宋立濤，宋立瓊，劉凡杰，于功昌，師 彬

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院，山東 濟南 250000）

[關(guān)鍵字] 膝骨關(guān)節(jié)炎；骨髓水腫；刃針綜合療法；刃針；針刺；拔罐；推拿

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是臨床較為常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、畸形及關(guān)節(jié)活動受限為主[1]。大部分膝骨關(guān)節(jié)炎患者伴有不同程度的骨髓水腫。有研究表明膝關(guān)節(jié)骨髓水腫與疼痛程度、關(guān)節(jié)功能活動情況及預(yù)后等都有密切聯(lián)系[2]。刃針是一種新型針灸療法，可以松解肌肉、減輕高張力、調(diào)節(jié)力學(xué)平衡[3]。已有較多研究報道運用刃針療法可明顯減輕膝關(guān)節(jié)骨炎患者的疼痛程度、改善關(guān)節(jié)功能。刃針療法還可降低血清中炎癥因子含量[4]。但目前刃針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎骨髓水腫的報道尚少見，故本研究探討了刃針綜合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎骨髓水腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷：符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[5]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI診斷伴骨髓水腫；（2）中醫(yī)診斷：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)寒濕痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合膝關(guān)節(jié)骨髓水腫的MRI表現(xiàn)；（3）年齡50～80歲；（4）未接受非甾體藥物、激素類藥物或其他方法治療；（5）病歷資料完整；（6）患者同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、過敏性關(guān)節(jié)炎等其他膝關(guān)節(jié)疾病者；（2）合并膝關(guān)節(jié)外傷者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（4）凝血異?；蛴谐鲅獌A向者；（5）膝關(guān)節(jié)皮膚條件差，如有皮膚破損等。

1.4 研究對象 本研究通過本院臨床項目倫理審查（編號:2020002），研究對象為2020年1月至2021年12月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院中醫(yī)骨傷科就診的門診及住院的KOA骨髓水腫的患者60例，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，每組30例。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用刃針綜合療法，包括刃針、拔罐、推拿治療。

（1）推拿治療：患者先采取仰臥位，醫(yī)者用拇指彈撥、拿法和 袞扌法分別沿下肢外側(cè)、前側(cè)及內(nèi)側(cè)循經(jīng)上下往返操作，手法柔和滲透，時間約10 min，然后囑患者采取俯臥位，沿下肢后側(cè)做相同手法操作，時間約2 min，最后囑患者仰臥位，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動，時間約3 min。操作以患者能忍受為度。（2）刃針+拔罐療法：患者采取仰臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)。取穴：患側(cè)內(nèi)外膝眼、血海、陽陵泉、陰陵泉及阿是穴。使用樂灸牌刃針（規(guī)格：0.5 mm×40 mm，馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司），常規(guī)消毒后，先在各穴位處快速垂直進(jìn)針，進(jìn)針至皮下約2 cm，采用縱切橫剝松解粘連，每個穴位松解3刀，出針后，選取適當(dāng)規(guī)格的玻璃罐，對針孔處進(jìn)行拔罐，約5 min，拔出瘀血后消毒，并用創(chuàng)可貼覆蓋針孔。每周2次，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5.2 對照組 采用推拿、針刺、拔罐治療。

（1）推拿治療：方法、療程與治療組一致。（2）針刺治療：取穴與治療組一致（患側(cè)），使用中研太和牌一次性無菌針灸針（規(guī)格：0.30 mm×40 mm，天津億朋醫(yī)療器械有限公司），采用常規(guī)針刺手法，以患者出現(xiàn)酸脹感為度，留針20 min。（3）拔罐療法：以上穴位常規(guī)拔罐，約5 min。以上操作每周5次，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo) 治療前后觀察并評估患者的骨髓水腫面積、VAS評分、Lysholm量表評分，檢測血清IL-6、TNF-α含量。

1.6.1 骨髓水腫面積 采用德國Siemens公司的1.5T磁共振掃描膝關(guān)節(jié)，患者呈仰臥伸膝位，層厚4 mm，層間距1 mm，視野160 mm，矩陣320×256，進(jìn)行橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描，由兩位有經(jīng)驗的影像科醫(yī)生在T2壓脂矢狀位像上找出骨髓水腫部位，并使用ROIA技術(shù)進(jìn)行骨髓水腫面積測量，測量3次，取平均值。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)疼痛評分 采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評估患者治療前后的疼痛程度。評分范圍為1～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越重[7]。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)功能評分 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分評估患者治療前后膝關(guān)節(jié)的功能情況，分值0～100分，分值越高代表患者膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.6.4 血清IL-6、TNF-α含量 治療前抽取靜脈血，離心處理后-80 ℃保存，治療后，再次抽取靜脈血，均應(yīng)用ELISA法測量患者治療前后血清IL-6、TNF-α含量。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)“骨痹的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定——《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）”[9]及骨髓水腫減輕程度判定療效。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動及功能恢復(fù)正常，骨髓水腫基本消失；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)活動及功能基本恢復(fù)正常，骨髓水腫面積較前減少≥50%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動及功能有所改善，骨髓水腫面積較前減少≥20%，但＜50%；無效：膝關(guān)節(jié)癥狀及功能均無改善，骨髓水腫面積較前變化不明顯?？傆行?[（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，計量資料符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 治療組總有效率為96.67%（29/30），對照組總有效率為86.67%（26/30）；治療組患者療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較 （例）

2.3 兩組患者骨髓水腫面積比較 治療前兩組患者骨髓水腫面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后兩組患者骨髓水腫面積均較治療前減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后治療組患者骨髓水腫面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（見表3、圖1～2）

表3 兩組患者治療前后骨髓水腫面積比較 （±s，mm2）

表3 兩組患者治療前后骨髓水腫面積比較 （±s，mm2）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 30 194.83±20.63 71.77±13.06 51.633 0.000對照組 30 195.23±20.17 118.94±20.17 27.083 0.000 t 0.154 -22.659 P 0.878 0.000

圖1 治療組膝關(guān)節(jié)MRI 圖像

2.4 兩組患者VAS評分比較 治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后兩組患者VAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后治療組患者VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后VAS 評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 30 6.70±1.32 2.77±1.77 15.949 0.000對照組 30 6.67±1.17 3.73±1.23 9.416 0.000 t -0.382 -5.591 P 0.704 0.000

2.5 兩組患者Lysholm量表評分比較 治療前兩組患者Lysholm量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后兩組患者Lysholm量表評分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后治療組患者Lysholm量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后Lysholm 量表評分比較 （±s，分）

表5 兩組患者治療前后Lysholm 量表評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 30 62.71±10.71 87.40±10.93 -22.356 0.000對照組 30 62.31±10.06 75.50±9.37 -11.764 0.000 t -0.024 9.754 P 0.981 0.000

2.6 兩組患者血清IL-6、TNF-α含量比較 治療前兩組患者血清IL-6、TNF-α含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α含量均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后治療組患者血清IL-6、TNF-α含量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（見表6～7）

表6 兩組患者治療前后血清IL-6 含量比較 （±s，ng/L）

表6 兩組患者治療前后血清IL-6 含量比較 （±s，ng/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 30 167.20±22.78 58.06±15.18 24.187 0.000對照組 30 162.14±23.53 96.67±13.44 12.675 0.000 t 0.289 -12.670 P 0.773 0.000

表7 兩組患者治療前后血清TNF-α 含量比較（±s，ng/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 30 68.97±14.31 33.79±10.79 15.555 0.000對照組 30 69.55±14.51 51.05±10.55 7.533 0.000 t -0.298 -9.282 P 0.767 0.000

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）在中醫(yī)學(xué)中屬“骨痹”范疇，發(fā)病機制為“本痿標(biāo)痹”。本病發(fā)病基礎(chǔ)為老年體弱，肝腎虧虛，筋骨失榮；誘因為外邪入侵，阻塞脈絡(luò)，氣血瘀滯[10-11]。KOA的病理特征主要為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞并繼發(fā)骨質(zhì)增生[12]，導(dǎo)致關(guān)節(jié)正常應(yīng)力改變，關(guān)節(jié)張力增高。大部分KOA患者在就醫(yī)過程中可檢出骨髓水腫，并且部分患者骨髓水腫的出現(xiàn)先于軟骨的破壞。骨髓水腫是KOA加速進(jìn)展的重要因素[13]，也是KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的重要因素，且骨髓水腫評分越高，疼痛程度越高[14]。故骨髓水腫的治療對延緩KOA患者病程進(jìn)展、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能情況等具有重要意義。

刃針是由田紀(jì)鈞研制的一種新型“帶刀針具”，既可以作為手術(shù)刀，切割筋膜、肌腱，解除異常應(yīng)力及過高張力，又可以作為針具，針刺穴位點，疏通筋絡(luò)、行氣活血、調(diào)節(jié)代謝。推拿、拔罐可以放松肌肉、關(guān)節(jié)，調(diào)理氣血，疏通筋絡(luò)，增強機體免疫力。

本研究中經(jīng)刃針綜合治療后的患者骨髓水腫減輕更明顯，且膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能情況的改善更為顯著。KOA患者由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)增生等引起關(guān)節(jié)應(yīng)力異常，同時關(guān)節(jié)周圍肌腱、筋膜、肌肉等過于緊張、損傷、痙攣及軟組織炎癥滲出等導(dǎo)致關(guān)節(jié)產(chǎn)生異常的牽拉力、擠壓力、內(nèi)應(yīng)力。增高的應(yīng)力致使骨質(zhì)壓力增高，髓內(nèi)骨小梁斷裂，導(dǎo)致骨髓水腫；異常高應(yīng)力還可以損傷局部血管和神經(jīng)，進(jìn)而引起的血管擴張，同時過度充血、過度灌注等也可以引起骨髓水腫[15-16]。刃針對周圍肌腱、筋膜的松解，可緩解這種異常的應(yīng)力，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的力學(xué)平衡，減輕局部血管、神經(jīng)的受壓癥狀，從而減輕膝關(guān)節(jié)的骨髓水腫及關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)治療組患者治療后血清中IL-6、TNF-α含量低于對照組（P<0.05）。膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)退行性變會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨自身免疫反應(yīng)，從而引起IL-6、TNF-α含量升高[17-18]。IL-6是由T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的多功能免疫因子，IL-6可以誘導(dǎo)、激活免疫細(xì)胞增殖分化，其激活的免疫細(xì)胞可以引起持續(xù)免疫反應(yīng)[19]。TNF-α是機體主要致炎因子之一，可以引起滑膜炎，致使軟骨破壞、降解，加重骨關(guān)節(jié)退化[20-21]。兩者可以刺激骨組織局部缺血、缺氧，導(dǎo)致骨髓水腫的形成。刃針?biāo)山庵委熆梢约m正膝關(guān)節(jié)錯誤應(yīng)力，改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的內(nèi)環(huán)境。刃針具有針具的功效，可以刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，使血管擴張，加快血液循環(huán)，改善膝關(guān)節(jié)微環(huán)境的缺血缺氧狀態(tài)，加速炎癥因子的代謝。此外，刃針還可以調(diào)節(jié)生物信息，使信息傳遞功能恢復(fù)正常，增強機體細(xì)胞免疫功能，抑制IL-6、TNF-α等炎癥因子的釋放，從而減緩KOA進(jìn)展，減輕關(guān)節(jié)骨髓水腫。

綜上所述，刃針?biāo)山庑g(shù)、推拿、拔罐組成的刃針綜合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎骨髓水腫有較好的臨床療效，能減輕KOA患者的骨髓水腫，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減少血清炎癥因子IL-6、TNF-α含量。