沈麗青,吳川鋒,沈雪清

(余姚市人民醫(yī)院 1.超聲科;2.腫瘤內(nèi)科,浙江 余姚 315400)

肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤,死亡率居各類(lèi)腫瘤死亡率之首,近年來(lái)肺癌發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌常見(jiàn)的淋巴轉(zhuǎn)移之一,判斷肺癌患者鎖骨上淋巴結(jié)的良惡性質(zhì)對(duì)病情評(píng)估、治療方法的選擇具有重要的意義。肺癌鎖骨上淋巴結(jié)定性診斷方法有CT、PET-CT、超聲(ultrasonic,US)等影像學(xué)檢查以及病理活檢。CT檢查敏感度和特異性不佳[2];PET-CT敏感度高,但費(fèi)用貴、可及性差、有輻射;US具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可及性好、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì),但肺癌患者新發(fā)淋巴結(jié)US下改變?nèi)狈μ禺愋?。近年?lái),超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)成為US診斷的重要補(bǔ)充。本研究采用US及CEUS對(duì)肺癌患者新發(fā)鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行檢查,分析其影像特點(diǎn)及其診斷價(jià)值,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年12月—2020年12月在余姚市人民醫(yī)院行鎖骨上淋巴結(jié)病理穿刺的肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理確診為肺癌,并已接受根治術(shù)、放化療、靶向治療等治療;②治療前患者行影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大;③治療中或治療后新發(fā)鎖骨上淋巴結(jié)腫大;④無(wú)造影劑過(guò)敏;⑤超聲檢查后1周內(nèi)經(jīng)病理活檢確定淋巴結(jié)定性診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料、超聲及病理檢查結(jié)果不全者;②多發(fā)淋巴結(jié)腫大者;③鎖骨周?chē)植科つw存在破潰者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。共納入68例患者進(jìn)行US和CEUS檢查,其中男36例,女32例,年齡41～86歲,平均(51.25±10.77)歲。所有患者均于US及CEUS檢查后1周內(nèi)行病理活檢明確淋巴結(jié)病理診斷。

1.2 US檢查 患者取仰臥位,充分暴露鎖骨區(qū),采用彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞resona7s)9 MHz探頭進(jìn)行US檢查,確定淋巴結(jié)位置,觀(guān)察并記錄淋巴結(jié)大小、形態(tài)、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰度,在最大截面測(cè)量淋巴結(jié)縱徑及橫徑線(xiàn),計(jì)算淋巴結(jié)縱橫比;應(yīng)用彩色多普勒血流成像(CDFI)觀(guān)察淋巴結(jié)內(nèi)血流情況,并體表定位標(biāo)記需行CEUS檢查的淋巴結(jié)。參照標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CDFI對(duì)血流信號(hào)進(jìn)行分類(lèi):①中央型,血流信號(hào)在淋巴結(jié)門(mén)部;②周?chē)?血流信號(hào)在淋巴結(jié)周邊部位;③混合型,血流信號(hào)在淋巴結(jié)中央及周邊部位均可見(jiàn);④無(wú)血流信號(hào)型,淋巴結(jié)內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)。US陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]。

1.3 CEUS檢查 CEUS前進(jìn)行醫(yī)患溝通并簽署知情同意書(shū),檢查中患者取仰臥位,充分暴露鎖骨區(qū),在超聲造影劑SonoVue(意大利Bracco公司)內(nèi)加入5 mL生理鹽水震蕩形成六氟化硫微泡混懸液備用,經(jīng)肘靜脈注入5 mL生理鹽水后快速團(tuán)注2.4 mL微泡混懸液,隨后注入5 mL生理鹽水沖管,觀(guān)察并采集圖像3 min,確保完整觀(guān)察淋巴結(jié)注入造影劑全過(guò)程。回放CEUS圖像,對(duì)ROI區(qū)域采用時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)(time-intensity curve,TIC)軟件進(jìn)行圖像分析,收集注射造影劑后感興趣區(qū)的造影劑出現(xiàn)的第一幀時(shí)間(始增時(shí)間,Atm)、從開(kāi)始到結(jié)束到達(dá)最大的峰值強(qiáng)度所用的時(shí)間(達(dá)峰時(shí)間,TtoPK)、第一幀有效峰到最大有效峰之間的梯度(Grad)、峰值強(qiáng)度(peak intensity,PI)、峰值濃度減半時(shí)間(time of peak halve,TPH)等參數(shù),并按照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)強(qiáng)化模式進(jìn)行分型:①周?chē)?造影劑由周邊向中心填充;②中央型,超聲造影劑由中心向周邊填充;③混合型,強(qiáng)化方式同時(shí)存在周?chē)图爸醒胄蛢煞N。CEUS陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線(xiàn)分析診斷效能,采用Z檢驗(yàn)對(duì)不同診斷方法曲線(xiàn)下面積(area under curve,AUC)進(jìn)行分析比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)超聲表現(xiàn) 病理診斷結(jié)果顯示,淋巴結(jié)惡性28例、良性40例,2組髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清晰的比例、CDFI血流類(lèi)型、CEUS強(qiáng)化模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);其余參數(shù)組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。惡性及良性淋巴結(jié)在CEUS及US下的典型表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

表1 惡性組與良性組淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)Table 1 Ultrasonic manifestations of malignant and benign lymph nodes

圖1 肺癌患者新發(fā)不同性質(zhì)淋巴結(jié)在US及CEUS下的影像表現(xiàn)Figure 1 Imaging findings of new lymph nodes with different natures in lung cancer patients under US and CEUS

2.2 US及CEUS對(duì)淋巴結(jié)定性診斷的價(jià)值 US及CEUS對(duì)淋巴結(jié)定性診斷的ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.68(0.54～0.81)、0.75(0.63～0.88),見(jiàn)圖2。

圖2 US及CEUS對(duì)淋巴結(jié)定性診斷價(jià)值的ROC曲線(xiàn)Figure 2 ROC curve of US and CEUS in the qualitative diagnosis of lymph nodes

3 討論

鎖骨上淋巴結(jié)是頸外側(cè)深淋巴結(jié)下群的組成部分,是肺癌常見(jiàn)的淋巴轉(zhuǎn)移路徑之一[4]。明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是決定肺癌患者分期、選擇治療方法和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。傳統(tǒng)US在淋巴結(jié)定性診斷中敏感度及特異性不足。CEUS能夠更客觀(guān)地評(píng)價(jià)血流分布情況,已在乳腺癌腋窩下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、乳頭狀甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等定性診斷中得到應(yīng)用。既往研究[5]表明,US檢查CDFI非中央型血流信號(hào)為惡性淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn),其診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致率為76%;以均勻增強(qiáng)為良性標(biāo)準(zhǔn),CEUS檢查乳腺癌前哨淋巴結(jié)(SLN)結(jié)果與病理診斷的一致性為65%[6]。

本研究中,良惡性鎖骨上淋巴結(jié)CEUS結(jié)果參數(shù)TtoPK、Atm、Grad、PI及TPH無(wú)顯著差異。既往研究[7]表明,CEUS檢測(cè)參數(shù)在不同性質(zhì)淋巴結(jié)中無(wú)顯著差異,與本研究結(jié)果一致[8],但惡性淋巴結(jié)CEUS參數(shù)改變尚無(wú)一致趨勢(shì),另有部分研究顯示不同性質(zhì)淋巴結(jié)中TtoPK顯著高于良性淋巴結(jié)[9]。分析其原因,可能與樣本量不足導(dǎo)致較大統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚有關(guān),擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究以明確不同淋巴結(jié)間CEUS參數(shù)差異。本研究中,惡性組髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清晰比例高于良性組,CDFI血流類(lèi)型中中央型比例顯著降低,惡性組US示中央型血流占39.29%,CEUS示中央型強(qiáng)化比例占28.57%,顯著低于良性組(分別為70.00%、82.50%),分析其原因,正常淋巴結(jié)US下表現(xiàn)為類(lèi)圓形、扁長(zhǎng)形,皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰,血供有門(mén)部中央?yún)^(qū)進(jìn)入并逐級(jí)分支向髓質(zhì)匯合,供血模式簡(jiǎn)單,CDFI血流信號(hào)多以中央型或無(wú)血流[10]。惡性淋巴結(jié)表現(xiàn)為體積增大、皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、中央性血流信號(hào)消失的特點(diǎn)[11]。經(jīng)過(guò)放化療、靶向藥等治療,淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤組織發(fā)生不同程度的改變,超聲改變不典型,腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、侵襲造成不同程度的結(jié)構(gòu)改變,對(duì)淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化類(lèi)型及血流信號(hào)具有重要影響[12],定性診斷難度增加。

本研究進(jìn)一步將US及CEUS結(jié)果為依據(jù),繪制診斷價(jià)值ROC曲線(xiàn),結(jié)果表明,CEUS診斷ROC曲線(xiàn)AUC為0.75,敏感度為71.43%,特異性為82.50%,高于US,提示CEUS有助于判斷鎖骨上淋巴結(jié)的性質(zhì),具有一定價(jià)值。分析其原因,可能為CEUS微泡造影劑通過(guò)散聲可分辨微小血管并使之顯影,提高了對(duì)微小血管的敏感性。既往研究表明,CEUS對(duì)頸部淋巴結(jié)疾病的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到93%[13]。

綜上所述,肺癌患者新發(fā)良性與惡性鎖骨上淋巴結(jié)的間髓質(zhì)結(jié)構(gòu)、CDFI血流類(lèi)型及CEUS增強(qiáng)模式存在差異。US及CEUS特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān),兩者對(duì)肺癌患者新發(fā)鎖骨上淋巴結(jié)的定性診斷具有一定的價(jià)值。