰爸螣帷?，所謂“治熱以寒藥”，即能夠減輕、消除熱證的藥物具有寒涼的共同屬性?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之；……肺苦氣上逆，急食苦以泄之；……腎欲堅(jiān)，急食苦以堅(jiān)之”[13]。“苦”能泄、能燥、能堅(jiān)。苦寒藥具有瀉熱消痞、清熱燥濕之功效。此外，按藥物功效歸類，化痰止咳平喘藥（瓦楞子、半夏）、理氣藥（香附、枳實(shí)）、活血化瘀藥（川芎）以及消食藥（神曲）的出現(xiàn)頻數(shù)同樣排位靠前。

在袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎的高頻藥物中，蒼術(shù)、神曲、梔子、川芎、香附五味藥的組合具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，此組合即為金元醫(yī)家朱丹溪的名方越鞠丸?！兜は姆ā费裕骸坝粽?，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，傳化失常。六郁之病見(jiàn)矣?！盵14]其中，六郁分別指：氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁。原書(shū)中朱丹溪明言“凡郁皆在中焦”，并指出“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”[15]。若中焦氣機(jī)不暢，則出現(xiàn)食少納呆、胃脘嘈雜、反酸燒心、大便秘結(jié)等脾胃系癥狀。治療時(shí)原書(shū)載：“蒼術(shù)、撫芎開(kāi)提其氣以升之。”[16]蒼術(shù)辛苦溫，川芎辛溫，兩者合用有辛開(kāi)苦降之意。方中香附辛散，梔子苦寒，則辛開(kāi)苦降理中焦之郁之旨更明朗。臨床上，袁長(zhǎng)津教授喜用越鞠丸調(diào)暢中焦氣機(jī)，疏解一身之郁閉，從而達(dá)到改善食少納呆、胃脘疼痛等癥狀的目的。若兼有燒心反酸者，其常再加以蒲公英、瓦楞子這一藥對(duì)加強(qiáng)清熱降逆之功效。

3.2 健運(yùn)脾胃，以和為貴 袁長(zhǎng)津教授認(rèn)為，中醫(yī)之謂“和”，有廣義、狹義之分。中醫(yī)論病，無(wú)外陰陽(yáng)失衡、臟腑失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和、氣血失和、正邪交爭(zhēng)、虛實(shí)夾雜等，其汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)諸法，皆以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”“人即安和”為目的，即所謂“和其不和者也”，故諸法諸方皆可稱之“和”。宋代太醫(yī)局編著的成藥處方大典即名之為《太平惠民和劑局方》，此即廣義之“和”；狹義之“和”，指中醫(yī)治療“八法”的和法、和方。古今對(duì)和法的概念雖然并不統(tǒng)一，但各家的和法、和方都主要源于對(duì)張仲景治法的認(rèn)識(shí)和方劑的歸類?！斗絼W(xué)》教材將小柴胡湯、四逆散、半夏瀉心湯作為和法三型的代表方，分別起和解少陽(yáng)、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱之用。

在筆者收集的100份處方中，柴胡的使用頻率高達(dá)74.0%，位居高頻藥物之首。袁長(zhǎng)津教授常以柴胡為君藥，取小柴胡湯中柴胡、黃芩、半夏之三藥配伍治療慢性胃炎，其療效顯著。柴胡性味辛苦寒，能透泄少陽(yáng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯；黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)半里之熱；柴胡之升散，得黃芩之降泄，兩者配伍，是和解少陽(yáng)的基本結(jié)構(gòu)[17-18]；膽氣犯胃，胃失和降，故佐以半夏和胃降逆。三藥合用，共奏和解少陽(yáng)、健運(yùn)脾胃之功。小柴胡湯在治療反流性食管炎、慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、腸易激綜合征等消化系統(tǒng)疾病方面療效顯著[19-20]。核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖分析顯示，柴胡、枳實(shí)、白芍三味中藥之間互相存在較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。三者再伍以調(diào)和諸藥之甘草，即可組成張仲景調(diào)和肝脾之代表方四逆散。張仲景在《金匱要略》一書(shū)中，開(kāi)宗明義宣謂：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[21]。四逆散中之主藥柴胡能疏肝解郁，配甘草則能升發(fā)脾氣（即清陽(yáng)之氣），伍枳實(shí)又能通降胃氣。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚……推陳致新?！盵22]同時(shí)，芍藥配甘草，能柔肝健脾，四藥配合，則肝邪得解，脾胃得和，中陽(yáng)升發(fā)而“四逆”可除。正是由于本方具“和脾胃，疏肝郁”的功能，故袁長(zhǎng)津教授多以四逆散為治療由“肝氣郁結(jié)、中焦失和”所致的胸脅疼痛、噯氣納差、腹脹便溏或便結(jié)等癥的主方。

由聚類分析樹(shù)狀圖可得，C3組藥物半夏、黃芩、黃連、黨參出自張仲景寒熱平調(diào)之瀉心湯類方?！秱摗?57條云：“傷寒汗出解之后胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！盵23]此“胃中不和”，是指脾胃升清降濁的功能失調(diào)，應(yīng)為此類方證的主要病機(jī)。方中以黃連、黃芩、半夏之苦辛以清降胃熱，而黃芩、黃連之苦寒配半夏之辛溫，更能分解中焦之寒熱，以人參、甘草之甘溫升健脾陽(yáng)。因而脾胃健運(yùn)，升降有序，寒熱和解，故嘔、噫、利、痞諸癥自消。

3.3 調(diào)和陰陽(yáng)，以人為本 袁長(zhǎng)津教授認(rèn)為，人體健康與否，非陰陽(yáng)的盛衰，而是陰陽(yáng)調(diào)和與相對(duì)平衡。人體的健康是“正氣存內(nèi)”及“陰平陽(yáng)秘”的和諧狀態(tài)；生病則是“正邪交爭(zhēng)”及“陰陽(yáng)失調(diào)”的異變狀態(tài)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“生之本，本于陰陽(yáng)”?！熬?、氣、神”，是人體生命的標(biāo)志?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。反之則或病或亡，即所謂“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，陰陽(yáng)互動(dòng)平衡與否，是決定精氣神存亡的根本。故中醫(yī)治病的重要目標(biāo)，即調(diào)和陰陽(yáng)而致平衡?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。

由聚類分析樹(shù)狀圖可得，C5組藥物桂枝、黃芪、砂仁、白芍中，有三味藥出自《金匱要略》之黃芪建中湯。原文載：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！盵24]黃芪建中湯由小建中湯加黃芪化裁而來(lái)，具有溫中補(bǔ)氣、和里緩急的功效。加入味甘性溫之黃芪，可增強(qiáng)益氣建中之效，使得陽(yáng)生陰長(zhǎng)，脾胃虛損自可除[25-26]；而桂枝通陽(yáng)化氣，芍藥益陰養(yǎng)陰，兩藥相用以調(diào)和陰陽(yáng)。袁長(zhǎng)津教授常將此三藥合用以調(diào)和陰陽(yáng)、溫中健脾。

4 小 結(jié)

本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法，更加科學(xué)地展示了袁長(zhǎng)津教授治療慢性胃炎的用藥經(jīng)驗(yàn)。研究結(jié)果較好地驗(yàn)證了袁長(zhǎng)津教授善用張仲景之經(jīng)方化裁，并取各脾胃大家之所長(zhǎng)，注重以通為安、以和為貴、以人為本的診療思想，為傳承經(jīng)驗(yàn)提供了科學(xué)、有力的參考，同時(shí)為進(jìn)一步優(yōu)化臨床診療提供了依據(jù)。