王偉月，蔣小劍，向婷婷，劉 娟，葛盈瓊，朱正敏，鄒書亭，譚碧璨

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410028；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004）

精神分裂癥患者復(fù)發(fā)是臨床中常見問題之一，也是疾病治療與康復(fù)所面臨的難題。截至2018年底，我國精神分裂癥患者人數(shù)已達(dá)800萬，對患者、醫(yī)療系統(tǒng)和整個社會造成嚴(yán)重的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。研究[3]表明，精神分裂癥患者經(jīng)治療后緩解和康復(fù)率僅有13.5%。文獻(xiàn)[4]報道，精神分裂癥患者5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，完全治愈率僅20%。高復(fù)發(fā)率不僅延長了患者的治療時間，阻礙了社會功能的恢復(fù)，而且給社會和家庭帶來不同程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，影響精神分裂癥復(fù)發(fā)的因素復(fù)雜多樣，因此了解精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，及時預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險，有利于在患者復(fù)發(fā)早期采取干預(yù)措施，減少甚至阻止患者復(fù)發(fā)。近年來，風(fēng)險預(yù)測模型的引入使預(yù)測疾病的發(fā)生發(fā)展成為可能，因此分析影響精神分裂癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，建立風(fēng)險預(yù)測模型引起研究者們的廣泛關(guān)注。Logistic回歸模型屬于廣義線性回歸分析模型，二元Logistic回歸是一個概率模型，因此可以利用它預(yù)測某事件發(fā)生的概率，探討引發(fā)疾病的危險因素，并根據(jù)危險因素預(yù)測疾病發(fā)生概率[5]。Logistic回歸分析因變量與多個自變量之間的關(guān)系，運(yùn)用Logistic回歸建模準(zhǔn)確率高，容易實(shí)現(xiàn)。目前較少有人用Logistic回歸構(gòu)建精神分裂癥復(fù)發(fā)預(yù)測模型，故本研究采用Logistic回歸構(gòu)建精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險預(yù)測模型，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群隨機(jī)抽樣法抽取湖南省腦科醫(yī)院、岳陽市康復(fù)醫(yī)院、常德市康復(fù)醫(yī)院和永州市腦科醫(yī)院。住院期間處于穩(wěn)定期的精神分裂癥患者，然后從中按照完全隨機(jī)抽樣的方法抽取所需的樣本例數(shù)?；谖墨I(xiàn)回顧，本研究以條目數(shù)最多的中醫(yī)體質(zhì)量表為參考，根據(jù)Logistic回歸分析的樣本量確定方法，樣本量為自變量的10～15倍。另外考慮10%的失訪，中醫(yī)體質(zhì)量表?xiàng)l目為60，計算本研究所需樣本量為660～990例。發(fā)放問卷1 030份，有效問卷1 013份。研究對象均自愿參與研究并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（K2019011）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）經(jīng)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3），或國際疾病分類第10版（ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的精神分裂癥患者；（3）目前精神狀態(tài)穩(wěn)定，自愿接受研究的患者；（4）對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性精神癥狀未緩解；（2）伴有嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性病變患者；（3）存在智力障礙，無法正常交流者。

1.3 方 法

1.3.1 一般資料 一般情況調(diào)查表由研究者自行編制，共8個條目，分別是年齡、性別、文化程度、病程、居住地、婚姻狀況、醫(yī)保類型、出院后是否就業(yè)。

1.3.2 中醫(yī)體質(zhì)量表 中醫(yī)體質(zhì)量表[6]由中華中醫(yī)藥學(xué)會于2009年4月9日發(fā)布。該量表包含9個亞量表，共60個條目，每一條目按5級評分。1分：沒有（從不）；2分：很少（偶爾）；3分：有時（有些）；4分：經(jīng)常（相當(dāng)）；5分：總是（非常）。待研究對象回答所有問題后計算原始分及轉(zhuǎn)化分，辨識患者中醫(yī)體質(zhì)。辨識標(biāo)準(zhǔn)基于轉(zhuǎn)化分，平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，其他8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＜30分；偏頗體質(zhì)為轉(zhuǎn)化分≥40分。平和質(zhì)屬于正常體質(zhì)，其他8種屬于偏頗體質(zhì)。

1.3.3 精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆量表（early signs scale，ESS）該表由BIRCHWOOD M等[7]編制，徐韋云等[8]進(jìn)行文化調(diào)適后形成中文版ESS（ESS-C），該量表Cronbachs α=0.938，KMO=0.884。該量表有4個維度，34個條目，各維度分別是焦慮(A)、抑郁/退縮（N）、失控/興奮（D）及初始的精神病性表現(xiàn)（IP），為4級評分制，采取無異常到顯著異常（0～3），總分為102分，其中A 21分，N 30分，D 18分，IP 33分。以21.5為評估復(fù)發(fā)的臨界值，將其分為復(fù)發(fā)風(fēng)險組和無復(fù)發(fā)風(fēng)險組[9]。

1.3.4 領(lǐng)悟社會支持評定量表（perceived social suPPort scale，PSSS） 該量表由ZIMET G D等[10]編制，通過姜乾金等[11]進(jìn)行漢化，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個體的自我理解及自我感受到的社會支持。該量表包括3個維度，12個條目，采用Likert 7級評分法，分別為“極不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、同意、極同意”，選擇極不同意計1分，選擇極同意計7分。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，量表得分與社會支持的總程度呈正相關(guān)，12～36分為低社會支持狀態(tài)，37～60分為中等社會支持狀態(tài)，61分以上為高社會支持狀態(tài)。該量表的Cronbachs α為0.921。

1.3.5 服藥依從性評定量表 該量表主要由兩部分組成，第一部分是由THOMPSON K等[12]編寫，KAO Y C等[13]譯制的《藥物依從性態(tài)度評定量表》（MARS），第二部分是由MORISKY D E等[14-15]設(shè)計的《Morisky用藥依從性行為問卷》（MMAS-8）。其中MARS量表共10個條目，根據(jù)量表得分，每個條目分“是”和“否”2個選項(xiàng)，第7、8題“是”記1分，其余“否”記1分，總分10分，得分≥6分表示依從性好。

MMAS-8量表的1-7個條目選項(xiàng)為“是”或“否”，得分對應(yīng)0分或1分，其中第5個條目為反向計分，“是”得1分，“否”得0分，第8個條目選項(xiàng)有“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”分別對應(yīng)1、0.75、0.50、0.25、0分，總分為8分。8分為服藥依從性好，6～7分表明服藥依從性中等，小于6分則表明服藥依從性差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，得出P＜0.05的變量，然后將P＜0.05的變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，最后將P＜0.05的變量納入方程模型，該模型擬合優(yōu)度用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)進(jìn)行評估；Logistic回歸模型的預(yù)測效能用受試者工作特征曲線（ROC曲線）進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 精神分裂癥患者中醫(yī)體質(zhì)基本情況 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入1013例穩(wěn)定期精神分裂癥患者，男性582例（57.45%），女性431例（42.55%）。精神分裂癥患者復(fù)發(fā)先兆得分為（23.7±19.4）分，以21.5分為劃分點(diǎn)，所收集樣本中精神分裂癥復(fù)發(fā)例數(shù)為452例，未復(fù)發(fā)為561例。9種中醫(yī)體質(zhì)中每一種體質(zhì)的構(gòu)成比也不同。其中平和質(zhì)565例，復(fù)發(fā)139例，未復(fù)發(fā)426例；氣虛質(zhì)132例，復(fù)發(fā)97例，未復(fù)發(fā)35例；陽虛質(zhì)66例，復(fù)發(fā)35例，未復(fù)發(fā)31例；陰虛質(zhì)59例，復(fù)發(fā)41例，未復(fù)發(fā)18例；痰濕質(zhì)44例，復(fù)發(fā)25例，未復(fù)發(fā)19例；濕熱質(zhì)19例，復(fù)發(fā)13例，未復(fù)發(fā)6例；血瘀質(zhì)31例，復(fù)發(fā)20例，未復(fù)發(fā)11例；氣郁質(zhì)74例，復(fù)發(fā)61例，未復(fù)發(fā)13例；特稟質(zhì)23例，復(fù)發(fā)21，未復(fù)發(fā)2例。

2.2 精神分裂癥患者復(fù)發(fā)先兆的單因素分析 精神分裂癥復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的性別、年齡、病程、醫(yī)保類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），文化程度、居住地、婚姻狀況、出院后是否就業(yè)、中醫(yī)體質(zhì)、領(lǐng)悟社會支持及服藥依從性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1～3）

表1 一般資料與精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆單因素分析

表2 中醫(yī)體質(zhì)與精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆單因素分析 [例（%）]

表3 領(lǐng)悟社會支持、服藥行為、服藥態(tài)度與精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆單因素分析 （±s）

表3 領(lǐng)悟社會支持、服藥行為、服藥態(tài)度與精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆單因素分析 （±s）

復(fù)發(fā)（n=452） 未復(fù)發(fā)（n=561） t P服藥態(tài)度 5.19±2.37 6.29±2.32 -7.42 0.000服藥行為 4.88±2.15 6.14±1.95 -9.71 0.000領(lǐng)悟社會支持51.82±12.21 55.76±12.36 -5.07 0.000

2.3 影響精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的Logistic回歸模型 對影響精神分裂癥復(fù)發(fā)的變量納入二元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。復(fù)發(fā)先兆風(fēng)險：有復(fù)發(fā)風(fēng)險=1，無復(fù)發(fā)風(fēng)險=0。針對無序多分類變量婚姻狀況和中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行亞變量設(shè)置。賦值情況詳見表4。Logistic回歸分析顯示居住地（OR=0.702，P=0.028）、文化程度（OR=0.785，P＜0.001）、出院后是否就業(yè)（OR=0.716，P=0.036）、領(lǐng)悟社會支持（OR=0.726，P=0.013）、中醫(yī)體質(zhì)氣虛質(zhì)（OR=0.042，P＜0.001）、陰虛質(zhì)（OR=0.175，P=0.029）、痰濕質(zhì)（OR=0.127，P=0.012）及服藥行為（OR=0.467，P＜0.001）對精神分裂癥復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表4 精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆的可能風(fēng)險因素及賦值

表5 Logistic 回歸分析結(jié)果

根據(jù)資料類型選用二分類Logistic回歸，在方法選擇時，筆者分別使用了向前有條件、向前LR、向前瓦爾德、向后有條件、向后LR及向后瓦爾德方法，對比發(fā)現(xiàn)，向前LR做出的模型準(zhǔn)確率最佳。該概率模型為：

Logit（p）=5.405-0.354X1（居住地）-0.241X2（文化程度）-0.334X4（出院后是否就業(yè)）-0.320X5（領(lǐng)悟社會支持）-3.176X6（1）（氣虛質(zhì)）-1.745X6（3）（陰虛質(zhì)）-2.062X6（5）（濕熱質(zhì)）-0.761X8（服藥行為）。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，Hosmer-Lemeshow χ2=3.687，P=0.884＞0.1，利用此回歸模型預(yù)測的準(zhǔn)確率為75.9%。

2.4 Logistic回歸模型預(yù)測效能 ROC分析顯示，Logistic回歸模型預(yù)測精神分裂癥復(fù)發(fā)的AUC=0.814，95%CI為（0.778，0.841）。（見圖1）

圖1 Logistic 回歸預(yù)測精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的預(yù)測效能

3 討 論

精神分裂癥具有高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，威脅人類的心理健康。臨床工作人員識別精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆有利于實(shí)現(xiàn)早管理、早干預(yù)。盡管有研究[16-19]報道了精神分裂癥復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，但未對復(fù)發(fā)風(fēng)險因素進(jìn)行歸納總結(jié)，缺乏系統(tǒng)性，故本研究采用Logistic回歸方法，分析精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，再用逐步回歸法篩選特征變量，將其納入風(fēng)險預(yù)測模型，以期指導(dǎo)精神分裂癥臨床干預(yù)，降低精神分裂患者復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者進(jìn)行社區(qū)融合。

本研究結(jié)果顯示，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥復(fù)發(fā)與精神分裂癥患者文化程度、居住地、婚姻狀況、出院后是否就業(yè)、中醫(yī)體質(zhì)、領(lǐng)悟社會支持及服藥依從性相關(guān)，二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者復(fù)發(fā)與居住在農(nóng)村、文化程度低、出院后未就業(yè)、低社會支持狀態(tài)、服藥依從性差，及中醫(yī)體質(zhì)屬于氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)服藥依從性、社會支持情況與精神分裂癥復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)，服藥依從性越差、社會支持越低，精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的可能性就越大，該結(jié)果與以往的研究結(jié)果一致[20-22]。這一結(jié)果可能與居住在農(nóng)村且文化水平低，掌握疾病知識的能力相對居住在城市文化水平高者差，從而遵醫(yī)囑服藥的依從性相對較差有關(guān)，因此推測居住在城市且文化水平高可能是精神分裂癥復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。

Logistic回歸中醫(yī)體質(zhì)中的氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及濕熱質(zhì)是精神分裂癥復(fù)發(fā)的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者偏頗體質(zhì)中占比最多的為氣虛質(zhì)，該結(jié)果與徐阿紅等[23]的研究結(jié)果一致，精神分裂癥患者的偏頗體質(zhì)傾向于氣虛質(zhì)。氣虛質(zhì)有肌肉松軟、聲音低、易出汗、易疲勞、易感冒等特點(diǎn)；陰虛質(zhì)多表現(xiàn)為體型瘦長，不耐暑熱，口干咽燥，手足發(fā)熱，易失眠；濕熱質(zhì)的特點(diǎn)為面部鼻尖總是油光發(fā)亮，臉上易生粉刺、皮膚瘙癢等[24]。精神分裂癥患者的中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)與以往研究[25-26]結(jié)果一致。體質(zhì)是影響疾病與證候形成的重要因素，因此在護(hù)理時應(yīng)先辨清體質(zhì)類型再選擇適宜的護(hù)理方法。由此可見，針對精神分裂癥患者中醫(yī)體質(zhì)分型進(jìn)行情志護(hù)理，不失為一種護(hù)理精神分裂癥患者的良策。

本研究結(jié)果顯示，風(fēng)險模型預(yù)測準(zhǔn)確率為75.9%，采用Hosmer-Lemeshow 檢 驗(yàn)，Hosmer-Lemeshow χ2=3.687，P=0.884＞0.1，說明模型與觀測值擬合度較好。Logistic回歸模型預(yù)測精神分裂癥復(fù)發(fā)的AUC為0.814，95%CI為（0.778，0.841），與其他精神分裂癥的預(yù)測模型相比，模型分類主要有暴力行為風(fēng)險預(yù)測模型、社會功能缺陷風(fēng)險預(yù)測模型、氯氮平高血藥濃度影響因素預(yù)測模型[27-29]，而復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型報道較少。盡管潘如兵[30]基于腸道菌群篩選精神分裂癥短期生物標(biāo)志物構(gòu)建復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型，但是樣本量小，并未考慮多維度的影響因素，也未研究精神分裂癥患者中醫(yī)體質(zhì)對復(fù)發(fā)的影響。本研究樣本量為1 013例，分析精神分裂癥患者中醫(yī)體質(zhì)分型，并將氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及濕熱質(zhì)納入了模型的構(gòu)建。在中醫(yī)學(xué)，精神分裂癥歸為癲狂病，肝郁結(jié)痰是常見證型。精神分裂癥的發(fā)病與情志關(guān)系密切，中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，如果肝的排泄功能正常，那么氣機(jī)調(diào)暢，如果肝疏泄不及，會引起情志抑郁[31-32]。鑒于此，中醫(yī)對精神分裂癥治療主要集中于疏肝理氣、化痰開竅之法。近年來，中西醫(yī)結(jié)合方法為治療精神分裂癥減少藥物不良反應(yīng)開辟新途徑。翟明明等[33]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，中西結(jié)合的治療方案優(yōu)于單一用藥；李華[34]則是應(yīng)用中醫(yī)針灸治療精神分裂癥患者的失眠癥狀，再配合中醫(yī)湯劑調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽。故可在今后的研究中，探索中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)方案，早治療、早診斷，利用中醫(yī)的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)。

綜上所述，為更好識別精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆，管理精神分裂癥復(fù)發(fā)的可控因素，建議：社區(qū)為穩(wěn)定期精神分裂癥患者提供就業(yè)支持，促進(jìn)職業(yè)康復(fù)；國家完善社會福利制度，加強(qiáng)精神分裂癥患者的社會支持；聯(lián)合社區(qū)做好服藥健康宣教，從而提高服藥依從性；開展精神分裂癥患者體質(zhì)辨識，加強(qiáng)對氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)的精神分裂癥患者的管理，調(diào)和偏頗體質(zhì)。

本研究構(gòu)建精神分裂癥復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型有利于早期識別精神分裂癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險因子在早期進(jìn)行干預(yù)，為臨床有效治療和降低精神分裂癥復(fù)發(fā)提供參考。