陽 月，莫雪蕊，陳珊姍，沈瑞獅，趙海音，崔花順

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200010；3.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

失眠是患者對睡眠時長、睡眠質量不滿意，且日間功能受損的主觀體驗[1]，好發(fā)于中老年人群。一般共識中，病程2年以上者被稱為頑固性失眠[2]。研究顯示，失眠患者較正常人焦慮的發(fā)生率更高[3]，兩者發(fā)生率呈正相關[4]，極大降低了患者的生活質量。目前西藥干預[5]具有藥物依賴等不足。中老年頑固性失眠的治愈難度大、治療上缺乏明確指導思想及指南[2,6]。既往運用秦氏“頭八針”聯(lián)合四神聰調督安神治療失眠效如桴鼓[7]。故本研究旨在研究秦氏“頭八針”聯(lián)合艾司唑侖治療中老年頑固性失眠的臨床療效，進一步探究該組方對患者焦慮狀態(tài)的改善情況，為攻克難治性失眠提供思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參考《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[8]中慢性失眠的相關診斷標準制定，具體如下：（1）存在一種或多種睡眠障礙（指入睡困難、睡眠維持障礙、早醒等）；（2）伴隨日間社會功能障礙的癥狀表現(xiàn)；（3）單用不具有合適睡眠時間或者睡眠環(huán)境不當，不能解釋其睡眠障礙及伴隨的日間癥狀；（4）睡眠障礙及日間癥狀發(fā)生頻率≥3次/周；（5）排除其他類型的睡眠障礙。以上5項標準須同時符合。

1.1.2 中醫(yī)的辨病及辨證標準 參照《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[9]中不寐的相關表述：（1）入睡困難或睡后易醒，醒后難復入睡，甚至整夜無眠；（2）經(jīng)常伴發(fā)頭痛、頭暈、心悸、健忘等癥狀；（3）系統(tǒng)檢查及實驗室檢查均未見明顯異常。中醫(yī)證候分型標準：心脾兩虛證、心虛膽怯證、陰虛火旺證、肝郁化火證、痰熱內擾證。

1.2 納入標準 病程≥2年；符合西醫(yī)的慢性失眠診斷標準；年齡45～80歲；PSQI總分在入組時＞7分；伴隨焦慮癥狀，SAS評分在入組時＞40分；自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 近4周服用除艾司唑侖以外具有鎮(zhèn)靜安眠作用藥物者；合并嚴重的肝臟、腎臟、心腦血管等功能不全，或者其他系統(tǒng)的疾??；失眠是由于晝夜節(jié)律顛倒、夜班等引發(fā)的；存在酗酒，存在精神類物質或藥物的濫用或者依賴；處于備孕期、妊娠期或者哺乳期；無法配合針刺或者藥物治療者。

1.4 脫落與剔除標準 療程不全者；不配合治療者；治療過程中自行采用非本研究的失眠相關療法者。

1.5 研究對象 本研究共納入中老年難治性失眠患者73例，均為2019年1月至2022年2月于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院針灸科、失眠?？?，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院就診的患者，所有患者均簽署知情同意書。本研究符合人臨床研究的相關倫理要求，通過了醫(yī)院倫理委員會審查。研究員將樣本量及組數(shù)錄入SPSS 25.0軟件，之后生成隨機數(shù)字表，再制作成相應數(shù)字卡片，利用不透明且密封的標準信封隱蔽數(shù)字卡片，依患者就診順序取卡，將73例患者隨機分為治療組37例、對照組36例。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 口服艾司唑侖片。用法用量：2 mg/次，每晚1次，睡前半小時口服，治療周期為28 d。

1.6.2 治療組 在對照組基礎上采取秦氏“頭八針”為主穴針刺，并配合撳針治療。針具使用0.25 mm×40 mm的一次性無菌不銹鋼制毫針（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司制造）；撳針使用清鈴牌一次性撳針（四川源泉醫(yī)療器械有限公司代理）。秦氏“頭八針”主穴：百會、印堂、風池、率谷、頭臨泣；撳針配穴：心脾兩虛者，加心俞、脾俞；心虛膽怯者，加心俞、膽俞；陰虛火旺者，加三陰交、太沖；肝郁化火者，加行間、太沖；痰熱內擾者，加內庭、豐隆。上述穴位參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材第十版《經(jīng)絡腧穴學》[10]進行取穴?；颊卟扇⊙雠P位。針刺操作方法：采取指切進針法；針刺深度及角度根據(jù)不同穴位而不同，風池穴直刺約0.5寸，其他穴位橫刺約0.8寸；手法為平補平瀉法，中等刺激；針刺時長：留針20 min；出針時以左手拇指、示指固定被刺腧穴周圍皮膚，右手持針輕微捻轉退至皮下，然后拔出。每周治療3次，連續(xù)治療12次，治療周期為28 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 主要結局指標 匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI）評分：由同一位醫(yī)生在治療開始前1 d及治療開始第28天，向患者提問并記錄量表得分。該量表反映患者近1個月的睡眠情況。參與總分累計的共18項條目。18單項組成7大觀察角度，從睡眠質量（A）、入睡時間（B）、睡眠時間（C）、睡眠效率（D）、睡眠障礙（E）、催眠藥物（F）及日間功能障礙（G）來評定，每方面分值為0～3分，累加即得總分，總分最高21分，評測得出的分值越高提示睡眠情況越差。

1.7.2 次要結局指標 （1）焦慮自評量表（SAS）評分：在治療開始前1 d、治療開始第28天，由患者進行自我評價并填寫量表。該量表包含20個項目，分為4級評分，反映最近1周的焦慮情況。（2）體動記錄儀睡眠監(jiān)測：在治療開始前1 d、治療開始第28天，于18:00:00—次日12:00:00佩戴體動記錄儀。體動記錄儀統(tǒng)一使用華為（HUAWEI）手環(huán)4e（商品編號：71173553163），由課題組發(fā)放給患者。通過記錄儀監(jiān)測并記錄總睡眠時長、深睡眠時長及淺睡眠時長3個參數(shù)。（3）疲勞量表（FS-14）評分：在治療開始前1 d、治療開始第28天，由同一位醫(yī)生向患者提問并記錄量表得分。該量表總分包含軀體疲勞和腦力疲勞2個類別的得分，總分范圍為0～14分，分值越高則表示疲勞程度越嚴重。（4）抑郁自評量表（SDS）評分：在治療開始前1 d、治療開始第28天，由患者進行自我評價并填寫量表。該量表包含20個項目，分為4級評分，反映最近1周的抑郁情況。（5）中醫(yī)證候量表評分：在治療開始前1 d、治療開始第28天，由同一位醫(yī)生向患者提問并記錄量表得分。該量表參照《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[9]中不寐的中醫(yī)辨證類型，失眠伴有焦慮的中醫(yī)證型分布研究[11-12]，中醫(yī)郁證的證型量化評分相關研究[13]，對納寐、二便、軀體癥狀、精神癥狀等進行量化評分。量表包含23個項目，分為4級評分，總分范圍為23～92分，其中舌象、脈象具體描述，不計入總分。

1.8 療效標準 根據(jù)《心理衛(wèi)生評定量表手冊》[14]中對臨床療效的計算方法，以PSQI計分減少率擬定療效標準。PSQI計分減少率＝（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。若PSQI計分減少率≥75%，為痊愈；若PSQI計分減少率≥50%且＜75%，為顯效；若PSQI計分減少率≥25%且＜50%，為有效；若PSQI計分減少率＜25%，為無效。

1.9 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)從Epidata 3.1導入SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布、方差齊，以“均數(shù)±標準差”（±s）進行統(tǒng)計描述，采用配對樣本t檢驗進行組內治療前后比較，用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較；資料不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進行統(tǒng)計描述，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)、構成比和率進行統(tǒng)計描述。率的比較采用χ2檢驗；等級有序資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 在研究過程中，治療組脫落2例，分別因為返鄉(xiāng)探親和工作協(xié)調未果而無法完成治療，提出退出。對照組脫落1例，因自覺佩戴體動記錄儀影響睡眠而提出退出。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 兩組愈顯率比較，治療組優(yōu)于對照組（χ2=4.786，P＜0.05）；兩組總有效率比較，效果相當（χ2=1.296，P＞0.05）。表明秦氏“頭八針”針刺聯(lián)合艾司唑侖與單純艾司唑侖在治療中老年頑固性失眠上皆有效，但針刺聯(lián)合艾司唑侖治療方法的愈顯率高于單純艾司唑侖治療。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者PSQI總分及各成分得分比較 治療前兩組患者PSQI總分、A至G共7個成分各自的分值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，治療組患者PSQI總分、A至G各成分單項得分均低于治療前（P＜0.05）；對照組患者PSQI總分和睡眠時間（C）、日間功能障礙（G）評分均低于治療前（P＜0.05），然而睡眠質量（A）、入睡時間（B）、睡眠效率（D）、睡眠障礙（E）、催眠藥物（F）評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者睡眠質量（A）、睡眠障礙（E）、日間功能障礙（G）、催眠藥物（F）評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后PSQI 量表評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后PSQI 量表評分比較 （±s，分）

注：與治療前組內比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 A-睡眠質量 B-入睡時間 C-睡眠時間 D-睡眠效率 E-睡眠障礙 F-催眠藥物 G-日間功能障礙 PSQI總分治療組 35 治療前 2.29±0.78 2.49±0.81 2.31±0.75 1.91±1.14 1.63±0.64 1.71±1.36 2.23±0.91 14.57±3.20治療后 1.43±0.55a b 1.54±1.14a 1.26±0.85a 1.17±0.98a 1.11±0.32a b 1.14±1.33a b 1.40±0.94a b 8.74±3.45a對照組 35 治療前 2.11±0.63 2.17±0.95 1.89±1.05 1.77±1.08 1.40±0.55 1.60±1.24 2.40±0.77 13.03±3.37治療后 2.00±0.59 2.03±0.95 1.60±1.03a 1.63±1.06 1.37±0.64 1.77±1.01 2.11±0.83a 9.91±3.45a

2.4 兩組患者治療前后SAS量表積分比較 治療前兩組患者SAS量表積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者SAS量表積分均低于治療前（P＜0.05），且治療組患者SAS量表積分明顯低于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后SAS 量表積分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后SAS 量表積分比較 （±s，分）

注：與治療前組內比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 SAS量表積分治療組 35 治療前 48.94±6.83治療后 34.11±7.92a b對照組 35 治療前 49.43±6.88治療后 39.06±7.11a

2.5 兩組患者治療前后體動記錄儀監(jiān)測參數(shù)比較 治療前兩組患者體動記錄儀監(jiān)測參數(shù)（總睡眠時長、深睡眠時長、淺睡眠時長）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者總睡眠時長、深睡眠時長較治療前均改善（P＜0.05），而淺睡眠時長與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后治療組患者總睡眠時長和深睡眠時長優(yōu)于對照組（P＜0.05）；而治療組患者淺睡眠時長與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后睡眠監(jiān)測參數(shù)比較 （±s，min）

表5 兩組患者治療前后睡眠監(jiān)測參數(shù)比較 （±s，min）

注：與治療前組內比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 總睡眠時長 深睡眠時長 淺睡眠時長治療組 35 治療前 244.84±24.39 63.95±6.94 180.88±17.63治療后 343.12±40.71ab 88.99±11.12ab 186.52±77.48對照組 35 治療前 245.40±35.06 63.65±8.76 181.75±26.43治療后 319.62±36.14a 83.77±10.17a 183.17±60.24

2.6 兩組患者治療前后FS-14量表積分比較 治療前兩組患者FS-14量表總分、軀體疲勞積分、腦力疲勞積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療組患者治療后FS-14各成分積分和總分均低于治療前（P＜0.05）；對照組患者治療后軀體疲勞積分、腦力疲勞積分及總分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者腦力疲勞積分和總分低于對照組（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后FS-14 量表積分比較 （±s，分）

表6 兩組患者治療前后FS-14 量表積分比較 （±s，分）

注：與治療前組內比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 軀體疲勞積分 腦力疲勞積分 總分治療組 35 治療前 5.60±2.26 2.94±1.57 8.66±3.28治療后 4.29±2.28a 2.11±1.40ab 6.40±3.24ab對照組 35 治療前 5.29±2.00 2.97±1.63 8.26±2.76治療后 5.20±1.96 3.06±1.78 8.23±3.03

2.7 兩組患者治療前后SDS量表積分比較 治療前兩組患者SDS量表積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者SDS量表積分均低于治療前（P＜0.05），且治療組患者SDS量表積分低于對照組（P＜0.05）。（見表7）

表7 兩組患者治療前后SDS 量表積分比較 （±s，分）

表7 兩組患者治療前后SDS 量表積分比較 （±s，分）

注：與治療前組內比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 SDS量表積分治療組 35 治療前 51.09±6.30治療后 38.14±5.31a b對照組 35 治療前 51.46±4.93治療后 41.00±4.82a

2.8 兩組患者治療前后中醫(yī)證候量表積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候量表積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者中醫(yī)證候量表積分均低于治療前（P＜0.05），且治療組患者中醫(yī)證候量表積分低于對照組（P＜0.05）。（見表8）

表8 兩組患者治療前后中醫(yī)證候量表積分比較 （±s，分）

表8 兩組患者治療前后中醫(yī)證候量表積分比較 （±s，分）

注：與治療前組內比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 中醫(yī)證候量表積分治療組 35 治療前 55.71±6.73治療后 42.03±7.69a b對照組 35 治療前 56.40±7.37治療后 48.54±7.06a

2.9 不良反應 治療組2例患者起針后出現(xiàn)皮下血腫，對照組1例患者出現(xiàn)口干、1例出現(xiàn)輕度惡心、1例出現(xiàn)自覺乏力癥狀。皮下血腫患者即時予消毒干棉球按壓止血；口干、輕度惡心、自覺乏力患者予查體及密切觀察，繼續(xù)艾司唑侖口服，口干及輕度惡心患者1周后癥狀逐漸消失，自覺乏力患者3 d后癥狀消失。

3 討 論

失眠表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、早醒、睡眠質量差或時長不足等癥狀，伴隨日間功能障礙[8,15-16]。失眠是中老年人群的常見疾病。相關研究顯示，失眠率在中國的人群中達31.2%[17]，在成年人中約為35%，在60歲以上人群中高達57%[18]。其中慢性頑固性失眠患者長期苦于失眠和焦慮的惡性循環(huán)，病情難愈加劇其低落情緒、丟失信心，常伴隨疲勞、記憶力受損、注意力下降等狀況，致使罹患各種軀體、精神疾病的風險極大增高[19]，更造成意外事故發(fā)生率的升高[20]。目前西醫(yī)治療頑固性失眠主要用傳統(tǒng)或新型苯二氮艸卓類藥物、褪黑素類藥物、抗抑郁類藥物等，但以上藥物存在一定的不足，常伴隨嗜睡、藥物反跳等不良反應[21-22]。而認知行為療法（CBT）目前在國內尚未廣泛推廣。

本研究結果顯示，秦氏“頭八針”聯(lián)合艾司唑侖對中老年頑固性失眠患者的整體療效優(yōu)于單純使用艾司唑侖。治療組愈顯率為37.14%（13/35），明顯優(yōu)于對照組的14.29%（5/35）（P＜0.05）。治療組總有效率為82.86%（29/35），對照組總有效率為71.43%（25/35），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮本試驗中樣本量不夠大、療程不夠長導致了該結果。治療組的整體療效優(yōu)于對照組，這與以往研究結果相一致[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，針刺改善長期失眠患者癥狀的機制可能與升高血清γ-氨基丁酸（GABA）水平，抑制下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸過度活化有關[24]。頭針對于腦區(qū)功能的作用研究顯示，中醫(yī)針刺可以通過5-羥色胺（5-HT）調節(jié)睡眠覺醒周期[25]。

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇。不寐病機總屬陽不交陰。人之臥起順應自然的陰陽消長，陽入于陰則臥，陽出于陰則起。陽不交陰，則臥起失常。不寐病位在心、腦，病機在于心神、腦神失養(yǎng)、失守。而中老年頑固性失眠患者因年齡漸長、病程較長，五臟氣血逐步虧損，心腦漸虛，加劇了陰陽失衡的程度，加重晝不精、夜不寐的表現(xiàn)。

秦氏“頭八針”乃全國首批名老中醫(yī)秦亮甫教授在督脈的理論基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學解剖及大腦皮層在頭部的投射區(qū)域，提出以百會、印堂、雙側風池、雙側率谷、雙側頭臨泣為主穴的臨床驗方。該方以督論治，兼具鎮(zhèn)靜安神之功。秦氏“頭八針”中，百會鎮(zhèn)靜安神，調暢督脈；印堂通督調神。百會、印堂二穴貫通頭部督脈，平衡陰陽。風池、率谷、頭臨泣加強足少陽、足太陽和陽維脈之聯(lián)系，協(xié)助暢通督脈，發(fā)揮督脈對陽經(jīng)統(tǒng)領之用，疏通局部氣血經(jīng)絡。督脈“入屬于腦”（出自《難經(jīng)·二十八難》）、“上貫心”（出自《素問·骨空論篇》），故調督可及病位。中老年頑固性失眠的治療頗具挑戰(zhàn)，而該組方直中核心，力使患者恢復“陰平陽秘”狀態(tài)。

針刺聯(lián)合艾司唑侖在改善焦慮狀態(tài)上相較于對照組體現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢。失眠所伴隨的焦慮乃情志病變，“腦主神明”，故病位在腦；又因“五臟主五志”，以心、膽為主的臟腑功能失調也是主因。秦氏“頭八針”擅長治療情志疾病，因其核心辨證思想為“主取督脈，以治雜病”。督脈與腦密切相關，督脈之氣流注、充養(yǎng)髓海，腦作為元神之海才能發(fā)揮正常功用。百會和印堂作為督脈的重要穴位，可調動督脈經(jīng)氣，聯(lián)絡心、腎，安神定志，健腦通竅，鎮(zhèn)靜安神。秦氏“頭八針”也強調疏調膽經(jīng)，膽為中正之官，主決斷，焦慮猶疑則膽氣郁結，加之膽經(jīng)循行經(jīng)過腦部，主治可及腦部疾病。刺激膽經(jīng)在頭部之頭臨泣、率谷和風池，針及病所，可通達少陽經(jīng)經(jīng)氣，安定神志，調暢情志。從解剖結構來看，百會深層是大腦中央后回的感覺中樞，印堂、頭臨泣、率谷則分布在額葉和顳葉的投射區(qū)。額葉負責情感等高級心理功能，顳葉則負責認知功能，與精神思維密切相關，針刺以上穴位可調控中樞神經(jīng)、調節(jié)情志[26]。臨床對焦慮發(fā)病機制的研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)遞質中去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）水平的下降對焦慮的發(fā)生和發(fā)展有顯著作用[27-28]。因此推測針刺通過調節(jié)NE和5-HT調整晝夜節(jié)律的同時也控制了焦慮癥狀。加之秦氏“頭八針”的治療使患者睡眠得到改善，身心舒暢，故焦慮癥狀緩解；針刺改善焦慮，又助晝夜節(jié)律的恢復，從而避免了失眠與焦慮彼此加劇的惡性循環(huán)。

本研究結果顯示，治療組相對于對照組能更好延長總睡眠及深睡眠時長，改善睡眠質量，緩解日間疲勞及腦力疲勞（P＜0.05）。艾司唑侖片是傳統(tǒng)苯二氮艸卓類藥物，用于抗失眠、抗焦慮等，其常見不良反應有口干、嗜睡、乏力等；該藥物具有一定依賴性，長期應用后停藥可能發(fā)生撤藥癥狀[29]。本研究結果提示，聯(lián)合秦氏“頭八針”治療有助于長期使用艾司唑侖的頑固性失眠患者在安全的情況下逐漸減少藥物依賴。

本研究因時間等條件限制，尚存在不足：缺少更長治療周期的針刺干預，未隨訪觀察患者遠期療效，未能設計多中心、大樣本的臨床研究。今后的研究將改進不足之處，以提高循證醫(yī)學研究證據(jù)的質量。