王 蕾,陳友國,周 洋

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院,蘇州 215006)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種特殊異位妊娠,據(jù)近期臨床指南明確為一種限時定義,即≤12孕周的妊娠早期[1]。目前,CSP發(fā)生率已達妊娠的1/2216以上,占異位妊娠的6.1%[2-3]。隨著剖宮產(chǎn)率顯著提高、國內(nèi)二/三胎政策全面實施,CSP發(fā)生率呈逐年增加態(tài)勢。不同于常規(guī)終止妊娠,CSP清宮術(shù)存在異常大出血、子宮破裂及胚物殘留等風(fēng)險,甚至需子宮切除、危及孕婦生命,已受到國內(nèi)外臨床高度關(guān)注[4]?，F(xiàn)行臨床指南和國內(nèi)外期刊報道,針對Ⅱ型及Ⅲ型CSP,建議行預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),或行妊娠物清除術(shù)(經(jīng)腹、宮腹腔鏡、陰道)及瘢痕修補術(shù)[5]。但是妊娠物清除術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血較多,術(shù)后恢復(fù)時間較長,而子宮動脈栓塞術(shù)存在子宮和卵巢血液供應(yīng)不足的影響,因此CSP的臨床治療應(yīng)適當(dāng)由預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)向術(shù)中臨時子宮動脈阻斷治療的模式上轉(zhuǎn)換[6]。鑒于CSP手術(shù)治療的廣泛開展,相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥逐漸受到重視,同時手術(shù)治療后再次妊娠情況尚未明確[7]。本文隨訪分別行預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和腹腔鏡下臨時動脈阻斷術(shù)+腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)的CSP患者治療后近遠期臨床效果、并記錄再次妊娠情況,給予系統(tǒng)分析,以便為臨床治療方法的選擇提供數(shù)據(jù)支撐和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年1月至2021年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的有完整資料的88例Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者的臨床資料。分型標準參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》[1],術(shù)前與患者溝通手術(shù)方式,根據(jù)病情,結(jié)合患者意愿及治療需要分為腹腔鏡組及對照組。對照組(40例)行預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),腹腔鏡組(48例)患者行腹腔鏡下臨時動脈阻斷術(shù)+腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù),有生育要求者行瘢痕修補術(shù)。排除血流動力學(xué)不穩(wěn)定者及合并行卵巢囊腫或子宮肌瘤手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 局麻后經(jīng)右側(cè)股動脈入路穿刺引入動脈導(dǎo)管鞘,超選至雙側(cè)子宮動脈,造影證實導(dǎo)管位于子宮動脈內(nèi),栓塞適量明膠海綿顆粒至子宮動脈呈殘干樣改變,再次造影證實子宮動脈閉塞,穿刺點加壓包扎。于栓塞后24～48h內(nèi)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.2.2 腹腔鏡組 麻醉誘導(dǎo)成功后,取膀胱截石位,TROCAR穿刺,從子宮圓韌帶下方打開闊韌帶后葉,區(qū)分輸尿管,暴露子宮動脈,分離膀胱與子宮下段粘連,下推膀胱,動脈阻斷夾鉗夾雙側(cè)子宮動脈至超聲引導(dǎo)下清宮結(jié)束,超聲顯示無明顯殘留。松開動脈阻斷夾,超聲下未見瘢痕處活動性出血,如出血增多,必要時采用垂體后葉素6u稀釋后注射止血,或采用宮腔水囊壓迫。有生育要求者行折疊加固縫合原剖宮產(chǎn)瘢痕處,見圖1。

圖1 術(shù)中圖片

1.3 治療效果觀察指標 比較兩組患者圍手術(shù)期指標包括術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白(Hb)差值,術(shù)中宮腔水囊使用率,住院時間、住院費用,術(shù)后補充藥物治療率,術(shù)后有無發(fā)熱、腹痛、胃腸道反應(yīng)、尿潴留及下肢麻木。建議腹腔鏡組術(shù)后避孕1年,對照組患者術(shù)后避孕6個月。術(shù)后隨訪18個月,觀察患者遠期指標,包括有無腹痛(因盆腔炎性疾病或?qū)m腔粘連導(dǎo)致的腹痛),月經(jīng)減少,第2～5d性激素檢查結(jié)果,同時隨訪記錄再次妊娠情況。自然妊娠率=自然妊娠人數(shù)/未避孕人數(shù),再次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠率(RCSP率=發(fā)生RCSP次數(shù)/再妊娠次數(shù)),異常妊娠率=(自然流產(chǎn)次數(shù)+發(fā)生RCSP次數(shù)+其他異位妊娠次數(shù))/再妊娠次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 對照組和腹腔鏡組CSP患者的年齡、既往人工流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時間、停經(jīng)時間、妊娠囊平均直徑、妊娠囊距漿膜層厚度、有無胎心、術(shù)前血清β-HCG水平等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 基線資料在不同手術(shù)方式CSP患者中的比較

2.2 圍手術(shù)期指標比較 腹腔鏡組的術(shù)前與術(shù)后Hb差值、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、腹痛發(fā)生率均少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥人次數(shù)為7例,對照組術(shù)后有16例出現(xiàn)并發(fā)癥,見表2。

表2 不同手術(shù)方式CSP患者圍手術(shù)期

2.3 遠期指標比較 腹腔鏡組術(shù)后月經(jīng)減少發(fā)生率低于照組,其中對照組1例出現(xiàn)卵巢早衰,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪過程中,兩組患者均有因月經(jīng)量少在第2～5d行性激素檢查,統(tǒng)計術(shù)后6個月以上患者性激素檢查結(jié)果,腹腔鏡組有12例,對照組有15例,腹腔鏡組的FSH低于對照組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

表3 不同手術(shù)方式CSP患者遠期指標比較

2.4 再次妊娠情況比較 腹腔鏡組中13例有再生育要求,其中10例共發(fā)生10次自然妊娠,自然妊娠率為76.9%。對照組中16例有再生育要求,其中12例共發(fā)生14次自然妊娠,自然妊娠率為75%。兩組的自然妊娠率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組的RCSP發(fā)生率(0)小于對照組(35.7%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組的異常妊娠率(10.0%)小于對照組(57.1%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)。妊娠晚期分娩患者均為自然受孕,足月分娩,未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,見表4。

3 討 論

根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會指南中的治療方案,針對I型CSP患者,采用超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),易操作,并發(fā)癥少,安全性高[1,8-9]。而針對Ⅱ型及Ⅲ型CSP患者,清宮術(shù)前行術(shù)前預(yù)處理,如子宮動脈栓塞術(shù)、腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷術(shù)等,可有效減少術(shù)中出血。但是,子宮動脈栓塞術(shù)后近期并發(fā)癥較多,如栓塞綜合征、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛、下肢麻木等,且子宮動脈栓塞術(shù)對遠期月經(jīng)及卵巢功能、再次妊娠影響的相關(guān)研究較少[10]。

隨著腹腔鏡手術(shù)的開展,腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷+清宮術(shù)逐步應(yīng)用于瘢痕處妊娠的治療。Zhao等[4]研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷輔助清宮術(shù)治療Ⅱ型及Ⅲ型CSP,相較于子宮動脈栓塞術(shù)更安全有效,且住院費用低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、卵巢功能損害減少等,但是針對術(shù)后遠期指標尤其是再次妊娠情況缺少長周期跟蹤隨訪和研究。本文主要通過回顧分析預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)和腹腔鏡下臨時動脈阻斷術(shù)+腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)的近遠期臨床效果,長期隨訪術(shù)后并發(fā)癥情況,尤其是再次妊娠影響。

3.1 圍手術(shù)期指標分析 歐陽振波等[11]經(jīng)血管造影研究發(fā)現(xiàn),CSP患者供血主要來自于雙側(cè)子宮動脈,占比可達97%以上,術(shù)中大出血將嚴重威脅手術(shù)安全和患者健康。預(yù)防大出血的常用方法有子宮動脈栓塞術(shù)、子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎等[12]。子宮動脈栓塞術(shù)能在一定程度上保留生育功能的同時,降低子宮血流量,從而使CSP清宮術(shù)的大出血率由28%降到4%[7,13]。宋永紅等[14]發(fā)現(xiàn),針對≥8孕周、妊娠包塊≥6cm的患者進行子宮動脈栓塞術(shù)后清宮時仍存在大出血的危險。因此腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷不僅可減少瘢痕妊娠處血流,同時術(shù)中可進行瘢痕處妊娠物清除及修補,減少大出血風(fēng)險,術(shù)后仍可有效恢復(fù)子宮血供[13]。本研究與上述結(jié)論一致,腹腔鏡下臨時動脈阻斷術(shù)+腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)的術(shù)前與術(shù)后Hb差值較低(9.8±6.7 vs 13.7±6.9),術(shù)中出血情況得到有效控制。

發(fā)熱和腹痛是栓塞術(shù)后一種較常見的綜合征表現(xiàn),同時可能伴有惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)[15]。其中,行預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)的CSP患者腹痛比例與疼痛程度明顯較高,主要與其栓塞顆粒有關(guān),栓塞顆粒直徑越小、末梢血管越易被堵塞,進而疼痛幾率較高、程度較重[16]。本研究中,多例預(yù)防性子宮動脈栓塞術(shù)的CSP患者出現(xiàn)尿潴留、下肢麻木等并發(fā)癥,而行腹腔鏡下臨時動脈阻斷術(shù)的CSP患者均未出現(xiàn)。尿潴留主要原因為子宮動脈栓塞術(shù)后腹痛引發(fā)的逼尿肌麻痹、長期臥床制動排尿不習(xí)慣,而下肢麻木一般為過度栓塞、異位栓塞所引發(fā)的閉孔動脈血管閉塞、坐骨神經(jīng)血管缺血等進而出現(xiàn)的不適癥狀[17]。子宮動脈栓塞術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥較多,需進一步藥物治療,故住院時間稍高于行腹腔鏡下臨時動脈阻斷術(shù)的CSP患者。

3.2 遠期指標及再次妊娠情況分析 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠清宮術(shù)后遠期并發(fā)癥與女性生育功能息息相關(guān)。子宮動脈栓塞術(shù)對子宮和卵巢血供存在一定影響,進而會導(dǎo)致盆腔感染、月經(jīng)量減少、卵巢早衰等并發(fā)癥[18-19]。本研究中行子宮動脈栓塞術(shù)的CSP患者主訴月經(jīng)減少較多,1例出現(xiàn)卵巢早衰。卵巢早衰甚至閉經(jīng)主要與栓塞劑有關(guān),栓塞劑進入子宮動脈卵巢支、部分與卵巢動脈互通的分支血管,進而導(dǎo)致阻塞,甚至存在閉塞卵巢毛細血管床的可能性[20]。臨床中,通常采用黃體生成素(LH)、卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)反映卵巢功能。郭文波等[21]研究發(fā)現(xiàn),子宮動脈栓塞術(shù)對CSP患者的黃體生成素(LH)、卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)并無顯著影響,但存在2例卵巢閉經(jīng)。本研究中存在類似情況,針對術(shù)后6個月以上患者性激素檢查,行腹腔鏡下臨時動脈阻斷術(shù)的CSP患者性激素水平稍低于行子宮動脈栓塞術(shù)的CSP患者,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,子宮栓塞術(shù)對卵巢功能的影響較小,可能影響子宮內(nèi)膜血供,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的受損,進而影響患者月經(jīng)量,但仍需進一步研究。

術(shù)后月經(jīng)減少可能影響再次妊娠,劉瑞青等[7]發(fā)現(xiàn)16例術(shù)后經(jīng)量減少CSP患者再次妊娠比例(50.0%,8/16)顯著低于經(jīng)量正常患者(88.9%,8/9)。本研究中行子宮動脈栓塞術(shù)的CSP患者再次自然妊娠率稍低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。子宮動脈栓塞術(shù)是否影響患者再次自然妊娠仍需大樣本及長期臨床研究。子宮動脈栓塞術(shù)后會在一定程度上導(dǎo)致內(nèi)膜血供減少、子宮內(nèi)膜萎縮,進而影響胚胎附著和胎盤形成,而腹腔鏡下臨時動脈阻斷術(shù)對術(shù)后血供影響較小。本研究中行腹腔鏡下臨時動脈阻斷術(shù)的CSP患者的異常妊娠率明顯低于行子宮動脈栓塞術(shù)的CSP患者,同時瘢痕處修補術(shù)也影響異常妊娠發(fā)生。因此,異常妊娠率較低主要取決于臨時動脈阻斷術(shù)還是瘢痕處修補術(shù)有待進一步研究。本研究尚存一定的局限性,僅記錄了有再次妊娠計劃的CSP患者,樣本量較少,在資料選擇及隨訪方面均存在一定偏倚性,有待進一步大樣本量、更長周期隨訪并發(fā)癥和再次妊娠情況。

綜上所述,腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷輔助治療Ⅱ型及Ⅲ型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠相較于子宮動脈栓塞術(shù)更為安全可靠,術(shù)中出血量較少,術(shù)后腹痛、月經(jīng)減少等并發(fā)癥較少,同時再次妊娠情況相對較好、異常妊娠率較低。