何海填，羅錦斌，曾燦，曹石金，汪洋，王可兵

（深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518067）

在臨床上，經(jīng)?？梢杂龅捷斈蚬芙Y(jié)石合并全身感染的病例，特別是一些老年人、肥胖婦女、免疫力低下和糖尿病患者，如果處理不及時(shí)或不正確，將會(huì)導(dǎo)致尿膿毒血癥、感染性休克及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。目前，輸尿管結(jié)石合并感染也是臨床上的治療難點(diǎn)，對(duì)于感染控制后行碎石治療的時(shí)機(jī)，以及碎石治療的標(biāo)準(zhǔn)，仍存在很大爭(zhēng)議。為提高輸尿管結(jié)石合并感染的治療效果，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本，本院2020年7月－2021年12月采用旁置5 F輸尿管導(dǎo)管負(fù)壓吸引輔助6/7.5 F 輸尿管鏡碎石術(shù)，治療輸尿管結(jié)石合并感染，并取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年7 月－2021 年12 月本院67 例采用旁置5 F輸尿管導(dǎo)管負(fù)壓吸引輔助6/7.5 F輸尿管鏡碎石術(shù)，治療輸尿管結(jié)石合并感染的患者的臨床資料。其中，男10例，女57例；年齡43～73歲，平均（54.3±8.2）歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石38 例，右側(cè)29 例；結(jié)石長(zhǎng)徑0.9～2.3 cm，平均（1.4±0.5）cm；結(jié)石橫徑0.5～1.1 cm，平均（0.8±0.3）cm；結(jié)石CT 值848.0～1 019.0 Hu，平均（912.0±179.0）Hu；病程2～37 個(gè)月，平均（4.9±1.1）個(gè)月；合并糖尿病44例。所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、泌尿系彩超和全腹CT 檢查，明確診斷為輸尿管結(jié)石合并感染。所有患者術(shù)前均有發(fā)熱，術(shù)前尿常規(guī)均可見(jiàn)白細(xì)胞，術(shù)前血常規(guī)白細(xì)胞8.5×109/L～26.9×109/L，平均（17.4±4.2）×109/L；術(shù)前全腹CT提示：腎周有滲出43例，腎周滲出合并輸尿管周?chē)鷿B出10 例。術(shù)后結(jié)石成分分析：一水草酸鈣結(jié)石27 例，磷酸銨鎂結(jié)石13 例，混合性結(jié)石27例。

1.2 器械設(shè)備

鈥激光（生產(chǎn)廠家：上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司，纖核：200 μm），輸尿管硬鏡（生產(chǎn)廠家：狼牌，規(guī)格：6/7.5 F），超滑導(dǎo)絲（鎳鈦導(dǎo)絲），輸液器針頭（規(guī)格：7號(hào)），頭端剪去1.0 cm的5 F輸尿管導(dǎo)管，普通負(fù)壓吸引器。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后立即留中段尿，行尿培養(yǎng)，留中段尿標(biāo)本后當(dāng)天，立即予以頭孢曲松或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈注射抗感染治療。根據(jù)病情，入院后給予急診留置輸尿管支架管49 例，經(jīng)皮腎穿刺造瘺7例，未行經(jīng)皮腎穿刺造瘺和留置輸尿管支架管11例，術(shù)后均繼續(xù)行靜脈抗生素抗感染治療。待尿培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，選用敏感抗生素繼續(xù)行抗感染治療。所有患者均在體溫正常后3 d，行5 F輸尿管導(dǎo)管負(fù)壓吸引輔助6/7.5 F輸尿管鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療。

1.3.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前30 min給予靜脈滴注敏感抗生素，行喉罩全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。患者取截石位，經(jīng)尿道置入6/7.5 F 輸尿管鏡至結(jié)石下方，留置鎳鈦導(dǎo)絲越過(guò)結(jié)石上方，退鏡后，再重新進(jìn)鏡至結(jié)石下方，在直視下順鎳鈦導(dǎo)絲置入剪去頭端1.0 cm的5 F輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管越過(guò)結(jié)石上方5.0 cm。帶有持續(xù)負(fù)壓吸引的7號(hào)輸液器針頭，連接在輸尿管導(dǎo)管末端，保證連接緊密且不漏氣，壓力10 kPa。碎石前，先負(fù)壓吸引約1 min，使結(jié)石上方的輸尿管及腎盂內(nèi)壓力降低，再根據(jù)結(jié)石CT 值，將鈥激光能量設(shè)置為1.0～2.0 J，頻率10～20 Hz。手術(shù)過(guò)程中，持續(xù)經(jīng)5 F輸尿管導(dǎo)管行負(fù)壓吸引，如見(jiàn)到輸尿管膿液或尿液混濁，不需要終止手術(shù)。術(shù)中根據(jù)結(jié)石硬度，將結(jié)石擊碎成粉末狀或碎塊狀，碎塊長(zhǎng)徑約2 至3 mm，術(shù)中盡量減少灌注水量，取盡結(jié)石，以盡早結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理 常規(guī)留置輸尿管支架。術(shù)后2～5 d拔除尿管，術(shù)后2～4周拔除輸尿管支架。

2 結(jié)果

67例患者中，4例輸尿管上段結(jié)石者，部分結(jié)石上移至腎盂，其余均順利完成手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱6例。其中，低熱（＜38.5℃）4 例，高熱（38.9℃和39.4℃）2 例，給予敏感抗生素積極抗感染和抗休克等對(duì)癥治療后，6例患者病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)感染性休克，術(shù)后感染率為9.0%。67 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，術(shù)后2～4周拔除輸尿管支架，拔管后第2天復(fù)查腎、輸尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder position，KUB）。其中，11 例術(shù)后KUB 提示有大于4 mm結(jié)石殘留，清石率為83.6%。

3 討論

3.1 輸尿管結(jié)石合并感染的臨床治療現(xiàn)狀

輸尿管結(jié)石合并感染，是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，如果處理不及時(shí)或不正確，可能導(dǎo)致尿膿毒血癥和感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。目前，國(guó)內(nèi)外治療輸尿管結(jié)石合并感染的方案均為：在有效抗感染的基礎(chǔ)上，盡早行經(jīng)皮腎穿刺造瘺或經(jīng)尿道留置輸尿管支架，以解除尿路梗阻，引流感染性液體，降低腎盂及輸尿管內(nèi)壓力。但對(duì)于解除梗阻后，處理結(jié)石的時(shí)機(jī)，并沒(méi)有統(tǒng)一的方案[2-3]。

3.2 治療輸尿管結(jié)石合并感染時(shí)機(jī)的選擇

目前，臨床上的主流做法均為：在積極抗感染的同時(shí)，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺或留置輸尿管支架解決梗阻，通暢引流腎積水，降低腎盂內(nèi)壓力，以有效控制感染[4-5]。但是，在結(jié)石梗阻完全解除之前，由于造瘺管及輸尿管支架為異物，容易使得細(xì)菌附著于其表面，同時(shí)，結(jié)石內(nèi)部有大量的細(xì)菌，使得靜脈抗生素治療效果不佳。因此，應(yīng)盡早擊碎并取盡結(jié)石，完全解除梗阻，盡早拔除造瘺管或輸尿管支架，以達(dá)到較好的治療效果。

3.3 5 F 輸尿管導(dǎo)管負(fù)壓吸引輔助6/7.5 F 輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并感染的意義

3.3.1 治療效果 在本研究中，筆者先積極行抗感染治療，留置造瘺管或輸尿管支架，待患者體溫正常后3 d，再行5 F輸尿管導(dǎo)管負(fù)壓吸引輔助6/7.5 F輸尿管鏡碎石術(shù)治療。筆者認(rèn)為，這個(gè)階段腎盂及輸尿管內(nèi)炎癥已經(jīng)得到了一定的控制，腎盂內(nèi)壓力已降低，具備碎石條件。在碎石過(guò)程中，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管末端持續(xù)的負(fù)壓吸引，術(shù)中可以維持腎盂內(nèi)低壓，同時(shí)，在視野清晰的情況下，術(shù)中盡量減少灌注水量。在碎石過(guò)程中，5 F 輸尿管導(dǎo)管在輸尿管腔內(nèi)可以壓住結(jié)石，限制結(jié)石移位，降低結(jié)石上移的風(fēng)險(xiǎn)[6]。雖然5 F輸尿管導(dǎo)管有多個(gè)側(cè)孔，但是，術(shù)中仍會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的現(xiàn)象，術(shù)中應(yīng)定時(shí)觀察導(dǎo)管有無(wú)堵塞，遇到有堵塞的情況，應(yīng)及時(shí)在尾部逆行沖洗，絕大多數(shù)情況下，可以疏通堵塞的導(dǎo)管。

3.3.2 優(yōu)勢(shì) 在手術(shù)操作過(guò)程中，如果術(shù)前留置造瘺管，術(shù)中可以打開(kāi)造瘺管，進(jìn)一步降低腎盂內(nèi)壓力；如果術(shù)前留置輸尿管支架，通過(guò)輸尿管支架的擴(kuò)張作用擴(kuò)張輸尿管，有更好的“回水”效果；與8/9.8 F輸尿管鏡比較，6/7.5 F輸尿管鏡鏡體直徑較小，術(shù)中灌注液體量小，灌注液回流至膀胱，降低腎盂內(nèi)壓力[7]。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，6/7.5 F 輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石，碎石成功率及安全性，較8/9.8 F 輸尿管鏡高。

3.4 輸尿管結(jié)石合并感染的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)

在臨床上，輸尿管結(jié)石引起的嚴(yán)重感染，大部分發(fā)生在老年、肥胖女性和糖尿病患者中，此類(lèi)患者術(shù)前和術(shù)后較易發(fā)生尿膿毒血癥和感染性休克[9-10]。范永保等[11]的臨床研究數(shù)據(jù)表明，女性患者、合并糖尿病、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是術(shù)后容易出現(xiàn)尿膿毒血癥和感染性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李明川等[12]的研究數(shù)據(jù)也提示，術(shù)前合并糖尿病、冠心病、結(jié)石負(fù)荷大、梗阻時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)前感染癥狀明顯的患者，術(shù)后更易發(fā)生重癥感染。本研究中，女患者57例，術(shù)前合并糖尿病44例，與文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道相似。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的6例病例均為女性，且合并糖尿病，平時(shí)未規(guī)則服藥，血糖控制不佳。其中，2例術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，給予敏感抗生素（亞胺培南西司他丁鈉）抗感染治療后，病情逐漸平穩(wěn)，未出現(xiàn)感染性休克。對(duì)于女性合并糖尿病，且血糖控制不佳者，更需要小心謹(jǐn)慎，術(shù)前抗感染時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)，避免在體溫正常后3 d 即行輸尿管鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療。臨床上遇到上述患者，一定要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在強(qiáng)有力的抗感染治療下，待感染控制后，再行手術(shù)治療。

3.5 術(shù)后輸尿管雙J管留置時(shí)間的選擇

隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深，以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床上關(guān)于術(shù)后輸尿管雙J管留置時(shí)間，也出現(xiàn)了一些爭(zhēng)議。張勇輝等[13]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輸尿管結(jié)石合并感染的患者，留置輸尿管雙J管5～7 d，與留置輸尿管雙J管8 d 及以上時(shí)間比較，結(jié)石排出率、術(shù)后腎積水、尿路狹窄和并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異。詹相誠(chéng)等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管硬鏡碎石術(shù)后留置輸尿管支架管時(shí)間越長(zhǎng)，尿源性感染發(fā)生率越高。施云峰等[15]認(rèn)為，輸尿管雙J管留置時(shí)間長(zhǎng)，容易引起泌尿道感染，最主要的原因?yàn)椋狠斈蚬茈pJ管可導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)機(jī)制破壞和尿液反流。王二朋等[16]應(yīng)用Logistic 多元回歸模型，分析輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后發(fā)生尿路感染的危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明：輸尿管雙J 管留置時(shí)間、術(shù)后結(jié)石殘留和預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，與術(shù)后發(fā)生尿路感染有關(guān)。因此，在本研究中，選擇在體溫正常3 d 后盡早行碎石治療，同時(shí)，術(shù)中盡量取干凈結(jié)石，提高清石率，減少術(shù)后感染的發(fā)生；術(shù)后2～4周拔除輸尿管支架，不需要延長(zhǎng)輸尿管支架留置時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用5 F 輸尿管導(dǎo)管負(fù)壓吸引輔助6/7.5 F輸尿管鏡碎石術(shù)，可以有效、安全地治療輸尿管結(jié)石合并感染，并且不增加患者的手術(shù)費(fèi)用，具有一定的實(shí)際操作和臨床意義。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，存在一定的局限性，今后仍需更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。